醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化測評工作在?？漆t(yī)院的實踐與思考

摘要：近年來，信息化建設成為公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要助力。隨著醫(yī)院信息化水平的逐步提高與各類信息系統(tǒng)的建設，打破系統(tǒng)間信息孤島、統(tǒng)一數(shù)據(jù)交互口徑、提升數(shù)據(jù)利用效率，實現(xiàn)醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化成為亟待解決的問題。近年來，越來越多的醫(yī)院通過參加由國家衛(wèi)健委持續(xù)組織開展的國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度各級測評，為這個問題的解決提供了方向。該院通過參與測評，夯實了新時代醫(yī)院信息化建設標準化、規(guī)范化的基礎，為信息化的進一步建設奠定了基礎。

關鍵詞：互聯(lián)互通標準化成熟度測評；醫(yī)療信息化；?？漆t(yī)院

一、引言

隨著全國整體醫(yī)療信息化水平的逐漸提升，《公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動（2021—2025年）》對三級公立醫(yī)院提出了新的要求：2022年三級公立醫(yī)院電子病歷應用水平平均評級應達到4級，智慧服務平均評級力爭3級，智慧管理平均評級力爭2級，能夠支撐線上線下一體化的醫(yī)療服務新模式；醫(yī)療服務和醫(yī)院信息化水平提高，同時更加注重標準化和規(guī)范化，落實國家和行業(yè)信息化標準[1]。

麗水市第二人民醫(yī)院作為一所?？漆t(yī)院，更是需要認真思考如何在醫(yī)療信息化快速發(fā)展的時代趕上綜合三甲醫(yī)院的信息化發(fā)展步伐。

二、國家醫(yī)療信息標準化互聯(lián)互通成熟度測評

互聯(lián)互通測評根據(jù)《WS 445—2014電子病歷基本數(shù)據(jù)集》《WS／T 550—2016電子病歷共享文檔規(guī)范》等標準，通過定量、定性測評方式，將測評機構劃分為1-3級，4級乙等、4級甲等、5級乙等、5級甲等共計7個等級?；ヂ?lián)互通測評主要關注基礎設施建設、數(shù)據(jù)標準化、互聯(lián)互通標準化、互聯(lián)互通應用效果等幾個方面，評價參評機構是否符合評級要求，是否達到了醫(yī)療衛(wèi)生機構之間標準化互聯(lián)互通共享的效果[2]。

三、醫(yī)院信息化建設概況

麗水市第二人民醫(yī)院是一所現(xiàn)代化三級甲等醫(yī)院，以精神醫(yī)學科、老年醫(yī)學科為主，以神經科、心身科、康復科、記憶中心、睡眠中心、成癮中心等特色?？茷檩o，是一家“腦科老年科為主，多科協(xié)調發(fā)展”的醫(yī)院。麗水市第二人民醫(yī)院是麗水市精神衛(wèi)生中心、麗水市記憶障礙診治技術指導中心、麗水市睡眠醫(yī)學技術指導中心、麗水市心身疾病防治中心掛靠單位；是上海交通大學Bio-X研究院附屬醫(yī)院、山東濟寧醫(yī)學院教學醫(yī)院、麗水學院附屬第二醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬麗水二院；醫(yī)院成立了宋偉宏院士工作室、上海交大賀林院士工作站、趙靖平名醫(yī)工作室，為浙江省首家“全國老年友善醫(yī)院”。

2019年以來，麗水市第二人民醫(yī)院針對全院信息系統(tǒng)開始為期3年的“智慧醫(yī)院”建設項目，項目涵蓋臨床醫(yī)療、護理、藥劑、檢查檢驗、收費、醫(yī)保、財務等多個方面的信息化，包含各類系統(tǒng)140余個，將醫(yī)院絕大多數(shù)業(yè)務流程通過信息化手段完成重建。同時，在建設期間，分別完成了互聯(lián)互通標準化成熟度4級甲等測評、新冠疫情期間傳染病房信息化建設、電子病歷系統(tǒng)功能應用分級評價4級認證等多個重大項目。

通過持續(xù)開展互聯(lián)互通標準化建設，該院在信息化層面打通了院內各個環(huán)節(jié)，為提升醫(yī)院管理質效和科學決策水平提供了重要支撐，進一步優(yōu)化了醫(yī)院綜合管理水平，同時提高了醫(yī)院醫(yī)療質量以及精細化管理水平。

四、精神專科醫(yī)院推行信息互聯(lián)互通的重要性

信息化建設是醫(yī)院現(xiàn)代化建設的重要組成部分之一，也是醫(yī)院高質量發(fā)展的強大動力之一。與很多綜合性三甲醫(yī)院相比，精神?？漆t(yī)院往往存在專職人員不足、資金投入相對較少等問題，醫(yī)院信息化系統(tǒng)在數(shù)據(jù)治理上更容易出現(xiàn)管理困難、技術能力不足等情況，例如，HIS系統(tǒng)與LIS系統(tǒng)使用異構數(shù)據(jù)庫，則很難實現(xiàn)檢驗相關數(shù)據(jù)和臨床病人醫(yī)囑、病歷等信息的關聯(lián)共享，更無法統(tǒng)一管理數(shù)據(jù)、提升數(shù)據(jù)利用率的效果，導致醫(yī)院空有大量數(shù)據(jù)信息，但只能為業(yè)務流程所用，難以在科研、管理、決策等方面起到支撐作用。

同時，精神?？漆t(yī)院因部分業(yè)務相對于綜合性醫(yī)院開展數(shù)量較少，如輸血、搶救、急診等業(yè)務，就會導致該類業(yè)務存在病歷模板不規(guī)范、病歷結構化不符合國家數(shù)據(jù)規(guī)范要求的情況。確認病歷模板如何構成才符合需要，對于精神專科醫(yī)院病歷管理部門也是一個難題。醫(yī)院信息互聯(lián)互通標準化測評可為精神專科醫(yī)院提供極大的參考價值。通過對醫(yī)院當前使用模板與國家標準數(shù)據(jù)集的對比，確認各個病歷模板中數(shù)據(jù)節(jié)點的名稱、內容選項、輸入限制是否能與數(shù)據(jù)集中的數(shù)據(jù)元一一對應后，再在原本的病歷模板上進行?？苽€性化調整，這樣調整出來的病歷模版既有醫(yī)院特色，又能滿足臨床實際需要，又符合國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)標準，可為醫(yī)院將來的信息系統(tǒng)標準化建設及區(qū)域數(shù)據(jù)互通做好充分準備。此外，完成數(shù)據(jù)標準化之后，數(shù)據(jù)即可以通過統(tǒng)一的格式完成調閱獲取，減少后續(xù)新系統(tǒng)接入的數(shù)據(jù)對接工作，從而提升了醫(yī)院的信息化建設效率。

五、醫(yī)院測評工作實踐

該院于2019年9月底完成新老信息系統(tǒng)整體切換，上線基于RabbitMQ消息中間件的集成平臺，包含ESB總線、主數(shù)據(jù)管理、臨床數(shù)據(jù)中心CDR、共享文檔中心CDA、商務智能BI等多項功能，同時為全院制定了統(tǒng)一HL7標準的數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范，為后續(xù)各異構系統(tǒng)上線并規(guī)范化地接入集成平臺進行數(shù)據(jù)交互打下了扎實基礎。在后續(xù)其他軟件招標采購工作中，該院均將支持HL7標準集成平臺接口作為重要考慮條件之一。

2020年，該院正式啟動醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評迎評工作，各信息系統(tǒng)開始根據(jù)評審要求進行對標改造。在自評估過程中，該院安排信息、醫(yī)務、護理等各職能部門人員組成信息互聯(lián)互通標準化成熟度測評工作小組，對評審要求涉及的各個指標進行研究解讀，匯總整改要求并組織相關部門落實。在自評估期間，工作小組重點根據(jù)數(shù)據(jù)集、共享文檔各數(shù)據(jù)元的要求，與本院電子病歷結構化模板元素及后臺數(shù)據(jù)庫對應字段進行了一一核對，對存在與評審要求不符的情況，工作小組及時組織醫(yī)務、質控、信息等相關部門進行協(xié)調整改，確保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)資源符合評審要求。

新系統(tǒng)建設過程中，該院建立了互聯(lián)互通標準字典庫，提供醫(yī)院公用字典、術語字典的統(tǒng)一管理，建立了業(yè)務系統(tǒng)與標準的映射關系。根據(jù)數(shù)據(jù)集的標準值域，定義各業(yè)務系統(tǒng)中的值域來源、序列，并進行字典值域對照，參照數(shù)據(jù)集標準進行電子病歷數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元核對整理，對于歷史數(shù)據(jù)，平臺通過ETL對數(shù)據(jù)進行抽取、清洗轉換，形成符合標準的數(shù)據(jù)集并存儲在數(shù)據(jù)中心，平臺對外應用統(tǒng)一使用從數(shù)據(jù)中心獲取的規(guī)范、標準的數(shù)據(jù)信息。平臺啟用后，各系統(tǒng)通過調用平臺交互服務和文檔注冊服務，將數(shù)據(jù)發(fā)送并保存到數(shù)據(jù)中心。

完成數(shù)據(jù)集、數(shù)據(jù)元核對后，該院開始組織人員對醫(yī)院開展業(yè)務涉及的共享文檔標準化情況進行查對。系統(tǒng)提供共享文檔的管理庫，各業(yè)務系統(tǒng)生成的共享文檔，統(tǒng)一生成并注冊到數(shù)據(jù)中心。共享文檔生成包括兩方面的數(shù)據(jù)，一方面是平臺建設之前的歷史數(shù)據(jù)，另一方面是平臺建設完成后與各業(yè)務系統(tǒng)的交互數(shù)據(jù)。針對對歷史數(shù)據(jù)，由各業(yè)務系統(tǒng)提供視圖，通過ETL方式將數(shù)據(jù)采集到臨床數(shù)據(jù)中心，形成標準的電子病歷數(shù)據(jù)集。后臺調用共享文檔生成組件，將共享文件生成到平臺文檔庫中；針對平臺建立后的數(shù)據(jù)，則根據(jù)業(yè)務特性，將共享文檔的生成時間劃分為兩種情況，一種是業(yè)務完成時生成，另一種是患者出院時或就診完成時生成。該院通過平臺為各個系統(tǒng)提供了統(tǒng)一的共享文檔瀏覽器，以BS頁面地址模式嵌入各業(yè)務系統(tǒng)。目前，該院接入的系統(tǒng)包括HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、用血系統(tǒng)、血透系統(tǒng)、院感系統(tǒng)、重癥系統(tǒng)、護理系統(tǒng)等。該院擁有獨立的電子病歷共享文檔庫，臨床數(shù)據(jù)中心提供共享文檔的管理庫以及臨床業(yè)務系統(tǒng)生成的共享文檔，均統(tǒng)一生成并注冊到數(shù)據(jù)中心。平臺建設之前的歷史數(shù)據(jù)，通過ETL采集后生成，通過共享文檔組件，生成共享文檔并注冊到共享文檔庫；平臺建設完成后生成的新數(shù)據(jù)，臨床系統(tǒng)在發(fā)生業(yè)務數(shù)據(jù)時，或患者完成就診、出院時調用共享文檔組件，生成共享文檔并注冊到共享文檔庫。

該院對完成數(shù)據(jù)集查對的共享文檔進行有針對性的隨機抽取，以檢測各不同?？浦g、不同類型病人之間的病歷模板是否存在差異。每個共享文檔的隨機抽取都應該均勻覆蓋所有類型的病歷模板，并對每個類型共享文檔數(shù)據(jù)節(jié)點的價值進行驗證，在驗證的過程中，由于醫(yī)院病歷模板數(shù)量、種類繁多，很可能會出現(xiàn)大量不符合數(shù)據(jù)集標準的數(shù)據(jù)內容，此時應該做好問題歸類，將不符合數(shù)據(jù)集標準的節(jié)點數(shù)據(jù)進行歸類，并通過集成平臺設立字典，完成值域對照，確保各個共享文檔都符合電子病歷共享文檔規(guī)范。

同時，該院信息技術人員對院內部署的繼承平臺功能和性能進行了全面對標檢查。院內集成平臺包含ESB總線、數(shù)據(jù)中心、主數(shù)據(jù)管理等多個平臺應用。ESB總線可以通過標準管理工具對非標準化數(shù)據(jù)進行標準化管理和轉化，以實現(xiàn)系統(tǒng)集成，以及被集成系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)、流程和業(yè)務序列化。利用數(shù)據(jù)抽取和清洗工具將數(shù)據(jù)整合到數(shù)據(jù)中心，以提供基礎數(shù)據(jù)支持。數(shù)據(jù)中心則可以對醫(yī)院各個應用系統(tǒng)的臨床診療、管理和科研相關數(shù)據(jù)進行抽取、清洗、轉換和裝載，并根據(jù)不同的業(yè)務需求存儲到不同的數(shù)據(jù)庫中。另外，集成平臺可以通過主數(shù)據(jù)管理功能將各類標準化后的基本信息整合進入基本信息數(shù)據(jù)庫，以實現(xiàn)統(tǒng)一管理，并同步至各個被集成的業(yè)務系統(tǒng)。

該院技術人員通過深入分析其數(shù)據(jù)傳輸情況，提高平臺整體的的穩(wěn)定性和效率，確保不同系統(tǒng)之間的信息交互暢通無阻，提高數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的水平，提升各系統(tǒng)之間交互的規(guī)范性。在主數(shù)據(jù)管理方面，嚴格核查數(shù)據(jù)的準確性、一致性和完整性，為醫(yī)院的決策提供可靠的基礎數(shù)據(jù)支持。而數(shù)據(jù)中心則成為重點關注對象，從存儲容量、數(shù)據(jù)安全性到查詢響應速度等多個維度進行評估，以保障醫(yī)院海量數(shù)據(jù)的妥善管理和高效利用。

院內臨床數(shù)據(jù)通過ESB醫(yī)院服務總線進行交互時，會將交互信息實時解析到數(shù)據(jù)中心，使得數(shù)據(jù)的同步更及時、更高效。數(shù)據(jù)存儲獨立于醫(yī)院業(yè)務系統(tǒng)，CDR中包括的病人的電子病歷、處方、醫(yī)囑、護理、生命體征、檢驗、檢查等臨床信息通過程序進行數(shù)據(jù)抽取調度，按照醫(yī)院實際業(yè)務要求，對數(shù)據(jù)進行分時段抽取，部分數(shù)據(jù)可以做到1小時抽取一次，部分數(shù)據(jù)4小時抽取一次，部分數(shù)據(jù)8小時抽取一次，等等，確保平臺用戶能夠查看當天的患者數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的時效性。

在集成平臺建設完善的基礎上，該院將各個業(yè)務系統(tǒng)統(tǒng)一接入集成平臺ESB總線。該院接入的系統(tǒng)涵蓋了醫(yī)院的方方面面：如門診業(yè)務、急診業(yè)務、病房醫(yī)療業(yè)務、電子病歷書寫相關業(yè)務、醫(yī)療查房工作、臨床路徑業(yè)務、重癥監(jiān)護業(yè)務、心電相關檢查、血透業(yè)務、輸液工作、門急診與住院收費業(yè)務、預約管理工作、隨訪工作、院感管理工作、各類報卡工作、危急值管理等等。通過多個系統(tǒng)的統(tǒng)一接入，大大完善了醫(yī)院信息系統(tǒng)交互的規(guī)范性，以及醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和完整性，不僅實現(xiàn)了信息孤島的有效打破，還促進了醫(yī)療流程的重構與優(yōu)化。

六、醫(yī)院測評工作效果分析

通過醫(yī)院信息互聯(lián)互通測評工作的開展，醫(yī)院內部各類系統(tǒng)之間、醫(yī)院與當?shù)貐^(qū)域健康信息平臺之間均能實現(xiàn)更好的交互效果。同時，通過測評工作的開展，醫(yī)院也能更好地實現(xiàn)院內數(shù)據(jù)的標準化，建立規(guī)范的平臺，在數(shù)據(jù)接口方面，對開發(fā)商的依賴程度也得以降低[3]。

醫(yī)院數(shù)據(jù)集標準化、共享文檔庫、建立病人主索引、規(guī)范各廠商平臺接口等工作，對醫(yī)院集成平臺中的ESB總線、臨床數(shù)據(jù)中心等部分進行了改造，為全面推進醫(yī)院信息化建設工作的順利開展提供了重要前提條件。只有完成了互聯(lián)互通標準化數(shù)據(jù)改造，才能繼續(xù)推進互聯(lián)互通相關的360視圖、共享文檔中心等其他應用，實現(xiàn)信息的無縫流通與高效利用。這一系列舉措不僅增強了醫(yī)院內部各科室之間的協(xié)同能力，還促進了醫(yī)院與外部醫(yī)療機構、科研機構以及公共衛(wèi)生系統(tǒng)的信息共享，為患者提供了更加全面、連續(xù)和個性化的醫(yī)療服務。

此外，醫(yī)院還建成并完善了互聯(lián)互通相關應用，如360視圖、各類閉環(huán)、知識庫、臨床輔助決策系統(tǒng)等，為臨床工作提供了更加全面的信息化支持和更加詳盡的數(shù)據(jù)展示。同時，完善了商務智能BI的各個報表，為相關職能科室與醫(yī)院決策層提供更加直觀的數(shù)據(jù)。

醫(yī)院信息互聯(lián)互通測評提升了全院人員對信息互聯(lián)互通工作的認識。通過全院的共同參與，使各相關科室的職工都直觀地體驗到了互聯(lián)互通的變化。

七、結束語

在完成醫(yī)療信息互聯(lián)互通成熟度四級甲等測評工作后，醫(yī)院夯實了建設智慧醫(yī)院的基礎，并可進一步展望將來的智慧醫(yī)院各類評審，使醫(yī)院的信息化建設更進一步。

作者單位：陳果 麗水市第二人民醫(yī)院

參考文獻

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