耳鳴病機(jī)取穴探析

【摘要】文章以《針灸甲乙經(jīng)》中有關(guān)耳鳴取穴相關(guān)內(nèi)容，立足于《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)經(jīng)文，探討耳鳴的辨證取穴思路。筆者認(rèn)為《針灸甲乙經(jīng)》中有關(guān)耳鳴取穴的內(nèi)在病機(jī)主要集中在5個(gè)方面：①髓海不足，取百會(huì)；②陽氣上躍發(fā)耳鳴，可取聽宮、耳門、頷厭、顱息、天窗、偏歷以及部分經(jīng)外奇穴；③手太陽筋經(jīng)為病，取前谷、后溪穴；④宗氣不足，取上關(guān)、少商穴；⑤心脈微澀取大陵穴。其耳鳴的發(fā)生是以脾胃為中心的氣血陰陽升降的結(jié)構(gòu)失衡。臨證結(jié)合脈證，調(diào)整脾胃陰陽氣血的平衡狀態(tài)，是治療耳鳴總的原則。

【關(guān)鍵詞】《針灸甲乙經(jīng)》；耳鳴；理論

【中圖分類號(hào)】R246.81

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2024）18-0010-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.18.zgmzmjyyzz202418003

Abstract：Based on the relevant scriptures of Huangdi Neijing，this paper discusses the thinking of acupoint selection based on syndrome differentiation of tinnitus.The author believes that the internal pathogenesis of tinnitus in Zhenjiu Jiayi Jing mainly focuses on five aspects：① The sea of marrow is insufficient，and Baihui is selected; ②If there is tinnitus when the yang qi rises，you can listen to the palace，the ear door，the jaw and the stomach，the cranial breath，the skylight，the partial calendar，the Daling point and some extra meridian odd points; ③The Taiyangjin Meridian_{xzStc+I//P0oALYd3hwoitm7p7EAEsdamg2aq/EAApw=} of the hand is diseased，and Qiangu and Houxi acupoints are taken; ④If the Zongqi is insufficient，take Shangguan and Shaoshang acupoints.The occurrence of tinnitus is the imbalance of the structure of the five el2XHWu/f2A5KyQcRWnClXLXtnrFI8ymtIFHgGlwl58cY=ements system with the spleen and stomach as the center.The general principle of treating tinnitus is to combine clinical syndrome with pulse syndrome and adjust the balance of yin，yang，qi and blood in the spleen and stomach.

Keywords：Zhenjiu Jiayi Jing; Acupoint Selection; Theory

“耳鳴”作為臨床上常見的難治性疾病，其發(fā)病率約在 13%～18%的區(qū)間內(nèi)［1］，并且已被逐漸認(rèn)識(shí)到是一種多學(xué)科的相關(guān)性疾病。迄今為止，其內(nèi)在的發(fā)病機(jī)制不明，臨床治療并沒有確定的方案。若耳鳴久治不愈，嚴(yán)重的可導(dǎo)致耳聾，影響到患者的睡眠質(zhì)量，甚至引起腦功能紊亂，對(duì)人們的生活、工作和身心健康可造成嚴(yán)重影響［2］。

目前針灸治療耳鳴的取穴，多以經(jīng)驗(yàn)用穴為主，并配合其他治療方式，例如電針、穴位注射、或針灸配合推拿、艾灸、整脊等治療方式，其療效不甚讓人滿意［3］。本文意在從經(jīng)典出發(fā)，以內(nèi)經(jīng)為基礎(chǔ)，并結(jié)合《針灸甲乙經(jīng)》中耳鳴的相關(guān)取穴，來闡述耳鳴的取穴原理。《針灸甲乙經(jīng)》中關(guān)于耳鳴的取穴主要集中在《手太陽少陽脈動(dòng)發(fā)耳病第五》篇中，其治療單純性耳鳴的穴位有聽宮、上關(guān)、耳門、中沖、百會(huì)、頷厭、顱息、天窗、大陵、偏歷、前谷、后溪，以及經(jīng)外奇穴足中指外側(cè)赤白肉際處，但是《針灸甲乙經(jīng)》未對(duì)取穴原理進(jìn)行解釋。本文就“耳鳴”相關(guān)條文，分別從耳鳴病機(jī)與取穴來解析，希望能夠起到拋磚引玉的效果，更好地服務(wù)于臨床。

1髓海不足發(fā)耳鳴

《靈樞·五癃津液別》：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！彼暮Ｊ鞘?jīng)水匯通、灌注的地方，十二經(jīng)水氣血津液旺盛，四海充盛。因其氣血灌注位置及其功能的不同分為四海。四海中的髓海為腦所在，其“不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，“上氣不充，腦為之不滿，耳為之苦鳴”。因此髓海不足，腦失充養(yǎng)則見耳鳴，此耳鳴常伴有頭暈、倦怠嗜臥，耳鳴聲低不亢，可綿延不絕，夜間或者安靜時(shí)明顯。

“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”?！捌渖w”指的是百會(huì)穴，“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽百脈之所會(huì)”（《會(huì)元針灸學(xué)》），又名“名三陽五會(huì)”。主“耳鳴，痙，頂上痛”（《黃帝明堂經(jīng)》）故髓海不足所致耳鳴則取 “百會(huì)”行補(bǔ)法以充腦髓，髓海充盛，濡養(yǎng)耳竅則耳鳴自消。

2陽氣上躍發(fā)耳鳴

《素問·脈解》提出：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”隨后又解釋“躍”的機(jī)理：“所謂甚則躍者，九月萬物盡衰，草木畢落而墮，則氣去陽而之陰，氣盛而陽之下長，故為躍?！薄熬旁氯f物盡衰，草木畢落，是天地之氣去陽而之陰也。人身之氣亦然，故盛于陰分則所長在下”（《類經(jīng)》），《素問·脈解》中以舉例九月之時(shí)陽氣出入的變化，來說明人體的氣機(jī)隨著季節(jié)變化，此時(shí)人體陽氣開始下行封藏，陰氣漸長，如病體陽氣相對(duì)亢盛，則陽氣不下仍有上躍之勢(shì)，內(nèi)擾清竅則發(fā)生耳鳴?！端貑枴っ}解》篇本質(zhì)上是以季節(jié)的變化，借以說明人體陰陽二氣變化及所生疾病。正月太陽寅，此時(shí)正月陽氣出，地上陰氣盛，陽氣漸出，陽氣之根在于地氣，若地氣不足，則陽根外泄，亢盛于上，也可致耳鳴。因此，具體到具體病機(jī)可為肝腎不足、陽根不潛、相火亢盛于上，或戊土不降、肺金不收、相火不降，或少陰不樞、少陽不樞等。據(jù)針灸甲乙經(jīng)的取穴規(guī)律可發(fā)現(xiàn)，陽氣上躍導(dǎo)致的耳鳴，其取穴以手少陽、手陽明及足少陽經(jīng)穴位為主，亦可佐證。

陽氣上躍耳竅可刺局部天宮穴以發(fā)蒙，“刺此者，必于白日中，刺其耳聽（一作聽宮），中其眸子，聲聞?dòng)谕?，此其俞也”。若肝腎不足致膽木橫逆，少陽相火亢盛于上則“取手少指爪甲上與肉交者，先取手，后取足”，局部可取“頷厭、顱息”“耳前動(dòng)脈”（耳門穴）。腎水虧虛或者少陰不樞致陽根不潛、手厥陰相火不降“取手中指爪甲上，左取右，右取左，先取手，后取足”。陽明戊土不降，陽氣亢盛于上則可取“天窗、偏歷”。

3手太陽筋經(jīng)為病發(fā)耳鳴

《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手太陽之筋……繞肩胛引頸而痛，應(yīng)耳中鳴痛，引頷目瞑，良久乃得視，頸筋急，則為筋瘺頸腫，寒熱在頸者?！笔痔柦?jīng)筋若受風(fēng)寒濕熱之邪或經(jīng)脈營血虧虛、營衛(wèi)氣血滯澀、氣血運(yùn)行受阻則可引起耳鳴、耳痛。在治療上可取“前谷穴”與“后溪穴”，《靈樞·癲狂》云“風(fēng)逆寒四肢腫……肉清取滎”，“主治熱病汗不出， 瘧癲疾，耳鳴喉痹”（《類經(jīng)圖翼》），前谷穴屬小腸經(jīng)滎穴，無論寒或熱之邪侵入手太陽經(jīng)筋引起耳鳴，均可取前谷穴治療，“輸主體重節(jié)痛”后溪穴屬手太陽小腸經(jīng)輸穴，針刺后溪穴亦可治療手太陽經(jīng)筋病變引起的耳鳴。

4宗氣不足發(fā)耳鳴

“耳者宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴，補(bǔ)客主人，手大指爪甲上與肉交者也”；“耳聾鳴，客主人一名上關(guān)，在聽會(huì)上一寸動(dòng)脈宛宛中針入一分，主耳聾鳴如蟬”；“耳痛聾鳴，上關(guān)主之”（《千金翼方》）。均言明客主人穴即為上關(guān)穴。張介賓言：“手大指爪甲上者，手太陰之少商穴，為肺氣所出之井，故皆當(dāng)補(bǔ)之以助其陽氣?！弊跉馐瞧⑽富乃戎畾馀c肺吸入的自然清氣積于胸中，具有“貫心脈，而行呼吸”的作用。若脾胃之氣虛弱，氣血虧虛無法濡養(yǎng)耳竅則可致耳鳴。宗氣不足則無法助心行血，清陽不升，耳竅失于濡養(yǎng)亦發(fā)耳鳴。上關(guān)穴為手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足陽明胃經(jīng)的交會(huì)穴，補(bǔ)上關(guān)穴可以升提胃氣，補(bǔ)少商穴以利宗氣而助心行血，清陽上升濡養(yǎng)耳竅則耳聰。

5心脈微澀則耳鳴

《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“岐伯曰：心脈急甚者為瘈瘲; ……微澀為血溢，維厥耳鳴，顛疾。”澀者，多血少氣，又“心主血脈”，若心氣不足則無以推動(dòng)血液運(yùn)行，耳竅失濡則發(fā)耳鳴?！端貑枴そ饏T真言論》言“南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心”，《素問·繆刺論》言“手少陰之脈，絡(luò)于耳中”，耳竅通靈，有賴于心主血脈的生理功能的正常。心之氣血的充盛，與脾胃之功能密切相關(guān)，脾胃將飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微，并轉(zhuǎn)輸上行“奉心化赤”，因此，耳竅的正常生理功能，需要心氣推動(dòng)血液以濡養(yǎng)耳竅，而心之氣血又需要脾胃功能之支持。

《針灸甲乙經(jīng)》中提到的相關(guān)穴位為大陵穴，大陵穴為心包經(jīng)之原穴，《靈樞·邪客》中指出：“心者五臟六腑之大主也……，諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)，包絡(luò)者，心之主脈也。”“五藏有疾，當(dāng)取十二原”，故可取心包經(jīng)原穴來治療耳鳴。

“暴厥而聾，耳偏塞閉不通，內(nèi)氣暴薄”，“耳鳴者，聾之漸”（《雜病源流犀燭》），“聾為鳴之漸，鳴為聾之始”（《景岳全書》），均闡明耳鳴、耳聾的在病機(jī)本質(zhì)上無明顯差異，其病機(jī)均為“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，《靈樞·海論》言：“黃帝曰：余聞人有精、氣、津、液、血、 脈，余意以為一氣耳，……岐伯曰：六氣者，各有部主也，其貴賤善惡，可為常主，然五谷與胃為大海也?！闭f明人體的氣血精液都來源于水谷精微?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》曰：“脾為孤藏，中央土以灌四傍，……太過則令人四支不舉，其不及，則令人九竅不通，名曰重強(qiáng)?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵?。”再次闡明若脾胃虛弱，則易導(dǎo)致九竅失qBtvB/+aPyXI9AFFlmxkdA==養(yǎng)而發(fā)耳鳴。

脾為后天之本，腎為先天之本，脾胃化生后天之精以充腦髓，而陽氣上躍的病機(jī)在于脾胃升降、氣機(jī)樞紐失常，導(dǎo)致機(jī)體樞機(jī)不利、寒熱錯(cuò)雜?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)?！睜I衛(wèi)由水谷所化生?！鹅`樞·本神》言“脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，脾虛會(huì)亦影響五臟的功能。人體之精、氣、血、津液、宗氣、營衛(wèi)化生以及氣血之升降出入，均與脾胃的功能有著密切關(guān)系。髓海不足、陽氣上躍、手太陽筋經(jīng)為病、宗氣不足、心脈微澀，實(shí)質(zhì)上是以脾胃為中心的氣血陰陽升降的結(jié)構(gòu)失衡。臨證結(jié)合脈證，調(diào)整脾胃陰陽氣血的平衡狀態(tài)，是治療耳鳴總的原則。但是《針灸甲乙經(jīng)》中未提及相關(guān)取穴治療耳鳴。

筆者認(rèn)為，臨床除了上述穴位之外，秉承治療耳鳴的基本原則，可選取足三里、太白穴以調(diào)整脾胃的功能?！瓣庩柧阌杏?，若俱不足，則有寒有熱，皆調(diào)其三里”，“陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽”。無論胃腑寒熱虛實(shí)都可以針刺足三里，且足三里為足陽明胃經(jīng)之下合穴，針刺下合穴可通降胃腑，調(diào)節(jié)三陽經(jīng)之經(jīng)氣?！捌⑴c胃以募相連耳，而能故為之行津液何也？曰∶足太陰者三陰也，其脈貫胃屬脾絡(luò)嗌，故太陰為之行氣于三陰?！K腑各因其經(jīng)而受氣于陽明，故為胃行津液。四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，陰道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。 身重骨酸不相知，太白主之。”強(qiáng)調(diào)若脾臟虛弱，則轉(zhuǎn)運(yùn)水谷氣的能力減弱，陰道不利，四肢筋骨肌肉無氣以生，又提出“重骨酸不相知，太白主之”，說明針刺太白穴可增強(qiáng)脾臟為胃行津液的功能，且太白穴為足太陰脾經(jīng)之原穴，《靈樞·九針十二原》載：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原。十二原各有所出，明知其原，睹其應(yīng)，而知五臟之在矣?！贬槾烫籽芍委熎⑴K相關(guān)疾病，調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行。因此筆者認(rèn)為在臨證取穴的基礎(chǔ)上，可選取足三里、太白穴以調(diào)整脾胃的功能，則氣血生化有源，升降有序，氣血調(diào)和，耳竅靈通。

6典型病案

患者林某，女，57歲，1月余前無明顯誘因出現(xiàn)右耳耳鳴不適，休息及夜間時(shí)耳鳴明顯，平素少氣懶言，納差，大便溏結(jié)不調(diào)，寐尚可，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院多次予針灸治療，癥狀改善不明顯。2天前耳鳴加劇，安靜時(shí)耳鳴明顯，伴有頭暈、嗜睡，偶伴腹脹、反酸，納少，寐尚安，大便溏結(jié)不調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，右寸關(guān)細(xì)而無力。予診斷為耳鳴（肺脾氣虛證），予針刺聽宮穴、足三里、太白、少商、上關(guān)穴。針刺治療隔日1次，共治療5次，患者耳鳴已獲痊愈。

按語：此次治療耳鳴以調(diào)節(jié)脾胃為基本原則，配合發(fā)蒙手法以達(dá)到開竅，達(dá)到標(biāo)本兼治的治療作用。針刺患者聽宮穴時(shí)，囑患者捏住鼻子，用力鼓氣讓氣體鼓致耳道，同時(shí)進(jìn)針，重復(fù)鼓氣兩至三次，此法正是“已刺以手堅(jiān)按其兩鼻竅令急偃，其聲必應(yīng)其中”的具體運(yùn)用，按此方法針刺聽宮穴能夠有效地宣通耳竅。補(bǔ)足三里、太白穴以調(diào)整脾胃功能，少商穴為手太陰肺經(jīng)之井穴，上關(guān)穴為手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)及足陽明胃經(jīng)的交會(huì)穴，補(bǔ)少商、上關(guān)穴可以升提胃氣，激發(fā)肺氣而利宗氣，清陽上升濡養(yǎng)耳竅則耳聰。

7結(jié)語

結(jié)合對(duì)《內(nèi)經(jīng)》及《針灸甲乙經(jīng)》相關(guān)經(jīng)文的整理和分析，筆者認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》及《針灸甲乙經(jīng)》所論耳鳴是由脾胃功能失司、氣血升降失常所導(dǎo)致的陰陽、氣血及營衛(wèi)等的病機(jī)變化，具體有肝陽上亢、心腎失交、痰濕淤阻、髓海不足、脾胃虛弱、肝腎不足等。臨床辨證取穴應(yīng)重視調(diào)節(jié)脾胃的功能方能取到標(biāo)本兼治的治療效果。

參考文獻(xiàn)

［1］姜岳波，黃彬，鄭志新.耳鳴耳聾中醫(yī)治療的研究進(jìn)展［J］.針灸臨床雜志，2013，29（11） ：65-67.

［2］譚智敏，王昭杰.《黃帝內(nèi)經(jīng)》耳鳴相關(guān)條文辨證思路淺釋［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2018，11（11）：1769-1771.

［3］劉芊汝，何素華，趙華.針灸治療頸源性耳鳴耳聾研究概況［J］.新疆中醫(yī)藥，2020：38（4）：75-78.

（收稿日期：2023-12-28編輯：劉斌）

基金項(xiàng)目：

作者簡介：袁夢(mèng)微（1987—），女，漢族，碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)獒樀吨委焹?nèi)科雜病。E-mail：1224418114@qq.com

通信作者：林桂煌（1992—），男，漢族，碩士，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)獒樉闹委焹?nèi)科疾病。E-mail：2632802589@qq.com