【摘要】目的 探討子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)（TACS）治療前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段出血的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2019年4月至2024年4月天水市第四人民醫(yī)院收治的80例前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段出血患者的臨床資料，根據(jù)止血方法不同分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組患者采用“8”字縫合法止血，觀察組患者采用TACS止血。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（FIB）]水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者縮宮素使用量、子宮切除率和子宮復(fù)舊率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者卡貝縮宮素使用量、術(shù)中出血量和術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（均P<0.05）。術(shù)后1 d，兩組患者PT、TT均短于術(shù)前，D-D、FIB水平均高于術(shù)前，且觀察組PT、TT均短于對(duì)照組，D-D、FIB水平均高于對(duì)照組（均P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 TACS治療前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮下段出血患者可減少卡貝縮宮素使用量、術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間并促進(jìn)凝血功能恢復(fù)，且安全性理想。

【關(guān)鍵詞】前置胎盤；剖宮產(chǎn)手術(shù)；子宮下段出血；子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.19.0074.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.19.025

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤在子宮內(nèi)的位置異常，常發(fā)生于子宮下段的前壁或覆蓋子宮頸內(nèi)口，前置胎盤可導(dǎo)致產(chǎn)婦在妊娠晚期或分娩過(guò)程出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[1]。對(duì)于前置胎盤的治療，主要目的是控制出血、預(yù)防感染和確保胎兒的安全。對(duì)于出血較少者可臥床休息，而出現(xiàn)陰道大量出血者需酌情終止妊娠。剖宮產(chǎn)是前置胎盤產(chǎn)婦主要的分娩方式，而子宮下段出血是術(shù)中常見并發(fā)癥，需及時(shí)采取止血措施，以確保產(chǎn)婦的生命安全，如應(yīng)用縮宮素、縫扎止血和壓迫止血等，最大程度減少出血量與輸血量[2-3]。子宮下段橫形環(huán)狀壓迫縫合術(shù)（TACS）是一種在婦科手術(shù)中常用的止血技術(shù)，適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)出血的控制，能有效壓迫止血，減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]?；诖耍狙芯吭谇爸锰ケP剖宮產(chǎn)出血中應(yīng)用TACS，分析其止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月至2024年4月天水市第四人民醫(yī)院收治的80例前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮下段出血患者的臨床資料，根據(jù)止血方法不同分為對(duì)照組與觀察組，各40例。對(duì)照組患者年齡22～39歲，平均年齡（31.61±6.13）歲；孕周36～41周，平均孕周（37.95±1.81）周。觀察組患者年齡23～39歲，平均年齡（31.05±6.24）歲；孕周36～41周，平均孕周（38.04±1.75）周。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)天水市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合前置胎盤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵符合產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且出血位置為子宮下段；⑶年齡≥22歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他婦科疾病者；⑵合并血液系統(tǒng)疾病者；⑶合并嚴(yán)重感染性疾病者；⑷合并精神疾病者；⑸有產(chǎn)后出血史者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者使用縮宮素注射液（康普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43021454，規(guī)格：1 mL∶10單位）常規(guī)止血，若縮宮素?zé)o效可額外注射卡貝縮宮素注射液（蘇州天馬醫(yī)藥集團(tuán)天吉生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193373，規(guī)格：1 mL∶100 μg）繼續(xù)止血，并對(duì)子宮進(jìn)行按摩、壓迫。剝離胎盤后仍有出血者以止血帶進(jìn)行子宮下段環(huán)扎，以“8”字縫合法縫合出血點(diǎn)；止血無(wú)效者，采用宮腔內(nèi)球囊壓迫與子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎止血。觀察組患者常規(guī)止血操作同對(duì)照組，在剝離胎盤后若仍有出血，以TACS止血，托出子宮并壓迫其下段，于子宮切口左下緣2～4 cm處采用可吸收性縫線（愛惜康股份有限公司，型號(hào)：VCP358）進(jìn)行縫合，再?gòu)淖髠?cè)緣內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處從前至后貫穿性縫合。并于同一水平子宮后壁右邊緣靠?jī)?nèi)側(cè)0.5～1 cm處從后向前貫穿性縫合，最終在子宮前壁峽部處打結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。圍術(shù)期指標(biāo)包括縮宮素使用量、卡貝縮宮素注射液使用量、術(shù)中出血量（采用稱重法測(cè)量）、術(shù)后出血量（采用專用紙墊以面積法計(jì)算）、手術(shù)時(shí)間、子宮切除（嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者在采取各種保守治療無(wú)效且生命受到威脅時(shí)進(jìn)行子宮切除）及子宮復(fù)舊（產(chǎn)后10 d內(nèi)進(jìn)行評(píng)估，子宮恢復(fù)至正常體積即判定為子宮復(fù)舊）情況。⑵比較兩組患者凝血功能指標(biāo)水平。于術(shù)前與術(shù)后1 d采集兩組患者靜脈血5 mL，抗凝后采用離心機(jī)離心10 min（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，半徑為8 cm）取血漿，通過(guò)全自動(dòng)凝血分析儀（積水醫(yī)療株式會(huì)社，國(guó)械注進(jìn)20182220294，型號(hào)：CP3000）測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（D-D）和纖維蛋白原（FIB）水平。⑶比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括切口感染、產(chǎn)褥感染、腸粘連和腹痛。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者縮宮素使用量、子宮切除率和子宮復(fù)舊率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；觀察組患者卡貝縮宮素使用量、術(shù)中出血量和術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較 術(shù)前，兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者PT、TT均短于術(shù)前，D-D、FIB水平均高于術(shù)前，且觀察組PT、TT均短于對(duì)照組，D-D、FIB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

有研究顯示，遺傳因素、孕期營(yíng)養(yǎng)狀況、環(huán)境污染等均可能導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生前置胎盤，而產(chǎn)婦的生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒等也被認(rèn)為與前置胎盤的發(fā)生有一定的關(guān)聯(lián)[8]。根據(jù)胎盤位置、出血量、產(chǎn)婦具體情況等，臨床可能采取不同治療方案。對(duì)于妊娠<36周、出血量少的患者，可行期待療法等保守治療，盡量延長(zhǎng)妊娠周數(shù)；而產(chǎn)婦出血量大，甚至危及生命時(shí)，則需要接受剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。在剖宮產(chǎn)過(guò)程中需格外注意產(chǎn)婦的出血情況，及時(shí)采取措施止血。TACS是一種可有效解決產(chǎn)后子宮收縮無(wú)力或子宮破裂等緊急情況的手術(shù)方法，可通過(guò)橫形環(huán)狀縫合子宮下段，達(dá)到壓迫止血、促進(jìn)子宮收縮的目的，從而有效預(yù)防產(chǎn)后大出血，保障產(chǎn)婦的生命安全。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者卡貝縮宮素使用量、術(shù)中出血量和術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示TACS能夠有效減少卡貝縮宮素使用量與出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。分析原因?yàn)?，前置胎盤術(shù)中出血是產(chǎn)科手術(shù)常見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的止血方法主要包括注射縮宮素或局部使用止血藥，通過(guò)刺激子宮平滑肌的收縮，提高子宮壁的緊張度，以促進(jìn)子宮收縮，從而減少出血量[9]?！?”字縫合法是一種特定的手術(shù)縫合技術(shù)，通過(guò)間斷、交叉縫合組織層止血，因其操作簡(jiǎn)便、止血效果確切而受到廣泛關(guān)注和應(yīng)用[10]。但“8”字縫合法仍然存在一定局限，如操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，大量出血或急需快速關(guān)閉切口的情況下其止血效果不佳；另外，該法對(duì)組織的對(duì)合要求高，若組織對(duì)合不齊，可能導(dǎo)致止血效果不佳，甚至引發(fā)術(shù)后出血[11-12]。因此，與觀察組患者比較，對(duì)照組在術(shù)中出血量更大。TACS是一種在婦科手術(shù)中常用的止血技術(shù)，通過(guò)在子宮下段形成橫向環(huán)狀壓迫，有效減少子宮肌層的血液流動(dòng)，達(dá)到止血的目的。此外，TACS還能通過(guò)刺激子宮肌層內(nèi)神經(jīng)末梢來(lái)促進(jìn)子宮收縮，進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[13]。TACS可以迅速止血，減少手術(shù)時(shí)間和出血量，止血效果更為可靠，且對(duì)子宮的損傷較小，有利于術(shù)后恢復(fù)[14-15]。此外，由于TACS手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)縫合止血法顯著縮短，可降低患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。TACS以其獨(dú)特的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，為子宮下段提供強(qiáng)大的壓迫止血效果。不僅可以有效地控制術(shù)中出血，還能減少術(shù)后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。該方法對(duì)子宮下段有壓迫止血效果的同時(shí)可部分阻斷子宮動(dòng)脈上行支，可有效止血，還可在宮頸內(nèi)口放置閉合血管鉗，促進(jìn)惡露排出。此外，橫形環(huán)狀的設(shè)計(jì)更貼合子宮下段的解剖結(jié)構(gòu)，使縫合更加緊密，減少術(shù)后血腫或感染的可能性。

另外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組患者PT、TT均短于術(shù)前，D-D、FIB水平均高于術(shù)前，且觀察組PT、TT均短于對(duì)照組，D-D、FIB水平均高于對(duì)照組，提示TACS可以更有效促進(jìn)患者術(shù)后凝血功能恢復(fù)正常。分析原因?yàn)?，剖宮產(chǎn)出血可導(dǎo)致凝血因子大量丟失，發(fā)生繼發(fā)性凝血功能障礙?！?”字縫合法較為耗時(shí)，大量出血情況下的止血效果不佳，而TACS具有更好的止血效果，可盡快糾正患者凝血功能異常。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TACS的安全性良好。分析原因?yàn)?，TACS止血效果好，可促進(jìn)患者恢復(fù)、盡早下床。另外，藥物促進(jìn)子宮收縮雖有一定療效，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)，用量大可能會(huì)引起子宮收縮過(guò)度，導(dǎo)致子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究觀察組卡貝縮宮素使用量更低，因此觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率略低于對(duì)照組，同時(shí)，觀察組患者手術(shù)時(shí)間更短，減少術(shù)中暴露，因此安全性良好。

綜上所述，TACS用于前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮下段出血患者的治療中可減少卡貝縮宮素使用量、術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短手術(shù)時(shí)間并促進(jìn)凝血功能恢復(fù)，且安全性理想。

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