【摘要】目的 探究心肌梗死伴心源性休克患者采用左西孟旦與主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合治療的臨床效果。方法 回顧性選取2020年9月至2023年9月莒縣人民醫(yī)院收治的82例急性心肌梗死伴心源性休克患者的臨床資料，進(jìn)行分析。按照治療方案不同分為左西孟旦組和主動脈反搏組，各41例。左西孟旦組患者采用主動脈內(nèi)球囊反搏治療，主動脈反搏組患者采用左西孟旦聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療。比較兩組患者臨床療效、心功能指標(biāo)[左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、心臟指數(shù)（CI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）]、血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（MAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）]、心肌酶譜指標(biāo)[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTnT）]。結(jié)果 主動脈反搏組患者臨床療效優(yōu)于左西孟旦組（P<0.05）。兩組患者SV、CI、LVEF、MAP均升高，且主動脈反搏組均高于左西孟旦組；兩組患者LVEDD、LVESD均減小，且主動脈反搏組均小于左西孟旦組；兩組患者PCWP、CVP、HR、CK-MB水平、cTnT水平均降低，且主動脈反搏組均低于左西孟旦組（均P<0.05）。結(jié)論 心肌梗死伴心源性休克患者采用左西孟旦聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療的臨床效果較好，能夠有效減輕心肌細(xì)胞受損程度，改善血流動力學(xué)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 左西孟旦；主動脈內(nèi)球囊反搏；急性心肌梗死；心源性休克

【中圖分類號】 R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.16.0035.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.012

心源性休克是急性心肌梗死中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，以心臟收縮力大幅度下降、大面積心肌壞死等為主要表現(xiàn)，若患者得不到及時、有效的救治，易出現(xiàn)死亡情況[1-2]。急診介入可迅速實現(xiàn)有效的早期再灌注，有助于縮小梗死面積，降低患者死亡率[3]。其中，主動脈內(nèi)球囊反搏治療可通過將球囊導(dǎo)管置于降主動脈內(nèi)，外接控制裝置，增加心輸出量，減輕左心室的后負(fù)荷，改善心肌供養(yǎng)狀態(tài)[4]。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，給藥后能夠降低外周血管阻力，發(fā)揮擴(kuò)張血管、增強(qiáng)心臟收縮的作用[5]?；诖?，本研究探討心肌梗死伴心源性休克患者采用左西孟旦聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020年9月至2023年9月莒縣人民醫(yī)院收治的82例急性心肌梗死伴心源性休克患者的臨床資料，進(jìn)行分析。按照治療方案不同分為左西孟旦組和主動脈反搏組，各41例。左西孟旦組患者中男性26例，女性15例；年齡53～78歲，平均年齡（65.52±2.07）歲；梗死部位：下壁8例，側(cè)壁6例，前壁20例，后壁7例； BMI 18.4～28.6 kg/m²，平均BMI（23.14±1.55）kg/m²；合并癥：糖尿病14例，高血壓20例，無7例。主動脈反搏組患者中男性28例，女性13例；年齡55～80歲，平均年齡（65.59±2.01）歲；梗死部位：下壁9例，側(cè)壁6例，前壁19例，后壁7例； BMI 18.7～28.9 kg/m2，平均BMI（23.19±1.51）kg/m²；合并癥：糖尿病12例，高血壓23例，無6例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)莒縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合急性心肌梗死、心源性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，且經(jīng)臨床檢查確診；⑵臨床資料完整；⑶紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ或Ⅳ級[8]；⑷對本研究使用藥物耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并感染性疾病者；⑵因疼痛、過敏等因素造成的休克；⑶合并嚴(yán)重心律失常者；⑷合并嚴(yán)重肝、腎功能衰竭者；⑸合并血液、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑹合并嚴(yán)重瓣膜性心臟病者；⑺妊娠或哺乳期婦女；⑻合并心包疾病、其他系統(tǒng)梗阻性疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者均接受吸氧、雙聯(lián)抗血小板、補(bǔ)液等治療，并合理使用有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機(jī)。

左西孟旦組患者進(jìn)行主動脈內(nèi)球囊反搏治療：患者行局部麻醉，根據(jù)患者自身情況選擇合適的球囊反搏導(dǎo)管，經(jīng)股動脈將其放置于主動脈內(nèi)，后進(jìn)行延伸直至左鎖骨下動脈開口下方2～3 cm處（導(dǎo)管行進(jìn)路徑應(yīng)避開同側(cè)腎動脈）。體外連接動脈球囊反搏儀（Teleflex，型號：IAP），以縫線方式固定管道通路，將體表心電圖調(diào)至R波出發(fā)模式，進(jìn)行球囊反搏，球囊充氣及放氣時間設(shè)置為合適范圍。

主動脈反搏組患者在左西孟旦組基礎(chǔ)上靜脈泵注左西孟旦（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20234115，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg），劑量為12 μg/（kg·min），連續(xù)泵注10 min后，維持0.1 μg/（kg·min）靜脈泵注24 h。

治療期間密切觀察兩組患者尿量、生命體征、切口情況、下肢溫度、足背動脈搏動情況。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。根據(jù)患者臨床情況進(jìn)行評價，顯效：治療3 h后脈壓差較治療前增加>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），治療24 h內(nèi)各項體征穩(wěn)定，治療12 h內(nèi)肢體溫度顯著回升，脈搏有力；有效：治療6 h后脈壓差較治療前增加>20 mmHg，治療48 h內(nèi)各項體征穩(wěn)定，治療24 h內(nèi)肢體溫度顯著回升，脈搏有力；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。⑵心功能指標(biāo)。使用彩色多普勒超聲儀（百科醫(yī)療有限公司，型號：2300）于治療前及治療7 d后檢測兩組患者左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每搏輸出量（SV）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、心臟指數(shù)（CI）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。⑶血流動力學(xué)指標(biāo)。于治療前、治療7 d后，使用心電監(jiān)護(hù)儀（北京老同仁光電技術(shù)有限公司，型號： AMR-401a）檢測兩組患者平均動脈壓（MAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）。⑷心肌酶譜指標(biāo)。采集兩組患者治療前及治療7 d后空腹靜脈血3 ml，使用離心機(jī)以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，采用全自動生化分析儀（Sysmex Corporation，型號：BX-4000），以電化學(xué)發(fā)光法檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTnT）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以[例（%）]表示，等級資料行秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（x）表示，組間對比采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 主動脈反搏組患者臨床療效優(yōu)于左西孟旦組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療7 d后，兩組患者LVEDD、 LVESD均減小，且主動脈反搏組均小于左西孟旦組；兩組患者SV、 CI、 LVEF均升高，且主動脈反搏組均高于左西孟旦組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療7 d后，兩組患者M(jìn)AP均升高，且主動脈反搏組均高于左西孟旦組；兩組患者PCWP、 CVP、 HR均降低，且主動脈反搏組均低于左西孟旦組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者心肌酶譜指標(biāo)水平比較 治療7 d后，兩組患者CK-MB、 cTnT水平均降低，且主動脈反搏組均低于左西孟旦組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

3 討論

急性心肌梗死伴心源性休克屬于臨床危重的心血管疾病，該病患者心肌灌注不足，心臟泵血功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，并且常伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。近年來，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病監(jiān)護(hù)室得到改善、再灌注技術(shù)不斷優(yōu)化、藥物種類增多，急性心肌梗死患者的治療效果得到顯著改善，但并發(fā)心源性休克患者后出現(xiàn)院內(nèi)死亡的風(fēng)險仍較高[10]。因此，針對急性心肌梗死伴心源性休克需予以及時救治，使患者機(jī)體功能快速恢復(fù)，進(jìn)而降低病死率。

主動脈球囊反搏是國內(nèi)心臟病等危重患者搶救和治療的常用方法，可在某些臨床場景中迅速提供機(jī)械循環(huán)支持，主要通過提高主動脈內(nèi)舒張壓，改善冠狀動脈血流灌注，促進(jìn)患者心功能恢復(fù)[11]。左西孟旦廣泛應(yīng)用于急性失代償性心衰、進(jìn)展期心衰、心原性休克、感染性休克、心臟及非心臟手術(shù)，可通過提高心肌收縮力和血管舒張作用，可改善患者的血流動力學(xué)及預(yù)后，減輕急性心肌梗死患者心肌損傷，抑制炎癥反應(yīng)[12]。

本研究結(jié)果顯示，接受左西孟旦聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療的主動脈反搏組患者臨床療效優(yōu)于左西孟旦組，且治療后SV、CI、LVEF、MAP均高于左西孟旦組，LVEDD、LVESD均小于左西孟旦組，PCWP、CVP、HR、CK-MB水平、cTnT水平均低于左西孟旦組。這提示左西孟旦與主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合治療能夠有效減輕急性心肌梗死伴心源性休克患者心肌細(xì)胞受損程度，改善血流動力學(xué)，促進(jìn)心功能恢復(fù)。分析原因為，主動脈內(nèi)球囊反搏是臨床常用的機(jī)械輔助循環(huán)手段，將氣囊裝置放置于主動脈內(nèi)，球囊內(nèi)充以氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連，可促使球囊泵與患者心臟搏動同步反向動作，有助于提高冠狀動脈灌注，降低左心室壓力負(fù)荷，提高心輸出量，緩解心肌受損程度[13-14]。左西孟旦經(jīng)靜脈注射給藥，與心臟肌鈣蛋白有機(jī)結(jié)合，可維持鈣離子復(fù)合物穩(wěn)定的空間構(gòu)象，增強(qiáng)心肌收縮能力；維持泵注給藥可有效抑制心臟磷酸二酯酶活性，提升心肌代謝能力，加快血液微循環(huán)，有利于恢復(fù)心功能[15]。左西孟旦作為輔助藥物，能夠與血管平滑肌細(xì)胞上的敏感鉀離子通道結(jié)合形成鈣信號復(fù)合物，加快細(xì)胞膜與鉀離子內(nèi)流超極化，對鈣離子內(nèi)流產(chǎn)生抑制，并擴(kuò)張外周血管和冠狀動脈，促進(jìn)體內(nèi)血供恢復(fù)，減輕心肌缺血性損傷，進(jìn)而使血流動力學(xué)得到改善[16]。此外，左西孟旦具有較高的生物利用度，進(jìn)入患者體內(nèi)后可在較短時間內(nèi)被吸收，有效作用于一氧化氮合酶，增強(qiáng)一氧化氮的合成能力，促進(jìn)血運(yùn)改善，進(jìn)一步提升治療效果。因此，左西孟旦與主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合治療，可通過不同作用機(jī)制達(dá)到減輕心肌損傷、恢復(fù)心功能的目的，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[17]。

綜上所述，急性心肌梗死伴心源性休克患者采用左西孟旦與主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合治療的效果較好，能夠有效減輕心肌細(xì)胞受損程度，改善血流動力學(xué)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，值得臨床應(yīng)用。但本研究仍納入樣本量較少、單中心研究等不足之處，后續(xù)研究需彌補(bǔ)上述不足之處，繼續(xù)深入探討。

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