多方聯(lián)手破解罕見病診斷難

本文以罕見病性發(fā)育異常為例，闡述罕見病診斷難的原因，對破解罕見病診斷難提出建議，進(jìn)一步促進(jìn)社會各界參與對罕見病患者的扶助，切實改善他們的處境。

因為“罕見”導(dǎo)致診斷難

性發(fā)育異常（DSD）是指由于基因、環(huán)境、飲食、接觸化學(xué)毒品等各種原因造成新生兒外生殖器外觀、性腺性質(zhì)、染色體之間存在矛盾的先天性或遺傳性疾病。這其實是一系列具有類似臨床表現(xiàn)的疾病的統(tǒng)稱，它們相通的也是最常見的表現(xiàn)為從患兒的外生殖器外觀上無法判斷性別。

如上所述，性發(fā)育異常是一系列相似疾病的統(tǒng)稱，如果細(xì)究可以將之分為數(shù)十種不同病因。但無論何種病因所致，其發(fā)病率均屬于罕見病范疇，從最高的接近0.6%至最低的0.1～0.2，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于絕大多數(shù)新生兒常見病與先天性畸形。這就導(dǎo)致了國內(nèi)外大部分基層的婦產(chǎn)科與兒科醫(yī)師可能在其整個職業(yè)生涯中都很難遇到1例類似患者，而當(dāng)真的遇到此類疾病時，又會因為經(jīng)驗不足而不知所措，甚至無法識別，造成嚴(yán)重的誤診、漏診。同時有限的檢測技術(shù)手段也束縛了醫(yī)師進(jìn)一步探索的可行性，時至今日也缺乏特別有效的方法來快速甄別罕見病。專業(yè)的醫(yī)師尚且如此，患者更加無所適從。更棘手的是此類病情又涉及患者極度隱私的問題，部分患者與家長在不威脅到生命安全的前提下，選擇了“鴕鳥政策”，長時間諱疾忌醫(yī)，使得醫(yī)學(xué)界對于此類疾病的臨床資料收集極少而且非常分散，極少有專家與醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠系統(tǒng)地對這類患者作出精確診斷、治療與研究，更遑論總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與發(fā)表學(xué)術(shù)論文。同時，醫(yī)學(xué)教材的編寫與醫(yī)學(xué)專業(yè)的授課，遵循的是循證醫(yī)學(xué)的原則，對于學(xué)術(shù)界極少討論和發(fā)表論文的領(lǐng)域闡述不夠，造成下一代的醫(yī)學(xué)人才對于該病同樣知之甚少。因此，長久以來國內(nèi)外對于性發(fā)育異常的診斷始終處于非常初級的階段，常常需要走許多彎路，即使在有經(jīng)驗的機(jī)構(gòu)，也需要進(jìn)行比常見疾病多得多的檢查方能初見眉目，導(dǎo)致此類患者的診療周期也會隨之相應(yīng)延長。

對于任何一種罕見病而言，要提高診療精確度與效率，只有盡量將其變成“非罕見病”這一途徑。

更需要指出的是，性發(fā)育異常的臨床表現(xiàn)變化很大，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)很難對所有的患者在青春發(fā)育期前作出明確診斷，對其將來的性發(fā)育作出準(zhǔn)確預(yù)估。由于現(xiàn)有的病例報道非常稀少，不足以使臨床醫(yī)師總結(jié)經(jīng)驗與提煉疾病規(guī)律，進(jìn)行有把握的預(yù)判。換言之，目前對于性發(fā)育異常的診療具有很大程度的不確定性，很可能醫(yī)師就患兒當(dāng)時的狀況作出的抉擇，在一段時間后被發(fā)現(xiàn)是不符合患兒的性發(fā)育特性的，需要對患兒進(jìn)行再次評估并開展商討，必要時甚至需要更改之前的診療方案。而且從現(xiàn)有的資料來看，患者到了成人期除了性發(fā)育之外還會出現(xiàn)新的問題（包括性功能與生育能力的低下與喪失等），因此目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為性發(fā)育異常的診療需要覆蓋全生命周期。只有對此類患者進(jìn)行長期跟蹤隨訪，才能掌握稀少寶貴的臨床資料并總結(jié)他們的病情特點(diǎn)、治療效果、各種并發(fā)癥與最后轉(zhuǎn)歸。因此對于性發(fā)育異常等罕見疾病，往往需要消耗大量的醫(yī)療資源才能進(jìn)行最終確診與妥善治療。

提高診療精確度與效率

那么如何來解決這一難題呢？對于任何一種罕見病而言，要提高診療精確度與效率，只有盡量將其變成“不罕見病”這一途徑。具體而言可以從以下途徑著手：第一，國家在各省市設(shè)立1～2個專病中心或者按區(qū)域在全國范圍設(shè)立數(shù)個中心即可。不鼓勵所有醫(yī)院都開展類似疾病的診療，這樣只會將本來較少的病例更加分散，病例數(shù)過少就無法為臨床醫(yī)師提供足夠可靠的經(jīng)驗與研究方向?，F(xiàn)有的科研設(shè)計與臨床研究需要積累足夠的病例、血液和組織樣本才能取得令人信服的結(jié)果。因此，集中力量進(jìn)行相關(guān)疑難雜癥的攻關(guān)，有利于降低醫(yī)療與科研成本，有利于在醫(yī)療研究方面取得快速突破。第二，要提高基層醫(yī)院與人民群眾對于此類疾病的認(rèn)識程度。并不需要上述人群能精確診斷罕見病，但可以通過科普、講座、學(xué)習(xí)班等形式讓他們知道有此類疾病及患者的存在，普及一些基本知識，讓他們意識到該病的危害性與及時診療的重要性，隨后提供他們就醫(yī)和轉(zhuǎn)診的途徑，使得患者少走彎路，盡快進(jìn)入專病中心進(jìn)行正規(guī)診療。第三，醫(yī)院與科研機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行高端探索。大多數(shù)罕見病之所以診療困難，除了臨床醫(yī)師本身經(jīng)驗少以外，更多是因為人體出現(xiàn)了目前醫(yī)療技術(shù)不能識別的問題，換言之，以現(xiàn)有的醫(yī)療思維與技術(shù)進(jìn)行診療，大概率是低效的摸索與試錯。而臨床醫(yī)師即使本身科研思維能力較強(qiáng)，因為精力有限也只能把大多數(shù)時間留給臨床工作，對于前沿科技的敏感程度與熟練程度也不如專業(yè)科研人員。因此，應(yīng)該鼓勵醫(yī)院與高級科研機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切合作，由臨床醫(yī)師提供思路、資料與樣本，由科研人員進(jìn)行探索病因、研究機(jī)理、開發(fā)新藥等一系列工作，取得相應(yīng)成果后再返回臨床進(jìn)行驗證與應(yīng)用。專業(yè)人員各司其職才能更有效率。第四，由國家牽頭設(shè)立罕見病專病數(shù)據(jù)庫和基因庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)資源共享。這也是能顯著提高研究效率與基層醫(yī)生學(xué)習(xí)速度的重要手段之一。

罕見病能否通過大范圍的常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)和篩查？這也是許多人關(guān)心的話題。部分罕見病在胎兒期可能就會有所表現(xiàn)，能通過常規(guī)的產(chǎn)檢早期發(fā)現(xiàn)及處理。但更多的罕見病，包括性發(fā)育異常在內(nèi)，會因為胎兒期表現(xiàn)不明顯、常規(guī)產(chǎn)檢手段敏感性不夠等多種原因?qū)е略衅跓o法診斷。但是如果一對夫妻已經(jīng)生育過一例甚至多例性發(fā)育異?；純海碚撋鲜强梢酝ㄟ^基因遺傳學(xué)診斷明確他們是否攜帶致病基因，預(yù)測再次懷孕后仍為性發(fā)育異?；純旱母怕视卸嗌?，隨后通過羊水穿刺、絨毛膜活檢等一系列非常規(guī)手段進(jìn)行甄別，也可以通過人工輔助生殖技術(shù)篩去含有已知致病基因的胚胎，避免再次生育患有同樣疾病的孩子。相關(guān)部門也應(yīng)該鼓勵有罕見病家族史的家庭進(jìn)行相關(guān)篩查，必要時給予相應(yīng)補(bǔ)助或減免，減少家庭再次生育的顧慮。

目前醫(yī)學(xué)界對于大多數(shù)罕見病的認(rèn)識還處于初級階段，對于許多罕見病的臨床共識一年一變，甚至?xí)霈F(xiàn)完全相反的認(rèn)識。例如，以前對于SF1基因突變導(dǎo)致的性發(fā)育異?；純和ǔㄗh選擇女性并早期切除睪丸，但近年來發(fā)現(xiàn)這些患者如果保留睪丸至青春期，不少個體會出現(xiàn)雄性化特征發(fā)育，比如陰莖增大、出現(xiàn)喉結(jié)、聲音低沉等性征，患者自身也會對“女性”這一個體標(biāo)識產(chǎn)生困惑，甚至進(jìn)而產(chǎn)生“變性”的需求。因此目前臨床重新建議對于此類患者可以觀察到青春期后再做性別抉擇。但這樣的不確定性對于患者和家屬來說是一件非常痛苦和困難的事情，因為不像常見疾病，他們可以通過面診、網(wǎng)絡(luò)搜索資料、自學(xué)醫(yī)學(xué)指南共識而獲得基本正確的引導(dǎo)與建議，罕見病患者和家屬容易陷入雜亂無章的信息中變得思路混亂。所以一方面應(yīng)該鼓勵專業(yè)的有經(jīng)驗的醫(yī)療中心定時更新共識與指南，同時加強(qiáng)科普宣傳，在各地定期以義診、學(xué)習(xí)班與疾病學(xué)校等形式進(jìn)行篩查與宣講；另一方面建議成立全國范圍的罕見病專家聯(lián)盟或?qū)W組，使得各地的患者能夠通過轉(zhuǎn)診或正規(guī)途徑接觸到聯(lián)盟內(nèi)的專家。而從患者角度而言，也可以鼓勵患有類似疾病的群體在醫(yī)師幫助下形成互助群、微信群與俱樂部，相互交流就醫(yī)心得與治療經(jīng)驗，醫(yī)師也可以參與或旁聽，適當(dāng)時候加以解答與幫助。

（作者系上海市兒童醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師）