【摘要】目的 探索腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷與病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年11月至2023年7月無錫怡和婦產(chǎn)醫(yī)院收治的50例子宮腺肌病患者進行回顧性分析，根據(jù)不同手術(shù)方案分為對照組（24例，接受腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)治療）和觀察組（26例，接受腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷與病灶切除術(shù)治療）。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)水平、激素水平、卵巢動脈血流指標(biāo)水平、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更少，術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后住院時間均更短（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后1個月雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）水平均降低，且觀察組均更低（均P<0.05）。兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1個月的收縮期最高流速（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI）水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。兩組患者術(shù)后1個月的VAS疼痛評分均降低，且觀察組更低（P<0.05）；兩組患者術(shù)后3個月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷與病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病可促進患者術(shù)后早期康復(fù)，改善患者激素指標(biāo)水平，且對患者卵巢功能無明顯影響，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；盆叢神經(jīng)子宮支阻斷；子宮動脈阻斷；病灶切除術(shù)；子宮腺肌病

【中圖分類號】R711.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.19.0040.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.014

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層，使子宮肌層增厚，可出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)異常等癥狀，可導(dǎo)致部分患者不孕，進而降低生活質(zhì)量[1]。既往多采用子宮切除術(shù)進行治療，但該術(shù)式會使患者失去子宮，術(shù)后還可能發(fā)生內(nèi)分泌功能紊亂[2]。然而，部分子宮腺肌病患者不僅有微創(chuàng)需求，還有生育意愿[3]。腹腔鏡下病灶切除術(shù)是臨床治療子宮腺肌病的常用方式。但有研究顯示，單純腹腔鏡下病灶切除術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，影響患者術(shù)后康復(fù)[4]。有研究認為，可聯(lián)合盆叢神經(jīng)子宮支阻斷與子宮動脈阻斷，以減輕臨床癥狀、提高子宮內(nèi)膜容受性[5]?；诖耍狙芯恐荚谟^察腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷、病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2023年7月無錫怡和婦產(chǎn)醫(yī)院收治的50例子宮腺肌病患者進行回顧性分析，根據(jù)不同手術(shù)方案分為對照組（24例，接受腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)治療）和觀察組（26例，接受腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷與病灶切除術(shù)治療）。對照組患者年齡24～63歲，平均年齡（49.12±11.76）歲；BMI 17.50～28.00 kg/m2，平均BMI（21.55±1.92）kg/m2；病程1～6年，平均病程（3.63±0.81）年；孕次0～6次，平均孕次（2.77±0.75）次；產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次（2.18±0.52）次。觀察組患者年齡22～60歲，平均年齡（49.41±10.28）歲；BMI 18.00～27.50 kg/m2，平均BMI（21.42±2.07）kg/m2；病程1～6年，平均病程（3.58±0.72）年；孕次0～6次，平均孕次（2.71±0.80）次；產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次（2.20±0.45）次。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)無錫怡和婦產(chǎn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合子宮腺肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵年齡>18歲；⑶患者可自主溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心律失常、肝硬化、心肌梗死、肺源性心臟病、心力衰竭和重癥肺炎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑵合并惡性腫瘤者；⑶合并泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)畸形者；⑷合并凝血功能障礙或免疫缺陷者；⑸對手術(shù)不能耐受或中轉(zhuǎn)開腹者。

1.2 手術(shù)方法 給予對照組患者腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前消毒、鋪巾，患者體位均為膀胱截石位，予全身麻醉。于患者臍上緣處作長度約為1 cm的弧形切口，建立二氧化碳氣腹，在下腹兩側(cè)各作2個0.5 cm的切口，共4個套管針（Trocar）操作孔。置入腹腔鏡（卡爾史托斯公司，型號：TC200），在腹腔鏡下觀察盆腔、腹腔，明確病變位置。在腹腔鏡下分解盆腔粘連，在三角區(qū)打開側(cè)腹膜，沿骨盆漏斗韌帶進行分解，暴露輸卵管與子宮動脈分支，根據(jù)子宮腺肌病病變位置，在病變突起處切開子宮肌層，采用超聲高頻外科集成系統(tǒng)超聲刀頭（愛惜康內(nèi)鏡外科器械有限責(zé)任公司，國械注進20153010637，型號：HARH36）切除病灶，再用可吸收線進行連續(xù)內(nèi)翻縫合。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上行腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷。常規(guī)消毒、鋪巾，腹腔鏡下病灶切除術(shù)的操作同對照組，在術(shù)中暴露輸卵管及子宮動脈分支后，于輸尿管下2 cm處夾住盆叢神經(jīng)束，游離盆叢神經(jīng)束，采用吸引器（杭州康基醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20152220306，型號：Ⅱ型中號330）將子宮支分離，電凝患者鄰近宮頸處盆叢神經(jīng)束中的子宮支，然后在髂內(nèi)動脈的第一條分支中選取表現(xiàn)出明顯搏動且迂曲行走的位置核實并確認子宮動脈，并在子宮動脈的根部將子宮動脈電凝阻斷，其余操作同對照組。兩組患者均隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)水平。圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量（稱重法）、術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后住院時間（出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈，患者生命體征穩(wěn)定，恢復(fù)正常飲食可出院）。⑵比較兩組患者激素水平。采集兩組患者空腹靜脈血3 mL（采集時間點均為術(shù)前1 d和術(shù)后1個月），采用離心機離心15 min（轉(zhuǎn)速設(shè)置為2 500 r/min，離心半徑設(shè)置為8.5 cm），取上清液。測定雌二醇（E2）、 卵泡刺激素（FSH） 和促黃體生成素（LH）水平（測定方法為電化學(xué)發(fā)光法）。⑶比較兩組患者卵巢動脈血流指標(biāo)水平。采用超聲診斷儀[GE，國食藥監(jiān)械（進）字2014第2233180號，型號：Voluson E8]檢測兩組患者卵巢動脈血流情況（檢查時間點均為術(shù)前1 d和術(shù)后1個月），探頭頻率3.5～5.0 MHz，記錄收縮期最高流速（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI）水平。⑷比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分和復(fù)發(fā)情況。采用VAS疼痛評分[7]評價兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1個月的疼痛程度，VAS疼痛評分范圍為0～10分，評分越高代表疼痛越嚴(yán)重。囑患者術(shù)后3個月入院復(fù)診1次，記錄復(fù)發(fā)情況：①無臨床表現(xiàn)或見經(jīng)期延長或經(jīng)量異常增多；②超聲檢查可見子宮前后壁不對稱性增厚，子宮肌層回聲不均；或可見子宮肌層內(nèi)有直徑≥1 mm小囊，呈無回聲或低回聲，滿足上述2項即為復(fù)發(fā)[6]。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)水平比較 與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更少，術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后住院時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者激素水平比較 術(shù)前1 d，兩組患者各項激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者術(shù)后1個月E2、FSH和LH水平均比術(shù)前1 d降低，且觀察組均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者卵巢動脈血流指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)前1 d和術(shù)后1個月的Vmax、RI和PI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者VAS疼痛評分和復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)前1 d，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1個月的VAS疼痛評分均比術(shù)前1 d降低，且觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡下子宮病灶切除術(shù)用于子宮腺肌病能有效切除病灶，緩解臨床癥狀，達到治療目的，已成為治療子宮腺肌病的主要術(shù)式，但術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險[8]。腹腔鏡下的聯(lián)合手術(shù)治療方案可在切除病灶的同時，阻斷子宮動脈和盆叢神經(jīng)子宮支，誘導(dǎo)病灶缺血、壞死，進而緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[9]。因此，本研究探討腹腔鏡下盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷與病灶切除術(shù)治療子宮腺肌病患者的效果。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者手術(shù)時間更長，術(shù)中出血量更少，術(shù)后首次排氣時間和術(shù)后住院時間均更短，這提示將盆叢神經(jīng)子宮支阻斷聯(lián)合子宮動脈阻斷用于腹腔鏡下子宮腺肌病病灶切除術(shù)，有利于促進患者術(shù)后早期恢復(fù)。分析原因為，觀察組術(shù)中阻斷子宮動脈與盆叢神經(jīng)子宮支，操作步驟較多，使手術(shù)時間延長；但術(shù)中阻斷子宮動脈與盆叢神經(jīng)子宮支，可減少術(shù)中出血，有利于保障手術(shù)視野，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進術(shù)后早期康復(fù)，縮短術(shù)后肛門排氣時間和住院時間。本研究結(jié)果還顯示，與術(shù)前1 d比較，兩組患者術(shù)后1個月各項激素水平均降低，且觀察組均更低，這提示病灶切除術(shù)中阻斷子宮動脈與盆叢神經(jīng)子宮支，有利于防止術(shù)后內(nèi)分泌紊亂，改善內(nèi)分泌激素水平。這可能是因術(shù)中先阻斷子宮動脈與盆叢神經(jīng)子宮支，能保存子宮動脈各級分支血管網(wǎng)與盆叢神經(jīng)子宮支的完整性，這有利于術(shù)后子宮內(nèi)膜與卵巢的血供的恢復(fù)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，改善E2、FSH與LH水平[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前1 d、術(shù)后1個月，兩組患者Vmax、RI和PI水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示術(shù)中阻斷子宮動脈與盆叢神經(jīng)子宮支對術(shù)后卵巢血流和卵巢功能無明顯影響，這可能是因阻斷子宮動脈與盆叢神經(jīng)束子宮支后，機體可通過卵巢血管網(wǎng)的代償下恢復(fù)卵巢血供，減少手術(shù)對卵巢功能的影響[11]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d比較，兩組患者術(shù)后1個月的VAS疼痛評分均降低，且觀察組均更低，這提示觀察組的手術(shù)方案有利于減輕患者術(shù)后疼痛程度。分析原因為，子宮動脈的阻斷有利于防止雌激素水平異常，抑制前列腺素物質(zhì)和致痛因子的釋放，進而緩解疼痛程度，降低術(shù)后VAS疼痛評分。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者治療后的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究的樣本量較小、隨訪時間較短等因素有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合子宮動脈與盆叢神經(jīng)子宮支阻斷治療子宮腺肌病患者不但可以促進患者術(shù)后早期康復(fù)，改善內(nèi)分泌激素水平，而且對卵巢功能無明顯影響，安全性良好。

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