公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，承擔(dān)著重要的社會責(zé)任。然而，由于種種原因，包括醫(yī)療資源配置不均衡、管理體制不完善等，公立醫(yī)院在預(yù)算編制和執(zhí)行中面臨著諸多挑戰(zhàn)，導(dǎo)致財務(wù)管理效率和服務(wù)質(zhì)量難以得到有效提升。因此，構(gòu)建合理的預(yù)算績效評價體系，對于提升公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平和服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

一、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理現(xiàn)狀

（一）預(yù)算管理現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，醫(yī)院建立了健全的預(yù)算管理組織體系，包括預(yù)算科室、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算管理委員會等，有效推動了醫(yī)院預(yù)算管理制度的貫徹落實。年度預(yù)算編制方面，醫(yī)院嚴格參照預(yù)算管理規(guī)定，將包括醫(yī)療費用、耗材費用在內(nèi)的所有支出均納入財務(wù)預(yù)算管理當(dāng)中，同時按照醫(yī)院審核流程進行審核。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還進一步完善了預(yù)算編制程序，按照上下兩級政府的管理層級，進行預(yù)算的編制和執(zhí)行，多重分解收支預(yù)算指標(biāo)，并將具體執(zhí)行職責(zé)落實到部門及個人。同時，以半年為周期進行統(tǒng)一預(yù)算執(zhí)行分析匯報，結(jié)合預(yù)算執(zhí)行不理想或存在執(zhí)行困難的預(yù)算項目進行適當(dāng)調(diào)整。年度預(yù)算執(zhí)行分析過程中，預(yù)算管理部門綜合醫(yī)院全面收支情況以及預(yù)算執(zhí)行情況進行審核，分析預(yù)算工作進展，確保各項財政資金的落實能夠有據(jù)可依。

（二）績效管理現(xiàn)狀

為提高績效考核質(zhì)量，醫(yī)院組織成立了專項考核組，主要負責(zé)考核各科室的醫(yī)療質(zhì)量、運營效率。績效考核小組統(tǒng)籌全院考核管理工作，并定期召開預(yù)算管理委員會會議，了解各科室工作開展情況。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院政策方針，將各部門年度績效考核目標(biāo)內(nèi)容與工作計劃相結(jié)合，制定具體考核指標(biāo)，通過指標(biāo)把控推動全院有序運行。各部門、各科室成立內(nèi)部績效工作組，由科室主任制訂并執(zhí)行具體計劃，有步驟、有計劃地開展績效管理工作。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

（一）預(yù)算編制目標(biāo)不清晰

預(yù)算管理是落實醫(yī)院發(fā)展方針的重要支撐，但目前來看，雖然醫(yī)院已經(jīng)初步建立了相對健全的預(yù)算管理體系，但仍存在預(yù)算編制目標(biāo)不清晰的問題，未將預(yù)算管理上升到醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展高度。具體來看，醫(yī)院現(xiàn)行預(yù)算編制目標(biāo)不清晰的問題主要體現(xiàn)在以下幾點：

首先，醫(yī)院現(xiàn)行預(yù)算績效評價主要圍繞年度預(yù)算執(zhí)行情況展開，不僅考核指標(biāo)單一，并且覆蓋面較窄，無法兼顧到所有預(yù)算歸口管理科室，單純從醫(yī)院層面對預(yù)算資金使用情況進行評價，無法確定各科室資金使用效率。其次，關(guān)于年度預(yù)算執(zhí)行情況的分析報表僅用于年度總結(jié)，缺少與之匹配的考核機制。預(yù)算績效考核結(jié)果具有一定的警示、激勵作用，以此為依據(jù)開展下一年預(yù)算編制，能進一步提高醫(yī)院預(yù)算管理效能。但就目前來看，醫(yī)院并未發(fā)揮出預(yù)算績效考核結(jié)果的這一作用，以至于未形成以預(yù)算考核結(jié)果為依據(jù)編制預(yù)算的良性循環(huán)。最后，當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算編制過程中，對于預(yù)算項目的設(shè)立未考量預(yù)算績效考核指標(biāo)問題，導(dǎo)致預(yù)算項目與醫(yī)院發(fā)展方針相脫離，無法發(fā)揮預(yù)算管理對于促進醫(yī)院戰(zhàn)略實現(xiàn)的應(yīng)有作用。

（二）預(yù)算管理認識有所欠缺

為了解一線從業(yè)人員對于預(yù)算管理的認知程度，本研究設(shè)置兩道題，并通過問卷調(diào)查的方式發(fā)放給各科室負責(zé)人以及行政工作人員，了解部分員工對于預(yù)算管理的看法。調(diào)查結(jié)果顯示，在關(guān)于員工對預(yù)算管理認知情況的調(diào)查中，27%的員工兩道題全錯；19%的員工對錯各一道題；僅有54%的員工兩道題全對。這表明仍有大部分員工對預(yù)算管理缺少正確認知，這很可能導(dǎo)致一線醫(yī)護人員在預(yù)算管理過程中秉承“按規(guī)矩”辦事的原則，對于自身負責(zé)的預(yù)算管理任務(wù)以“走過場”的態(tài)度執(zhí)行，間接影響了醫(yī)院整體預(yù)算管理效能的發(fā)揮，致使“全面預(yù)算管理”成為流于形式的口號。無論是行政部門工作人員還是各科室負責(zé)人，在醫(yī)院預(yù)算管理方面均承擔(dān)著不可或缺的重要責(zé)任，而這些群體對于預(yù)算管理認知的缺失嚴重掣肘了醫(yī)院整體預(yù)算管理工作的開展。除此之外，由于醫(yī)院高層領(lǐng)導(dǎo)絕大多數(shù)出身于一線醫(yī)療崗位，對于財務(wù)專業(yè)知識了解較少，在預(yù)算管理方面缺少深層次認知，這也在一定程度上造成領(lǐng)導(dǎo)層對于預(yù)算管理工作的忽視，限制了預(yù)算管理工作的職能發(fā)揮。

（三）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控不到位

作為預(yù)算管理的核心環(huán)節(jié)，預(yù)算執(zhí)行直接影響著醫(yī)院預(yù)算管理效果。目前來看，醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行方面仍存在監(jiān)控不到位的問題。

首先，收支預(yù)算完成比例偏差大。醫(yī)院2022年收入、支出預(yù)算執(zhí)行進度情況如表1、表2所示。由兩表能夠看出，2022年醫(yī)院總收入為13.36億元，同比增幅-13.82%；總支出為130.80億元，同比增幅23.94%。2022年收入、支出預(yù)算執(zhí)行率分別為111.35%、123.94%，預(yù)算及執(zhí)行數(shù)差值分別為11.35%與23.94%，這表明醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算編制偏離較大，之所以出現(xiàn)這一情況，主要原因在于預(yù)算執(zhí)行過程中缺少有效監(jiān)控，未及時提請預(yù)算調(diào)整流程。

其次，支出預(yù)算執(zhí)行進度偏差大。由表1可以看出，醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行進度偏差為13.82%，遠超批復(fù)預(yù)算編制。醫(yī)院現(xiàn)階段共有23個預(yù)算歸口管理部門，《某縣級醫(yī)院2022年預(yù)算執(zhí)行表》統(tǒng)計顯示，其中15個預(yù)算歸口管理部門預(yù)算偏差高于15%。同時，醫(yī)院共設(shè)置350個預(yù)算管理項目，其中有240個項目預(yù)算偏差15%。這也充分反映了該院在預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控方面的欠缺問題。

三、公立醫(yī)院預(yù)算績效管理體系構(gòu)建路徑

（一）預(yù)算績效目標(biāo)管理

1.制定績效目標(biāo)

在預(yù)算績效目標(biāo)制定過程中，需結(jié)合地方衛(wèi)生健康委財務(wù)及財政部門政策要求，從項目效益、項目產(chǎn)出、預(yù)算資金執(zhí)行情況以及滿意度情況四方面著手進行預(yù)算績效目標(biāo)的制定。同時，醫(yī)院還需進一步具象化預(yù)算績效目標(biāo)，確保所制定的預(yù)算績效目標(biāo)符合項目實際開展情況，并以此為依據(jù)進行年度預(yù)算管理計劃的制訂。

2.審核績效目標(biāo)

預(yù)算績效目標(biāo)方案提交到行政部門后，預(yù)算管理辦公室需結(jié)合醫(yī)院預(yù)算管理制度進行初步審核，若發(fā)現(xiàn)不合格情況，應(yīng)駁回并要求重新上報。若初審?fù)ㄟ^，則需將預(yù)算績效目標(biāo)方案進一步提交到預(yù)算管理委員會進行最終審核，審核通過后與醫(yī)院年度預(yù)算計劃共同批復(fù)。

3.批復(fù)績效目標(biāo)

預(yù)算績效目標(biāo)終審合格后，需由管理層進一步批準(zhǔn)確認，批復(fù)內(nèi)容主要包括對每個部門及科室的預(yù)算和績效目標(biāo)的確認，以及對整體預(yù)算方案的批準(zhǔn)。非特殊情況下，批復(fù)完成的預(yù)算績效目標(biāo)不得再次更改。若因不可抗力因素迫使更改預(yù)算績效目標(biāo)，則需嚴格按照調(diào)整流程進行審批，并再次進行批復(fù)。

（二）預(yù)算績效運行監(jiān)控

預(yù)算績效目標(biāo)是否68272bdac83b3bfee5a2684c1c252a8fbed4f25c04bd4f1c597814e23ecb8f03實現(xiàn)在很大程度上影響著醫(yī)院的預(yù)算管理效果，管理及考核部門需進一步加強對預(yù)算績效目標(biāo)的監(jiān)督，推動各項預(yù)算管理方案的落實，以此提高預(yù)算資金使用效益。對于預(yù)算管理部門而言，應(yīng)通過動態(tài)監(jiān)督的方式了解各科室及部門預(yù)算執(zhí)行情況，對于預(yù)算執(zhí)行進度較慢的部門應(yīng)予以督促，進而在最大程度上保證預(yù)算資金的經(jīng)濟效益。對于預(yù)算績效考核部門而言，應(yīng)在傳統(tǒng)年度績效目標(biāo)考核的同時，以季度或半年為周期進行階段性預(yù)算績效目標(biāo)考核，縮短績效目標(biāo)考核周期，記錄考核結(jié)果，并將考核結(jié)果納入年度考核指標(biāo)當(dāng)中。同時，通過階段性考核，還能及時發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理問題，并根據(jù)實際情況做出相應(yīng)調(diào)整，以此提高預(yù)算管理效果。另外，作為預(yù)算資金的使用者，各科室及部門應(yīng)完善內(nèi)部監(jiān)督制度，著重加強對預(yù)算績效目標(biāo)執(zhí)行的控制與管理，對于無法落實的預(yù)算績效目標(biāo)，應(yīng)及時反饋并進行調(diào)整。

（三）預(yù)算績效評價管理

預(yù)算績效評價管理過程中，應(yīng)先明確評價主體以及結(jié)果去向。對于某醫(yī)院而言，評價主體為大型醫(yī)療項目，而評價結(jié)果主要應(yīng)用于醫(yī)院各科室以及部門。針對承擔(dān)不同職能的科室及部門，需結(jié)合公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)及地方財政補助項目績效考核指標(biāo)制定預(yù)算績效評價指標(biāo)。具體而言，醫(yī)院預(yù)算績效評價指標(biāo)的制定主要分為以下幾個環(huán)節(jié)：

首先，根據(jù)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)、內(nèi)蒙古財政補助項目績效考核指標(biāo)、某醫(yī)院實際預(yù)算管理情況設(shè)定一級評價指標(biāo)，包括預(yù)算資金執(zhí)行情況、預(yù)算資金產(chǎn)出情況、預(yù)算資金效益情況、滿意度情況。其次，在一級指標(biāo)的基礎(chǔ)上設(shè)置二級指標(biāo)，并由專家對二級指標(biāo)進行評審，確定各指標(biāo)權(quán)重，其中預(yù)算資金執(zhí)行情況包括資金使用率、支出進度、項目完成率，預(yù)算資金產(chǎn)出情況包括產(chǎn)出效益、目標(biāo)達成率、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)符合度、單位成本產(chǎn)出，預(yù)算資金效益情況包括投資回報率、經(jīng)濟增值、資源利用率，滿意度情況包括服務(wù)對象滿意度等。最后，根據(jù)權(quán)重大小順序進行二級指標(biāo)排列，并在專家建議指導(dǎo)下對所選指標(biāo)進行調(diào)整。

高質(zhì)量發(fā)展背景下，公立醫(yī)院預(yù)算績效評價體系的建立和實施具有重要意義。預(yù)算績效評價體系的建立是一項艱巨而必要的任務(wù)，需要各級管理層和相關(guān)部門的共同努力。通過確立明確的績效目標(biāo)、合理的預(yù)算分配和科學(xué)的績效評估方法，進而科學(xué)衡量和監(jiān)控自身的運營狀況，及時調(diào)整策略，提高資源利用效率。

作者單位：內(nèi)蒙古烏蘭浩特市人民醫(yī)院