〔摘要〕 目的 探討針刀聯(lián)合意念運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床療效。方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的80例腦卒中后痙攣性偏癱患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組予以針刀聯(lián)合意念運(yùn)動(dòng)療法后再行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練1次/d，連續(xù)５ d后休息２ d，共治療４周；針刀聯(lián)合意念運(yùn)動(dòng)在每周一、周四治療，共治療４周。觀察兩組患者治療前、治療2周后、治療4周后靜息狀態(tài)下偏癱側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)的改良Ashworth痙攣評(píng)定量表（modified Ashworth scale， MAS）分級(jí)、Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-meyer assessment， FMA）評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力巴氏指數(shù)（Barthel Index， BI）評(píng)分以及治療前后痙攣肌肉楊氏模量平均值（Emean值），并評(píng)估兩組的臨床療效。結(jié)果 （1）兩組治療2周后、4周后上肢FMA評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且治療4周后上肢FMA評(píng)分高于治療2周后（P＜0.05）；治療組在治療2周后、4周后上肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。兩組治療4周后下肢FMA評(píng)分高于治療前（P＜0.05）；治療組在2周時(shí)下肢FMA評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），在治療4周時(shí)下肢FMA評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）兩組治療4周后BI評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）；治療組在治療2周后BI評(píng)分與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在治療4周后BI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。（3）治療后，兩組患側(cè)上肢肱二頭肌及下肢小腿三頭肌Emean值均低于治療前（P＜0.01）；且治療組均低于對(duì)照組（P＜0.01）。（4）兩組治療2周后、4周后肢體MAS分級(jí)均低于治療前（P＜0.05），且治療4周后均低于治療2周（P＜0.05）；治療組在治療4周后MAS分級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.05）。（5）治療2周后，兩組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 針刀聯(lián)合意念運(yùn)動(dòng)療法可有效改善腦卒中偏癱患者痙攣程度，促進(jìn)患者隨意運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，提升患者生活自理能力，增加患者康復(fù)的信心。

〔關(guān)鍵詞〕 腦卒中；痙攣性偏癱；針刀；意念運(yùn)動(dòng)；康復(fù)訓(xùn)練；臨床應(yīng)用

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R246 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０24.09.010

Clinical efficacy observation of acupotomy combined with ideomotor therapy in treating spastic hemiplegia after stroke

LAN Yujuan1， FENG Lingmei2， YANG Shuo1， ZHAN Hongli2， WANG Yinyu2， LIU Minghui2*

1. Guizhou University of Chinese Medicine， Guiyang， Guizhou 550002， China; 2. The Second Hospital of Guizhou

University of Chinese Medicine， Guiyang， Guizhou 550003， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Objective To explore the clinical efficacy of acupotomy combined with ideomotor therapy in the treatment of spastic hemiplegia after stroke. Methods Eighty patients with spastic hemiplegia after stroke who met the criteria were randomly assigned into a treatment group and a control group， with 40 patients in each group. The control group received routine rehabilitation training， while the treatment group received acupotomy combined with ideomotor therapy before routine rehabilitation training. Routine rehabilitation training was conducted once a day， with 5 consecutive days followed by 2 days of rest， for a total of 4 weeks; acupotomy combined with ideomotor therapy was taken every Monday and Thursday for a total of 4 weeks. The following results before and after treatment in two groups of patients with passive activity of hemiplegic limbs in a resting state were observed before treatment， 2 and 4 weeks after treatment respectively： the modified Ashworth scale （MAS） grading， the Fugl-Meyer assessment （FMA） of motor function score， the Barthel Index （BI） score of daily living ability， and the mean Young's modulus of spastic muscles （Emean value）. The clinical efficacy of both groups were then evaluated. Results （1） After 2 weeks and 4 weeks of treatment， the upper limb FMA scores in both groups were higher than those before treatment （P<0.05）， and the upper limb FMA scores were higher after 4 weeks of treatment than after 2 weeks of treatment （P<0.05）; the upper limb FMA scores of the treatment group were higher than those of the control group after 2 and 4 weeks of treatment （P<0.01）. After 4 weeks of treatment， the lower limb FMA scores in both groups were higher than those before treatment （P<0.05）; the lower limb FMA score of the treatment group was lower than that of the control group at 2 weeks of treatment （P<0.05）， and there was no statistically significant difference in lower limb FMA score between the treatment group and the control group at 4 weeks of treatment （P>0.05）. （2） After 4 weeks of treatment， the BI scores of both groups were higher than those before treatment （P<0.05）; There was no statistically significant difference in BI score between the treatment group and the control group after 2 weeks of treatment （P>0.05）， but the BI score was higher than that of the control group after 4 weeks of treatment （P<0.01）. （3） After treatment， the Emean scores of the upper limb biceps and lower limb triceps on both affected sides were lower than those before treatment （P<0.01）; and those of the treatment group was lower than the control group （P<0.01）. （4） After 2 and 4 weeks of treatment， the MAS grading of the limbs in both groups were lower than those before treatment （P<0.05）， and after 4 weeks of treatment， it was lower than after 2 weeks of treatment （P<0.05）; the MAS grading of the treatment group was lower than that of the control group after 4 weeks of treatment （P<0.05）. （5） After 2 weeks of treatment， there was no statistically significant difference in clinical efficacy between the two groups （P>0.05）; after 4 weeks of treatment， the clinical efficacy of the treatment group was better than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The acupotomy combined with ideomotor therapy can effectively improve the spasticity level of stroke patients with hemiplegia， promote the recovery of their ability to move freely and coordinate movements， enhance their self-care ability， and increase their confidence in recovery.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 stroke; spasmodic hemiplegia; acupotomy; ideomotor; rehabilitation training; clinical application

腦卒中又稱(chēng)中風(fēng)，位居四大疑難病癥“風(fēng)、癆、臌、膈”之首位，其每年患病率為0.05%～0.07%，并且近10年來(lái)其致殘率在全球一直居于首位[1]。腦卒中后致殘的主要原因在于患肢發(fā)生痙攣性偏癱，其占比高達(dá)中風(fēng)患者的60％[2]，對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能及日?；顒?dòng)能力的康復(fù)產(chǎn)生巨大的影響[3]。目前，西醫(yī)治療主要通過(guò)口服抗痙攣藥物、巴氯芬鞘內(nèi)注射、康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激以及手術(shù)等，但存在藥物毒副作用多、費(fèi)用昂貴、康復(fù)周期長(zhǎng)、療效穩(wěn)定性差等不足[4-5]。中醫(yī)治療中，針刺治療腦卒中后痙攣性偏癱有較好的療效，并廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)治療中[6]。有Meta分析發(fā)現(xiàn)，針刀對(duì)于此病亦有明確的臨床療效[7]，且對(duì)患肢痙攣的緩解要優(yōu)于普通針刺[8]。但單一的療法都存在局限性[9]。越來(lái)越多的人提倡，現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)針灸的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，其療效顯著優(yōu)于單一的療法[10]。康復(fù)訓(xùn)練是通過(guò)被動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行肢體訓(xùn)練，讓患者形成機(jī)械性運(yùn)動(dòng)動(dòng)作，但缺乏主動(dòng)性，很難發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)作用，而中醫(yī)意念是通過(guò)人體大腦產(chǎn)生想法及念頭來(lái)支配人體的生理活動(dòng)，軀體的每次運(yùn)動(dòng)會(huì)在腦內(nèi)形成運(yùn)動(dòng)意念，并將這種意念沖動(dòng)傳出形成運(yùn)動(dòng)，如此反復(fù)可修復(fù)損傷的中樞神經(jīng)環(huán)路，通過(guò)強(qiáng)化這種意念刺激，可進(jìn)一步重建被損害的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，從而促進(jìn)偏癱肢體康復(fù)[11]。近年來(lái)，越來(lái)越注重通過(guò)構(gòu)建大腦運(yùn)動(dòng)意念的神經(jīng)誘發(fā)和肢體運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)感知系統(tǒng)回路，來(lái)達(dá)到運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)和肢體外周神經(jīng)的主被動(dòng)協(xié)調(diào)[12]。故本研究應(yīng)用針刀結(jié)合意念運(yùn)動(dòng)作用于腦卒中后痙攣性偏癱患者，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1rhNEWK7uW9ZG0lLam+lIrw== 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后痙攣性偏癱患者80例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理批準(zhǔn)號(hào)：KYW20200409）。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》[13]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并由顱腦CT或MRI確診為腦卒中；（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照吳勉華等主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[14]中的“中風(fēng)病”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）首次發(fā)病，且病程2周以上者；（3）改良Ashworth評(píng)定偏癱肢體，膝關(guān)節(jié)肌張力均≥Ⅰ級(jí)且≤Ⅲ級(jí)者；（4）生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，且無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙者；（5）簽署知情同意書(shū)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有其他神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相關(guān)病史，影響患肢功能活動(dòng)者；（2）兼具嚴(yán)重內(nèi)科疾病，例如嚴(yán)重的心、肺、腎臟及免疫系統(tǒng)疾病者；（3）目前正在服用可能導(dǎo)致骨骼肌松弛的藥物者；（4）腦卒中次數(shù)大于2次者。

1.2.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）未完成試驗(yàn)者；（2）數(shù)據(jù)缺失者；（3）其他原因?qū)е炉熜o(wú)法準(zhǔn)確判定者；（4）依從性差、有嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.3 治療方法

兩組患者均予以改善循環(huán)、控制血壓/血糖/血脂、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。參照《臨床診療指南—物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》[15]中關(guān)于患側(cè)肢體痙攣性偏癱的治療方案，例如解除可能誘發(fā)痙攣的種種因素、正確的體位擺放和物理治療。物理治療以運(yùn)動(dòng)療法為主，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽張訓(xùn)練、拮抗肌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抑制異常反射性模式等。每次針對(duì)性地訓(xùn)練上下肢各20 min，共40 min，每天１次，連續(xù)５ d后休息２ d，共治療４周。

1.3.2 治療組 給予針刀聯(lián)合意念運(yùn)動(dòng)療法后再行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。（1）針刀治療：參照吳緒平主編的教材《針刀醫(yī)學(xué)》[16]，具體如下。在消毒、1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，行針刀操作；針刀治療點(diǎn)可選擇肱二頭肌短頭起點(diǎn)、肱二頭肌肌腱止點(diǎn)橈側(cè)、腕掌掌側(cè)韌帶起點(diǎn)、縫匠肌起點(diǎn)、股直肌與骨中間肌行徑點(diǎn)、髂脛束及股外側(cè)肌行徑點(diǎn)、股四頭肌止點(diǎn)、踝關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊等；操作方法：刀身與皮膚成90°，刀口線(xiàn)與肌纖維長(zhǎng)軸保持一致，遵循針刀四步規(guī)程，從定位處快速刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織達(dá)硬結(jié)處或者骨面處，縱行疏通橫行剝離3刀；治療結(jié)束后，立即取出針刀，局部壓迫止血3 min，予創(chuàng)口貼貼敷操作部位，避免局部感染；每次針對(duì)性地在上下肢各選2～3個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)針刀操作范圍均不超過(guò)5 mm，選取每周一、周四治療，共治療４周。（2）意念運(yùn)動(dòng)：在針刀治療前后囑患者閉目或直視前方，思想集中在患肢，盡量全身放松（必要時(shí)可行深呼吸），告知患者鍛煉方法與目的；鼓勵(lì)患者主動(dòng)屈伸患肢（期間可適當(dāng)給予患肢少許幫助屈伸），患者無(wú)法運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者先屈伸健側(cè)再意念屈伸患肢，盡量通過(guò)意念運(yùn)動(dòng)使患肢產(chǎn)生主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，該過(guò)程持續(xù)20 min。在針刀及意念運(yùn)動(dòng)后，患者再行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，方法同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 偏癱肢體痙攣程度評(píng)定 采用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表（modified Ashworth scale， MAS）評(píng)估[17]。通過(guò)對(duì)患者未受刺激時(shí)的患肢肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)所感覺(jué)到的阻力大小來(lái)評(píng)估患肢的痙攣程度，可分為0、1、1+、2、3、4級(jí)，分級(jí)越高，提示痙攣程度越嚴(yán)重。

1.4.2 偏癱肢體肌肉楊氏模量值測(cè)量 囑患者仰臥位，讓患者痙攣肢體肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)盡量拉伸180°，采用超聲診斷儀（頻率調(diào)至4～15 MHz，L4～L15線(xiàn)陣的探頭掃描），選取目標(biāo)肌肉的位置，探頭軸切面平行于肌肉長(zhǎng)軸，啟動(dòng)彈性成像模式，待彈性圖像穩(wěn)定后加以?xún)鼋Y(jié)。采用定量分析系統(tǒng)Q-BOX，以直徑3 mm、深度10～30 mm獲取目標(biāo)肌肉的楊氏模量值，重復(fù)3次，取楊氏模量平均值（Emean值）。楊氏模量值是一種超聲檢測(cè)方法，可反映組織硬度，對(duì)于肌肉而言，楊氏模量值越高，則肌肉硬度越高、張力越大[18]，且腦卒中后痙攣性偏癱患者的痙攣肌肉楊氏模量值隨MAS分級(jí)升高而增加[19]。

1.4.3 偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)式Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-meyer assessment， FMA）[17]評(píng)估偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能，包括：腱反射，屈伸肌肉的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)，肌肉反射，腕、手指運(yùn)動(dòng)的靈活性及協(xié)同能力。其中，每一項(xiàng)的最低分為0分，最高分為2分，總分100分。分?jǐn)?shù)越高，肢體功能受限程度越輕。

1.4.4 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 采用巴氏指數(shù)（Barthel Index， BI）[17]從日常生活、個(gè)人衛(wèi)生、行動(dòng)能力3個(gè)方面進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)估，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾等10項(xiàng)，共100分。分?jǐn)?shù)越高，表示越接近正常的日常生活活動(dòng)能力。

1.4.5 療效評(píng)定 根據(jù)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分[20]進(jìn)行療效評(píng)定：肌張力降低2分以上或恢復(fù)0分，記為顯效；肌張力降低1分，記為有效；肌張力無(wú)降低、分?jǐn)?shù)不變，記為無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件完成。計(jì)量資料以“ｘ±s”表示，偏態(tài)分布則使用“M（P25，P75）”形式表示，如滿(mǎn)足正態(tài)分布則采用T檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用“例（%）”表示，采用？字2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患側(cè)上肢FMA評(píng)分比較

治療前，兩組患者患側(cè)上肢FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P&g0JK3oZ1C38O+/i1zA49HTg==t;0.05）。在治療2周后、4周后兩組患者上肢FMA評(píng)分均高于治療前（P<0.05），且治療4周后高于治療2周后（P<0.05）；治療組在治療2周后、4周后上肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.01）。詳見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者患側(cè)下肢FMA評(píng)分比較

治療前，兩組患者患側(cè)下肢FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者下肢FMA評(píng)分在治療4周后均高于治療前（P<0.05），對(duì)照組治療2周后下肢FMA評(píng)分高于治療前（P<0.05），治療組治療2周后下肢FMA評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組在2周后下肢FMA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），兩組在治療4周后下肢FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者患肢BI評(píng)分比較

治療前，兩組患者患肢BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2周后，治療組BI評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組高于治療前（P＜0.05）；治療4周后，兩組BI評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），治療組高于治療2周后（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者患側(cè)上肢肱二頭肌Emean值比較

治療前，兩組患者患側(cè)上肢肱二頭肌Emean值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組Emean值低于治療前（P＜0.01）；且治療組低于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者患側(cè)下肢小腿三頭肌Emean值比較

治療前，兩組患者患側(cè)下肢小腿三頭?。枘c肌內(nèi)側(cè)頭、腓腸肌外側(cè)頭、比目魚(yú)肌）Emean值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組Emean值均低于治療前（P＜0.01）；且治療組均低于對(duì)照組（P＜0.01）。詳見(jiàn)表6—8。

2.6 兩組患者患肢MAS分級(jí)比較

治療前，兩組患肢患肢MAS分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在治療2周后、4周后MAS分級(jí)均低于治療前（P＜0.05）；兩組在治療4周后均低于治療2周后（P＜0.05）。治療2周后，兩組MAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，治療組MAS分級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表9。

2.7 兩組患者臨床療效比較

治療2周后，治療組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。詳見(jiàn)表10。

3 討論

痙攣性偏癱是諸多腦卒中后遺癥中最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的，主要表現(xiàn)為肌張力增高、上肢屈肌和下肢伸肌痙攣，屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“拘攣”范疇，符合“經(jīng)筋理論”?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！蹦X卒中的后期主要在于本虛，即陰陽(yáng)氣血失調(diào)，肝腎虧損，水不涵木，此外，還兼夾風(fēng)痰阻絡(luò)、氣虛血瘀等，最終致使陰不能主陽(yáng)、經(jīng)筋失養(yǎng)，肢體拘急痙攣或疼痛，因十二經(jīng)氣“結(jié)”“聚”“散”“絡(luò)”于關(guān)節(jié)、筋肉，故有經(jīng)筋病變，最常見(jiàn)的部位是軟組織在骨骼的附著處[21]。針刀療法是一種新型針灸療法，是基于經(jīng)筋理論、弓弦力學(xué)系統(tǒng)等理論的中西醫(yī)結(jié)合產(chǎn)物。有研究表明，針刀可以改善受損肌肉軟組織形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)變化，降低肌纖維化，促進(jìn)骨骼肌再生修復(fù)，達(dá)到“調(diào)筋”的目的[22]。故本研究主要選取痙攣肌肉的起止點(diǎn)為治療點(diǎn)：一方面起到“針刺”的功效，可以疏經(jīng)通脈、活血理氣，加快行氣和調(diào)血；另一方面也起到“手術(shù)刀”切割病灶作用，以松解組織粘連、緩解筋膜肌肉痙攣。其機(jī)制可能與重新構(gòu)建力學(xué)平衡、加強(qiáng)外周-中樞相互作用、促進(jìn)神經(jīng)炎癥吸收、調(diào)節(jié)疼痛物質(zhì)、發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用等方面有關(guān)[23-25]。

意念療法，最早記錄在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，是指通過(guò)意念引氣外出來(lái)治療傳染病的理論，其概念最早在氣功鍛煉中明確提出。意念運(yùn)動(dòng)是指人體通過(guò)大腦產(chǎn)生想法及念頭的活動(dòng)來(lái)支配人體的生理活動(dòng)，從而起到強(qiáng)身治病的作用。中醫(yī)意念主要是神功能的體現(xiàn)，由心、腦所調(diào)控，如《靈樞·本神》中言“心之所憶謂之意”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言“神明之功用，原心與腦相輔而成”。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，意念能在人體內(nèi)調(diào)節(jié)生物電，使之協(xié)調(diào)平衡[26]。且意念可引導(dǎo)增強(qiáng)額葉的腦電活動(dòng)，增加優(yōu)勢(shì)腦軸活動(dòng)，打通并維持前額-下丘腦-垂體-靶腺系統(tǒng)功能聯(lián)系，使人體的神經(jīng)生化-內(nèi)分泌激素的活動(dòng)得以調(diào)節(jié)，從而穩(wěn)定人體生命活動(dòng)[27]。意念運(yùn)動(dòng)可以使受損害的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路重新建立，增強(qiáng)并擴(kuò)寬相應(yīng)部位的腦電活動(dòng)，持續(xù)的意念運(yùn)動(dòng)刺激可增強(qiáng)或重建中樞突觸，達(dá)到重建神經(jīng)系統(tǒng)的目的[26]。從生理學(xué)角度則“所有心理活動(dòng)都是以感覺(jué)興奮為開(kāi)始，以一定的心理活動(dòng)為中繼，以肌肉運(yùn)動(dòng)為結(jié)束”[28]，即意先知，才能指導(dǎo)身體活動(dòng)。本研究通過(guò)“意念”引導(dǎo)動(dòng)作，達(dá)到神形相合，在全身放松情況下，思想集中在患肢，即為“意到”，產(chǎn)生患肢屈伸活動(dòng)的想法則為“念到”，最終指揮患肢屈伸運(yùn)動(dòng)，即為意念指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)方法。整個(gè)過(guò)程使得人體精氣神相凝聚，充分調(diào)動(dòng)意識(shí)、精神對(duì)人體生理功能的能動(dòng)作用，調(diào)動(dòng)機(jī)體蘊(yùn)藏的巨大潛力，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高患肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力。在針刀治療前后予以意念療法，使得針刀開(kāi)始時(shí)以達(dá)到“神到”的狀態(tài)，而針刀治療后患者痙攣的肌肉得以松解，此時(shí)經(jīng)脈之氣得以活躍，再予意念療法時(shí)，可將人體精氣神調(diào)動(dòng)、激發(fā)人體潛力，更加有助于修復(fù)損傷的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)患肢的能動(dòng)性。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)測(cè)量患肢痙攣肌肉的楊氏模量值，為肢體治療前后肌肉功能狀態(tài)提供了定量指標(biāo)，選取的痙攣肌肉拉伸狀態(tài)下測(cè)量的Emean值與MAS分級(jí)呈正相關(guān)，且MAS分級(jí)越高，其楊氏模量值越大[29]。本研究將針刀和意念運(yùn)動(dòng)聯(lián)合治療后再行康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣性偏癱患者，發(fā)現(xiàn)其能改善肌肉的組織彈性，緩解痙攣程度，可進(jìn)一步提升患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性與主動(dòng)性，使患者可在更大承受范圍內(nèi)配合、完成康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步提高運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力，且這種療效與治療時(shí)間呈正相關(guān)，對(duì)于上肢肢體痙攣的療效更為顯著?？祻?fù)訓(xùn)練治療主要是通過(guò)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)盡快誘導(dǎo)出分離運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者大腦正常運(yùn)動(dòng)模式的重建，意念運(yùn)動(dòng)則是通過(guò)主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)腦電活動(dòng)，刺激中樞突觸增強(qiáng)或重建，從而重建神經(jīng)系統(tǒng)，但兩者對(duì)大腦皮質(zhì)的刺激量及作用時(shí)間均不足，導(dǎo)致治療療程延長(zhǎng)；而僅使用針刀治療時(shí)，患者無(wú)法獲得正確的運(yùn)動(dòng)模式信息，導(dǎo)致正確的運(yùn)動(dòng)模式難以恢復(fù)。當(dāng)針刀前后先予意念運(yùn)動(dòng)時(shí)，一則正確運(yùn)動(dòng)模式得以建立，二則刺激量得以保證，再予康復(fù)訓(xùn)練時(shí)作用時(shí)間得以延伸，這種聯(lián)合應(yīng)用的方法能有效緩解腦卒中偏癱患者痙攣狀態(tài)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)性和隨意性的形成，從而提高患者生活質(zhì)量和自理能力。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，治療2、4周后兩組患者上肢FMA評(píng)分均明顯提高，且治療4周后上肢FMA評(píng)分優(yōu)于治療2周后，提示在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刀及意念療法可更有效改善上肢功能運(yùn)動(dòng)，在干預(yù)2周后即可起效，并體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。治療4周后兩組患者下肢FMA及BI評(píng)分均有提升，且治療組在BI評(píng)分提升要優(yōu)于對(duì)照組，但兩組下肢FMA沒(méi)有區(qū)別，治療組在治療2周后下肢FMA及BI評(píng)分也均無(wú)明顯改變，說(shuō)明針刀聯(lián)合意念療法對(duì)于提高患者日常生活能力的優(yōu)勢(shì)至少需要4周時(shí)間方可體現(xiàn)，臨床應(yīng)用時(shí)需確保足夠的干預(yù)療程。但對(duì)于下肢FMA的改善不僅需要周期時(shí)間長(zhǎng)，且在短療程內(nèi)看不到明顯的優(yōu)勢(shì)，需要臨床進(jìn)一步觀察研究。與治療前比較，治療后兩組上下肢痙攣肌肉Emean值均高于治療前，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，提示針刀結(jié)合意念療法對(duì)于腦卒中后痙攣性偏癱患者肢體肌張力的降低有客觀依據(jù)，結(jié)合患者治療后的總體有效率分析（兩組在治療4周后方體現(xiàn)兩組的差別），針刀結(jié)合意念療法需要延長(zhǎng)治療周期。

綜上所述，針刀結(jié)合意念運(yùn)動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合運(yùn)用對(duì)于腦卒中后痙攣性偏癱的治療具有增效作用，能有效緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者痙攣狀態(tài)，促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。但意念運(yùn)動(dòng)中患者容易發(fā)生急于求成，從而加重痙攣，或錯(cuò)誤意念導(dǎo)致錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)，故在意念運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。本研究收集病例量偏少、未能做到長(zhǎng)期隨訪，故今后應(yīng)加大樣本量，增加隨訪時(shí)間，并延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，進(jìn)一步探討針刀聯(lián)合意念運(yùn)動(dòng)的作用機(jī)制及遠(yuǎn)期療效。

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本文引用： 蘭玉娟， 馮玲媚， 楊 碩， 詹紅麗， 王隱羽， 劉明輝. 針刀聯(lián)合意念運(yùn)動(dòng)治療腦卒中后痙攣性偏癱的臨床療效觀察[J]. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2024， 44（9）： 1620-1626.

〔收稿日期〕2024-02-22

〔基金項(xiàng)目〕貴州省科技成果應(yīng)用及產(chǎn)業(yè)化計(jì)劃（臨床專(zhuān)項(xiàng)）（黔科合成果-LC〔2023〕038）；貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究課題（QZYY-2023-035）；馮玲媚貴州省名中醫(yī)傳承工作室資助項(xiàng)目（黔中醫(yī)藥函〔2023〕21號(hào)）。

〔通信作者〕*劉明輝，男，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：27249874@qq.com。