【摘要】 肛周膿腫是指發(fā)生在肛管直腸周圍間隙的急性化膿性疾病，中醫(yī)學(xué)稱之為“肛癰”。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周膿腫主要由肛腺阻塞感染引起，發(fā)病率較高，且多見于年輕男性?！皯B(tài)靶辨證”是由仝小林院士基于中醫(yī)“調(diào)態(tài)”和現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)展而提出的臨床新思路。臨床觀察到肛周膿腫初期患者多屬“熱”態(tài)，多辨為“熱毒蘊(yùn)結(jié)證”。文章介紹史樹勛主任臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用“仙方活命飲”為調(diào)態(tài)方，可以調(diào)“熱毒蘊(yùn)結(jié)證”肛周膿腫之“熱”態(tài)，同時(shí)加黃柏、蒲公英、七葉一枝花為靶藥精準(zhǔn)打靶，態(tài)靶結(jié)合，能有效改善患者癥狀，遏制疾病發(fā)展進(jìn)程，達(dá)到“既病防變”之效。

【關(guān)鍵詞】態(tài)靶辨證；熱態(tài)；仙方活命飲；肛周膿腫

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2024）18-0081-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.18.zgmzmjyyzz202418015

Abstract：Perianal abscess refers to an acute purulent disease that occurs in the perirectal space of the anorectum，which is called “carbuncle” i_{0plNuR7cifOTGPeBH81aHQ==}n Chinese medicine.Western medicine considers perianal abscesses to be primarily caused by infection with obstruction of the glands，with a high incidence and more common in young men.“Syndrome differentiation of state target”is a new clinical idea proposed by Academician Tong Xiaolin based on the development of traditional Chinese medicine “modulation” and modern pharmacology research.It has been clinically observed that most patients with perianal abscess in the early stage are in a “hot” state，and most of them are identified as “Syndrome of heat toxicity”.Now，combined with the clinical experience of supervisor Shi Shuxun，it has been observed that the application of “Xianfang Huoming Decoction” as a conditioning formula can adjust the “hot” state of “Syndrome of heat toxicity” perianal abscess，and at the same time add golden cypress，dandelion，and paris polyphylla as target drugs to accurately target，and the combination of state targets can effectively improve patients symptoms，curb the development process of the disease，and achieve the effect of “preventing disease from exacerbating”.

Keywords：Syndrome Differentiation of State Target；Hot State；Xianfang Huoming Decoction；Perianal Abscess

肛周膿腫（perianal abscess，PA）是肛門局部組織和間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染，為肛腸科三大疾病之一。統(tǒng)計(jì)資料顯示，PA發(fā)病率約為16.1/10萬［1］，在肛腸疾病中的占比約為22.5%［2］，男性發(fā)病率高于女性［3］。目前西醫(yī)對(duì)PA的治療首選手術(shù)療法，以達(dá)到去除病灶、通暢引流的目的，但術(shù)后往往伴發(fā)疼痛、創(chuàng)面愈合緩慢、創(chuàng)面感染、排便困難、易復(fù)發(fā)、形成肛瘺等問題。近年來仝小林院士創(chuàng)新性提出了“態(tài)靶辨證”理論，強(qiáng)調(diào)在消除病因，預(yù)防傳變的前提下，將中醫(yī)宏觀調(diào)態(tài)和西醫(yī)微觀打靶相結(jié)合，已在股骨頭壞死［4］、腰痛［5］、糖尿病［6］等方面取得良好進(jìn)展。本文旨在闡明PA初期，辨為“熱毒蘊(yùn)結(jié)證”時(shí)，可選用“仙方活命飲”作為“調(diào)態(tài)方”，同時(shí)以黃柏、蒲公英、七葉一枝花等作為“靶藥”，態(tài)靶同調(diào)，療效顯著。

1肛周膿腫的病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為PA是由各種因素導(dǎo)致肛隱窩感染化膿后，炎癥沿肛門腺導(dǎo)管蔓延至肛門腺體，繼而向肛門直腸周圍間隙組織蔓延所致［7］。有關(guān)PA的病因?qū)W說主要有肛竇肛腺感染學(xué)說、中央間隙感染學(xué)說、性激素學(xué)說［8］等，其中肛腺感染學(xué)說的支持者較多。

中醫(yī)將PA稱為“肛癰”，認(rèn)為其發(fā)病多由外感六淫、金刃損傷、飲食不慎、內(nèi)傷七情及先天稟賦不足等導(dǎo)致火熱毒邪隨血下行，蘊(yùn)結(jié)于肛門導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，瘀血凝滯不通，局部化熱，熱盛肉腐而成?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書》中“皆喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不調(diào)……蓄毒于內(nèi)，流積為癰。肛門腫痛，大便堅(jiān)硬則脹痛，其旁生小者如貫珠，大者如李核，煎寒作熱，疼痛難安”，詳細(xì)地介紹了PA的病因、病機(jī)及主要臨床表現(xiàn)等。

2態(tài)靶辨證

“態(tài)靶辨證”理論是仝小林院士基于自身臨床實(shí)踐將傳統(tǒng)中醫(yī)與西醫(yī)學(xué)相結(jié)合提出的臨床新思路。仝小林院士［9］提出“以病為參，以態(tài)為基，以癥（指標(biāo)）為靶，以因?yàn)橄?，以果為?jù)”，即參照西醫(yī)對(duì)疾病的診斷，運(yùn)用中醫(yī)臨床思維宏觀考慮疾病全程，以西醫(yī)臨床指標(biāo)微觀確立靶點(diǎn)，針對(duì)導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，考慮疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后，全方位、多角度論治，依此確立靶方靶藥，態(tài)靶結(jié)合，以達(dá)顯著療效。

“態(tài)”即動(dòng)態(tài)、態(tài)勢、狀態(tài)［10］，是多種因素導(dǎo)致機(jī)體陰陽失衡，出現(xiàn)的“熱態(tài)、寒態(tài)、濕態(tài)、 燥態(tài)、虛態(tài)、實(shí)態(tài)”等各種病“態(tài)”。仝小林院士［11］認(rèn)為應(yīng)當(dāng)參照西醫(yī)學(xué)的疾病框架，以中醫(yī)思維審視疾病發(fā)展的全過程，在此基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行分階段，以每個(gè)階段 “態(tài)” 的核心病機(jī)為依據(jù)確立證候、治法、方藥。在疾病診療過程中，要做到識(shí)態(tài)、辨態(tài)、調(diào)態(tài)，在明確導(dǎo)致疾病發(fā)生的因態(tài)，重視疾病預(yù)后的果態(tài)的前提下，做到消除病因、改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

“靶”即病靶、癥靶、標(biāo)靶［10］。仝小林院士認(rèn)為這種靶向性可分為疾病、癥狀、臨床指標(biāo)三個(gè)層面的含義。針對(duì)疾病層面應(yīng)當(dāng)積極探索對(duì)某病具有特殊療效的處方或藥物，即“靶方”；針對(duì)患者癥狀層面，應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)“急則治標(biāo)”理念，應(yīng)用“靶藥”盡早改善患者的主要癥狀；臨床實(shí)際中也可見到某些患者自覺身體無恙，但體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)某些臨床指標(biāo)異常，故來求診，針對(duì)此類患者，可通過尋找特效的指標(biāo)藥使之恢復(fù)正常。PA的癥靶為肛門周圍紅、腫、熱、痛及肛門下墜感，可伴有便秘、溲赤、發(fā)熱等。PA的標(biāo)靶為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)異常。

值得強(qiáng)調(diào)的是，靶方靶藥不是對(duì)藥物的機(jī)械堆積［10］，而是使通過臨床實(shí)踐獲得的靶方靶藥再次回歸臨床，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)過后再根據(jù)藥物的性味歸經(jīng)重新分類，并將之充實(shí)到“態(tài)”或“證”當(dāng)中，進(jìn)一步充實(shí)“態(tài)靶醫(yī)學(xué)”的理論體系，為醫(yī)務(wù)工作者提供新的臨床思路和遣方用藥指導(dǎo)?！皯B(tài)靶辨證”是中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的歷史選擇，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必由之路。

3態(tài)靶辨證在肛周膿腫治療中的應(yīng)用

3.1靶方——仙方活命飲PA初期，熱毒蘊(yùn)結(jié)于肛周，選用仙方活命飲作為調(diào)態(tài)方，調(diào)熱毒蘊(yùn)結(jié)型肛周膿腫之“熱態(tài)”，療效顯著。仙方活命飲源于《女科萬金方》，具有清熱解毒、活血散瘀、排膿止痛之功效，主治陽證癰疽瘡瘍腫毒。方中金銀花具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功，被譽(yù)為“瘡家圣藥”，故重用為君。當(dāng)歸尾、赤芍和營止痛，乳香、沒藥活血止痛、消腫生肌，陳皮理氣，五者共為臣藥。白芷、防風(fēng)疏風(fēng)解毒、透邪外出，貝母、天花粉清熱解毒散結(jié)，消未成之膿，穿山甲、皂角刺活絡(luò)消腫，使膿成即潰，六藥共用為佐，再加甘草以調(diào)和諸藥。全方可清熱解毒、活血消癰止痛。

PA的致病菌多為大腸桿菌，其次為金黃色葡萄球菌和鏈球菌。李建平等［12］表明仙方活命飲可抑制糞腸球菌和金黃色葡萄球菌。張乳燕等［13］認(rèn)為仙方活命飲可以降低TNF-α和IL-6，從而減少組織細(xì)胞損傷壞死。呂品等［14］表明，金銀花具有解熱、抗炎、抗菌的作用，金銀花抗炎抗菌PPI網(wǎng)絡(luò)中關(guān)鍵靶點(diǎn)為IL-6、IL-1β、COX-2等。王圣鑫等［15］發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸揮發(fā)性成分主要為藁本內(nèi)酯，并且當(dāng)歸尾的藁本內(nèi)酯含量高于全當(dāng)歸，而藁本內(nèi)酯的主要作用之一就是抗炎鎮(zhèn)痛［16］。黃晨存等［17］研究表明赤芍中的鞣花酸對(duì)凝血酶有良好的抑制效果。此外，現(xiàn)代藥理研究表明乳香、沒藥的活性分子KTDA、FSA和陳皮中的橙皮內(nèi)酯、異橙皮內(nèi)酯，防風(fēng)中的升麻素苷、5-O-甲基維斯阿米醇苷及白芷中的白芷總香豆素均具有抗炎鎮(zhèn)痛作用［18-21］。通過對(duì)仙方活命飲組成藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，仙方活命飲不僅可以調(diào)熱毒蘊(yùn)結(jié)型肛周膿腫之“熱”態(tài)，調(diào)肛周紅、腫、熱、痛等癥靶，也可調(diào)整相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之“標(biāo)靶”。

3.2靶藥——黃柏、蒲公英、七葉一枝花黃柏味苦，性寒，具清熱燥濕、瀉火解毒之功，可清Srp6DKsNph7Bx9VHTSc/eUr+gZTz6M+L9izis0Lbsxk=腸中實(shí)火實(shí)熱，對(duì)熱毒蘊(yùn)結(jié)型PA具有對(duì)證治療之功，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“主五臟胃腸中結(jié)熱，黃膽，腸痔”。研究［22］表明，黃柏可抑制TNF-α、IL-1β等炎因子的釋放，增加促炎抑因子IL-10釋放，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)，且黃柏中的小檗堿和鹽酸小檗堿可有效殺滅致病菌，調(diào)節(jié)菌群平衡，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

蒲公英，味苦、甘，性寒，可清熱解毒、消腫散結(jié)。《本草正義》稱其“治療一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱腫諸證”。臨床運(yùn)用蒲公英治療PA一般選用鮮品，具體用量視病情而定，一般用量在30 g左右即可取得良好療效。王樹艷等［23］研究表明，蒲公英提取物對(duì)大腸桿菌有良好的抑制作用。肖潮勇等［24］研究表明蒲公英總多糖可抑制炎癥因子TNF-α，IL-6mRNA的表達(dá)，具有良好的抗炎作用。

七葉一枝花，味苦，性微寒，可清熱解毒、消腫止痛，被譽(yù)為“蛇傷癰疽圣藥”?，F(xiàn)代藥理研究表明七葉一枝花提取物具有顯著的鎮(zhèn)痛、抗炎作用，其甲醇提取物可抑制大腸桿菌和金黃葡萄球菌［25］，其呋甾皂苷與偏諾皂苷、薯蕷皂苷協(xié)同貢獻(xiàn)了七葉一枝花清熱解毒、消腫止痛的傳統(tǒng)功效［26］。

除上述三味靶藥外，在臨床上治療肛周膿腫初期熱毒蘊(yùn)結(jié)證之“熱”態(tài)時(shí)還可以選用黃芩、黃連、萆薢、川芎等藥物進(jìn)行打靶治療。

4臨床舉例

李某，男，28歲，教師。2023年5月12日初診。主訴“肛周紅腫、疼痛1周”。平素嗜酒，喜食辛辣刺激及油膩之品，本次發(fā)病前與朋友聚餐飲酒并食燒烤后出現(xiàn)肛周灼熱腫痛，皮膚焮熱，癥狀呈進(jìn)行性加重，伴有大便干燥難排，小便色黃。查體：視診見肛門前側(cè)距肛緣3 cm處有一個(gè)1.0 cm×1.0 cm大小腫塊，色紅；指診：肛門括約肌功能尚可，腫塊觸痛明顯，12點(diǎn)肛竇處有壓痛，指套無染血，余無異常。舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。患者一派熱象，辨證為“熱毒蘊(yùn)結(jié)證”，予以清熱解毒、活血止痛的中藥湯劑口服，原方如下：金銀花15 g，防風(fēng)6 g，白芷9 g，浙貝母6 g，天花粉6 g，陳皮9 g，赤芍9 g，當(dāng)歸尾9 g，乳香6 g，沒藥6 g，皂角刺9 g，黃柏9 g，蒲公英30 g，七葉一枝花3 g，甘草6 g。３劑，水煎服，日１劑。并囑其忌食燒烤、火鍋、麻辣燙等辛辣刺激之品。３劑藥后，患者自訴肛周腫痛癥狀明顯緩解。

按：本病是由患者過食辛辣刺激及肥甘厚味之品導(dǎo)致熱積腸中，火熱毒邪隨血下行，蘊(yùn)結(jié)于肛周所致?；馃岜緸殛栃埃字履[瘍，從而導(dǎo)致肛周紅腫熱痛。熱易傷津耗氣，故見大便干燥，小便色黃。綜合舌脈，本病診斷為肛癰，辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)證，故予以仙方活命飲以調(diào)其“熱態(tài)”，同時(shí)加用黃柏、蒲公英、七葉一枝花攻其“癥靶”。態(tài)靶同調(diào)，取得顯著療效。

5小結(jié)

“態(tài)靶辨證”理論充分融合了中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)勢，強(qiáng)調(diào)在疾病的診治過程中，先參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷體系“辨病”，明確疾病發(fā)生發(fā)展及走向規(guī)律，再運(yùn)用中醫(yī)的辨證論治思維明確某病某階段的核心病機(jī)，依此確立“靶方”，最后針對(duì)患者自覺癥狀及實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)予以“靶藥”。對(duì)于肛周膿腫的治療也當(dāng)如此，全面認(rèn)識(shí)肛周膿腫的發(fā)生發(fā)展及走向規(guī)律，明確早期肛周膿腫多為“熱態(tài)”，“癥靶”多為紅、腫、熱、痛及肛門墜脹感，“標(biāo)靶”多為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等指標(biāo)升高。通過對(duì)“態(tài)靶辨證”理論的學(xué)習(xí)，明確在治療早期“熱毒蘊(yùn)結(jié)型”肛周膿腫時(shí)應(yīng)用仙方活命飲加黃柏、蒲公英、七葉一枝花三味藥，既可調(diào)PA早期之“熱態(tài)”，又可打其紅、腫、熱、痛、腫之“癥靶”及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常等“標(biāo)靶”，做到“態(tài)靶結(jié)合”，提高了臨床治療的有效性和精準(zhǔn)性。綜上，關(guān)于PA的預(yù)防及早期治療仍需更加深入地研究，“態(tài)靶辨證”理論無疑為中醫(yī)臨證提供了有效的辨治方法。

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（收稿日期：2023-12-19編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：甘肅省中醫(yī)藥科研課題（GZKP-2020-33）；甘肅省衛(wèi)生健康行業(yè)科研管理項(xiàng)目（GSWSKY2022-87）。

作者簡介：柳芹芹（2000—），女，漢族，碩士，研究方向?yàn)楦啬c疾病的中醫(yī)藥防治工作。E-mail：3090064493@qq.com

通信作者：史樹勛（1977—），男，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楦啬c疾病的中醫(yī)藥防治工作。E-mail：1045031725@qq.com