【摘要】目的 分析人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年7月至2022年10月延邊朝鮮族自治州朝醫(yī)醫(yī)院收治的83例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（42例）和觀察組（41例）。對照組患者實施人工股骨頭置換術(shù)，觀察組患者實施骨折內(nèi)固定術(shù)。比較兩組患者手術(shù)指標、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，首次下床時間長于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組（均P<0.05）。兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者髖功能評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異

（F時間=378.450，P時間<0.001；F組間=21.448，P組間<0.001；F交互=4.922，P交互=0.011）。兩組患者術(shù)后12個月髖功能評分均高于術(shù)前及術(shù)后6個月，術(shù)后6個月髖功能評分均高于術(shù)前（均P<0.05）。結(jié)論 人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折均有一定臨床效果，骨折內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時間及術(shù)中出血量優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，且并發(fā)癥較骨折內(nèi)固定術(shù)更低，而人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)恢復(fù)情況優(yōu)于骨折內(nèi)固定術(shù)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇適合的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】人工股骨頭置換術(shù)；骨折內(nèi)固定術(shù)；老年股骨粗隆間骨折

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.16.0064.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.16.021

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，發(fā)生于基底部與股骨干之間，易引起肢體功能障礙、髖關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，嚴重時還會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形。隨著年齡增大，老年人會發(fā)生鈣質(zhì)流失，進而導(dǎo)致骨骼脆性增加，發(fā)生摔倒、交通事故等情況易引起股骨粗隆間骨折[1]。臨床治療該疾病多以手術(shù)為主，常用術(shù)式包括骨折內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)。骨折內(nèi)固定術(shù)作為一項先進的微創(chuàng)手術(shù)，通過內(nèi)部固定技術(shù)精準對接骨折斷端，并輔以石膏及夾板的外固定，極大增強穩(wěn)定性，促進全身關(guān)節(jié)功能的迅速恢復(fù)。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，針對嚴重損傷的關(guān)節(jié)，采用假體替換，并通過機械方式內(nèi)固定，精確修復(fù)并調(diào)整受損區(qū)域，確保假體、骨水泥以及骨折片之間的緊密結(jié)合，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。但對于兩種術(shù)式的臨床效果、適用情況及各自優(yōu)勢臨床研究較少?；诖耍狙芯窟x取83例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，分析人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的效果及對患者骨關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2022年10月延邊朝鮮族自治州朝醫(yī)醫(yī)院收治的83例老年股骨粗隆間

骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（42例）和觀察組（41例）。對照組患者中男性23例，女性19例；年齡61～79歲，平均年齡（70.63±2.13）歲； Garden骨折分型[3]：Ⅲ型27例，Ⅳ型15例；致傷原因：跌倒傷32例，高墜傷10例。觀察組患者中男性20例，女性21例；年齡61～79歲，平均年齡（70.63±2.13）歲； Garden骨折分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型16例；致傷原因：跌倒傷30例，高墜傷11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)延邊朝鮮族自治州朝醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合股骨粗隆間骨折的診斷標準[4]，且經(jīng)臨床診斷確診；⑵符合外科手術(shù)適應(yīng)證[4]；⑶年齡≥60周歲。排除標準：⑴合并強直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；⑵合并凝血功能異常者；⑶合并嚴重糖尿病、高血壓、高脂血癥等內(nèi)科疾病者：⑷合并認知障礙或精神疾病者；⑸合并惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前完成患側(cè)髖正、側(cè)位X線平片等檢查，對年齡≥70歲的患者進行呼吸科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科等多學(xué)科會診，排除禁忌證；并于圍手術(shù)期接受抗骨質(zhì)疏松藥物治療，于術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素。兩組患者均由同一個醫(yī)生團隊進行手術(shù)。

對照組患者實施人工股骨頭置換術(shù)（加長股骨柄）：患者取健側(cè)臥位，選擇后外側(cè)切口。自髂骨后上棘遠端10 cm處做一切口，自臀大肌到大粗隆后緣，再到股骨干，后向下延伸5 cm。對股骨轉(zhuǎn)子間韌帶、張肌進行解剖，切除大粗隆滑囊，后沿肌纖維間隙將股大肌纖維分離，使用肌拉鉤將附著在股骨轉(zhuǎn)子間窩上的髖外旋肌及表層脂肪組織進行充分暴露。采用伸直內(nèi)旋法，將大粗隆后外旋肌完全顯露，切除梨狀肌、孖上肌、閉孔內(nèi)肌、馬下肌和股方肌后，再使用可吸收線將其拉回。對關(guān)節(jié)囊進行鈍性分離，顯露關(guān)節(jié)囊，由遠及近，沿股骨頸內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，直至髖臼緣。在股骨小粗隆上方保留股骨距1.5 cm用擺鋸垂直股骨頸截骨。將髖、膝關(guān)節(jié)均做屈曲運動，角度約為90 °，并將髖關(guān)節(jié)進行內(nèi)旋、內(nèi)收，頂住膝關(guān)節(jié)后用力，同時取2個板鉤放在股骨頸部，再取1個板鉤至截骨端翹住股骨頸前緣，將股骨截骨面完整顯露。用開口器將粗隆間窩切開，后沿股骨髓腔切開，深度約1.5 cm。使用股骨髓腔鉆沿股骨髓腔鉆入，直至髓腔鉆與骨髓腔皮質(zhì)稍有接觸。安裝股骨柄試模，頸領(lǐng)試模和試模頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，將髖關(guān)節(jié)屈曲90 °、內(nèi)旋30 °觀察是否出現(xiàn)脫位情況，并縱向牽拉下肢檢查髖關(guān)節(jié)的緊張度見松緊度。去除頸領(lǐng)試模及試模頭，將髓腔的銼柄與髓腔相連，再用音叉將試模取下。選擇與髓腔內(nèi)銼尺寸一致的股骨假體，與打孔器相連，并有規(guī)律地將假體置入。清潔義肢柄頸，固定義肢頭部，用擊頭器輕擊2下，復(fù)位關(guān)節(jié)，股骨大粗隆間骨折解剖復(fù)位后，用鋼絲捆綁，沖洗傷口，放置引流管，將氨甲環(huán)酸倒入髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并縫合傷口。

觀察組患者實施骨折內(nèi)固定術(shù)治療：患者取仰臥位，置于牽引床行牽引復(fù)位，復(fù)位良好后，用碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪巾。于C形臂X線機透視下確認斷端復(fù)位良好，恢復(fù)正常頸干角后，置于股骨大粗隆頂點上方約5.0 cm處作長約4.0 cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。順肌纖維方向鈍性分離，在大粗隆尖前中1/3處，用導(dǎo)針鉆入股骨近端髓腔，C形臂X線機正側(cè)位透視確認導(dǎo)針位置居中。沿導(dǎo)針擴孔擴髓，安裝相應(yīng)髓內(nèi)釘及導(dǎo)向器。透視下近端打入螺旋刀片，再于C形臂X線機正側(cè)位透視下確認螺旋刀片位置良好，擰入遠端髓內(nèi)釘鎖釘。C形臂X線機透視下確認骨折端對位、對線良好，頸干角恢復(fù)良好，內(nèi)固定物位置良好后，用大量的生理鹽水清洗傷口，將傷口完全止血，逐層縫合并包扎。

1.3 觀察指標 ⑴手術(shù)指標。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次下床時間及住院時間。⑵髖關(guān)節(jié)功能。于術(shù)前、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分表[5]評估患者髖關(guān)節(jié)功能情況，該量表包含疼痛、日常活動、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動度等方面，滿分100分，分值越高提示患者關(guān)節(jié)功能越好。⑶并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄自手術(shù)完成至術(shù)后12個月，兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括骨不連、下肢靜脈血栓、股骨頭壞死、褥力性損傷。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較采用采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標比較 觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，首次下床時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異。兩組患者術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前及術(shù)后6個月，術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能評分均高于術(shù)前，但觀察組均術(shù)后6、 12個月髖關(guān)節(jié)功能評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折是由骨密度降低、骨質(zhì)疏松等因素導(dǎo)致，當(dāng)摔倒或受到巨大外力沖擊時，易發(fā)生股骨粗隆間骨折[6]。該疾病多發(fā)生在老年群體，該群體患者常伴有高血壓、高血脂、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等慢性疾病，增加治療難度，不利于康復(fù)[7]。因此，針對該類患者如何進行有效的外科治療已成為目前骨科的臨床研究重點。

骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折操作較簡單，對患者的損傷也較小[8]。其利用螺釘、鋼絲、鋼板，髓內(nèi)針等材料，對骨折位置進行有效的修復(fù)和固定，再通過術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練促進骨愈合。因此，臨床認為該術(shù)式更適合股骨粗隆間骨折的外傷患者。但對于外傷嚴重的股骨粗隆間骨折患者，需先復(fù)位，再充分固定，需長期制動，骨折較嚴重的患者制動的時間會更長，并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加。此外，術(shù)中使用鋼針、鋼板、鋼絲等器材，會對髖關(guān)節(jié)的功能造成一定的影響，使患者術(shù)后活動受限[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，首次下床時間長于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率高于對照組；兩組患者髖功能評分具有時間、組間、交互效應(yīng)差異；兩組患者術(shù)后12個月髖功能評分均高于術(shù)前及術(shù)后6個月，術(shù)后6個月髖功能評分均高于術(shù)前。分析原因為，骨折內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)口較小，對患者的傷害較小，故該術(shù)式手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量較少。而人工股骨頭置換術(shù)需將股骨頭替換成生物假體，手術(shù)難度增加、手術(shù)時間延長，失血量也隨之上升；但在治療中，股骨頭和髖臼的匹配程度明顯，關(guān)節(jié)強度更高，且治療后適配度接近于骨折前期，患者可提早承受負荷，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[10-11]。

此外，老年股骨粗隆間股折多由骨質(zhì)疏松所致，骨折易發(fā)生移位、粉碎，故在術(shù)中應(yīng)盡可能對骨折處進行復(fù)位，并進行固定，避免假體下陷，加速骨折愈合，最大限度地保留股骨距的解剖結(jié)構(gòu)，為假體內(nèi)固定奠定基礎(chǔ)，有效防止關(guān)節(jié)畸形愈合或骨不連，從而提高關(guān)節(jié)功能、改善患者預(yù)后[12-13]。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折均有一定臨床效果，骨折內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)時間及術(shù)中出血量優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，且并發(fā)癥較骨折內(nèi)固定術(shù)更低，而人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)恢復(fù)情況優(yōu)于骨折內(nèi)固定術(shù)，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況選擇適合的手術(shù)方式。

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