從《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》淺談張錫純應(yīng)用當(dāng)歸的經(jīng)驗

【摘要】近代中醫(yī)大家張錫純臨證應(yīng)用當(dāng)歸經(jīng)驗豐富，其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載含有當(dāng)歸的方劑多達(dá)27首，用量二錢至一兩不等，用法多樣。文章通過收集整理張氏對當(dāng)歸的論述、方劑與醫(yī)案，分析總結(jié)其臨床應(yīng)用當(dāng)歸的范圍、用法用量、藥味配伍、創(chuàng)新古方以及創(chuàng)制新方等特點，以期為后代醫(yī)家臨床運用當(dāng)歸提供更廣闊的思路。

【關(guān)鍵詞】張錫純；醫(yī)學(xué)衷中參西錄；當(dāng)歸；應(yīng)用；探析

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2024）18-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.18.zgmzmjyyzz202418016

Abstract：Zhang Xichun，a modern master of traditional Chinese medicine，has rich experience in the clinical application of Angelica sinensis.His work “Records of Traditional Chinese and Western Medicine in Combination” records that there are as many as 27 prescriptions containing Angelica sinensis，with a dosage ranging from two coins to one or two，and a variety of uses.The article collects and organizes Zhangs discussions，formulas，and medical records on Angelica sinensis，analyzes and summarizes its clinical application scope，usage and dosage，medicinal flavor compatibility，innovative ancient formulas，and the creation of new formulas，in order to provide broader ideas for future doctors to use Angelica sinensisin clinical practice.

Keywords：Zhang Xichun；Records of Traditional Chinese and Western Medicine in Combination；Angelica sinensis；Application；Explore and Analyse

當(dāng)歸為傘形科植物當(dāng)歸Angelica sinensis（Oliv） Diels的干燥根，又稱干歸、云歸、岷歸等。其味甘，性辛溫，入肝、心、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便之效，主要用于血虛萎黃、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉痛經(jīng)、腸燥便秘等證。當(dāng)歸始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其云：“當(dāng)歸味甘，溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍金創(chuàng)。煮飲之?！保?］因其功效顯著，諸多傳統(tǒng)中醫(yī)方劑大都離不了當(dāng)歸，故有“十方九歸”之說。張錫純是清末民初時期聞名的“中西匯通派”醫(yī)家，一生精研醫(yī)學(xué)注重實踐，其倡導(dǎo)“合中西而融貫為一”的治學(xué)理念，尤為后世稱道，其精研醫(yī)理，臨床經(jīng)驗豐富，對于當(dāng)歸的應(yīng)用有著獨特的體會。現(xiàn)將當(dāng)歸在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的臨床應(yīng)用范圍、配伍特色、劑型特點及驗案摘錄總結(jié)歸納如下，以探討張錫純臨證應(yīng)用當(dāng)歸的特色思想。

1當(dāng)歸的臨床應(yīng)用

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》方劑篇中載方共170余首［2］，其中包含當(dāng)歸的方劑共27首，用于治療膈食、癃閉、淋濁、痢疾、大氣下陷、痹證、中風(fēng)、婦人病等證，極大地拓展了當(dāng)歸的應(yīng)用范圍?，F(xiàn)以痢疾、痹證、婦人癥瘕為例，闡述如下。

1.1痢疾痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主癥的疾?。?］。引起痢疾的病因繁多，但大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，外感時邪疫毒和飲食失節(jié)是此病的兩個重要病因?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸笆筹嫴粷?，起居不時者，陰受之……入五臟則瞋滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！保?］60可知，濕熱、疫毒、食滯等內(nèi)蘊(yùn)腸腑，與腸中氣血相搏，致大腸傳導(dǎo)功能失司，氣血壅滯，腐敗化為膿血，而痢下赤白。在治法上，歷代醫(yī)家多以祛邪導(dǎo)滯，調(diào)氣和血為基本治則，推崇劉完素提出的“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”的法則，一般赤多重用血分藥，白多重用氣分藥。張氏在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)治療時應(yīng)注重養(yǎng)血活血、通便，因痢疾日久，易致氣血虧虛，且痢疾多表現(xiàn)為腹痛，里急后重，排便不暢。

張氏創(chuàng)制的化滯湯，方中白芍配甘草為芍藥甘草湯之義，白芍養(yǎng)血和營，配甘草以緩急止痛；當(dāng)歸配伍山楂，二藥能化血中之滯，遵“行血則便膿自愈”之旨；萊菔子行氣中之滯，用“調(diào)氣則后重自除”之意；芍藥生姜并用，可平調(diào)寒熱。方中當(dāng)歸既能補(bǔ)血活血又可潤腸通便，其力能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表；其性甘溫質(zhì)潤，可潤腸通便，實為治痢疾之良藥。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》藥物解收錄云：“凡治痢疾，于消導(dǎo)化滯藥中，加當(dāng)歸一兩錢，大便時必覺通暢”，“鄭耀先，棗強(qiáng)人，年五旬，在天津一區(qū)為私塾教員，于盂秋得下痢證，投以化滯湯加減，服藥兩劑，腹痛后重皆除，下痢次數(shù)減少，血痢變?yōu)榘琢。乖偻兑詼匮a(bǔ)脾胃之劑而愈”［5］493。因此，在治療痢疾的方藥中加入當(dāng)歸，治痢臨床效果顯著?，F(xiàn)代藥理研究［6］表明，當(dāng)歸提取的多糖和揮發(fā)油均可改善小鼠的血虛證候、便秘證候，明顯縮短血虛便秘模型小鼠排便時間，是當(dāng)歸發(fā)揮潤腸作用的主要成分。

1.2痹證關(guān)于痹證的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，其中設(shè)“痹論”專篇，對痹癥的病因病機(jī)及證候類型都有明確的記載“所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”［4］85。后世醫(yī)家也多以此為基礎(chǔ)，提出痹證的基本病機(jī)為風(fēng)寒濕三氣侵襲肢節(jié)、肌肉，筋脈阻滯，氣血運行不暢，“不通則痛”，發(fā)為痹證。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦設(shè)專篇論述，認(rèn)為痹證多因感受外邪，從而導(dǎo)致體內(nèi)經(jīng)絡(luò)臟腑氣血郁滯，肢體疼痛，治法上以活血理氣，祛風(fēng)開痹為主，遵“血活風(fēng)自去”之法。其言當(dāng)歸“為生血活血之主藥，又能宣通氣分，使氣血各有所歸”，又言“歸、芎兼理氣分”［5］224，可見當(dāng)歸在活血化瘀之外，又兼理氣之功效，對于氣血瘀滯不通所致的痹證療效顯著［7］。因此，張氏在臨床上以當(dāng)歸為主藥配伍祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之藥，治療中風(fēng)、痹證，如活絡(luò)效靈丹、活絡(luò)祛寒湯、健運湯、振中湯、曲直湯等。其中，當(dāng)歸用量最大至五錢（15 g），多配伍乳香、沒藥，三者同用，尤擅生血活血、行氣止痛，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。

1.3婦人癥瘕古籍中對癥瘕的定義有諸多不同，包含因氣機(jī)不暢、瘀血、痰飲、濕濁等有形之邪凝結(jié)不散，停聚下腹胞宮，日月累計而致的癥瘕［8］。張錫純認(rèn)為，女子癥瘕多因產(chǎn)后氣血耗散，惡露未凈結(jié)于沖任，而流走之新血又日凝滯其上以附之，氣血瘀滯不行，逐漸積聚而致癥瘕。張氏提出攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)破之藥并舉原則，對于癥瘕日久者，更需緩緩消之，切不可大用破血之藥，而致本體更虛。當(dāng)歸味甘質(zhì)潤，入肝、心、脾經(jīng)，既補(bǔ)血又活血，活血而無耗血之慮，祛瘀又生新，為治療婦女癥瘕之要藥。張氏由此創(chuàng)制理沖丸：水蛭一兩、生黃芪一兩半、當(dāng)歸六錢、知母六錢、生桃仁六錢、生三棱五錢、生莪術(shù)五錢。方中水蛭逐惡血瘀血，破癥瘕積聚；三棱、莪術(shù)消散瘀血；桃仁不去皮尖可活血化瘀通氣分；知母滋陰而退虛熱；重用黃芪、當(dāng)歸以補(bǔ)養(yǎng)氣血，則瘀血去而氣血不至受損，攻補(bǔ)兼施治療癥瘕，又制為丸劑，取其緩緩消之之意。其主張凡臨床上婦女產(chǎn)后惡露不凈、氣血瘀滯、胞宮觸及腫塊者，皆可在方中辨證加入當(dāng)歸，以收良效。現(xiàn)代實驗亦證實，當(dāng)歸干預(yù)血瘀小鼠可明顯降低其血液粘度，縮短凝血時間，減少血液中纖維蛋白原水平［9］。

1.4其他病證此外，張錫純還常用當(dāng)歸治療內(nèi)外中風(fēng)、肢體痿廢、淋濁、大氣下陷等證。如在治療中風(fēng)抽掣、破傷風(fēng)、中風(fēng)抽搐患者時，張氏認(rèn)為其受風(fēng)發(fā)抽一半是因受風(fēng)，一半是因血虛（血虛不能榮筋），故善在搜風(fēng)通絡(luò)等祛風(fēng)藥中加入當(dāng)歸、黃芪，取其保氣攝血之功，攻邪不忘扶正，標(biāo)本兼治，以收良效。對于偏枯、肢體痿廢之證，張氏則重用當(dāng)歸，其認(rèn)為偏枯等證，是因胸中大氣受損，不能充養(yǎng)全身，外感之邪遂乘機(jī)侵入經(jīng)絡(luò)，閉塞血脈，而致肢體痿廢不用，故重用當(dāng)歸以補(bǔ)血活血，充養(yǎng)血脈，又以當(dāng)歸配伍乳香、沒藥，補(bǔ)血活血之中兼行氣止痛，共奏流通血脈之功。在治療淋濁、大氣下陷等證時，張氏善在方中加入當(dāng)歸，創(chuàng)新其使用方法，如寒淋湯、回陽升陷湯等，在臨床應(yīng)用時皆取得顯著療效，此處不再一一贅述。

2當(dāng)歸的配伍思路

張錫純在臨床用藥中重視配伍理論，強(qiáng)調(diào)升降平衡，攻補(bǔ)兼施，擅用配伍增效減毒，常以當(dāng)歸配伍黃芪、知母、乳香、沒藥等。

2.1當(dāng)歸配黃芪張氏認(rèn)為黃芪“性溫，味微甘，能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”［5］205，其補(bǔ)氣效果顯著；當(dāng)歸善補(bǔ)血，為血中圣藥。二藥同用，氣血互生，氣盛則生血，血旺則載氣，氣血雙補(bǔ)，互根互用，為治療氣血虧虛證的常用藥對。如其創(chuàng)制的加味補(bǔ)血湯，方中當(dāng)歸與黃芪同用，且使黃芪之劑量四倍于當(dāng)歸（生黃芪一兩，當(dāng)歸五錢），便是以陰陽互根為依據(jù)，人體之氣壯旺，其營血自易充盛。對于風(fēng)寒入侵經(jīng)絡(luò)、肌肉，致肢體麻木不仁、關(guān)節(jié)不利或中風(fēng)抽搐者，黃芪可補(bǔ)益胸中大氣以通衛(wèi)氣，以逐風(fēng)外出，當(dāng)歸可活血以祛風(fēng)。兩藥合用，有雙補(bǔ)氣血、化瘀祛風(fēng)之效，臨床療效顯著。同時，現(xiàn)代藥理研究［10］表明，當(dāng)歸與黃芪配伍，的確能夠增強(qiáng)機(jī)體造血功能，且對心腦血管系統(tǒng)具有多方面的保護(hù)作用，還可通過非特異性免疫、細(xì)胞免疫和體液免疫提高機(jī)體的免疫功能。

2.2當(dāng)歸配知母黃元御《長沙藥解》載知母“味苦，氣寒，入手太陰肺、足太陽膀胱經(jīng)。清金瀉熱，止渴除煩”［11］。張氏在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索其臨床功效，提出知母尤善清瀉肺胃之火，還可滋養(yǎng)肺中津液，平衡陰陽。當(dāng)歸性溫，善養(yǎng)血活血，二者相伍，一寒一溫，滋陰補(bǔ)血，共奏清熱補(bǔ)虛之功。如張氏在治療肝虛腿疼時所創(chuàng)制的曲直湯，其認(rèn)為肝藏血，血虛則肝失濡養(yǎng)，又肝主疏泄，中藏相火，肝虛則不能疏泄，相火亦不能流行周身，郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯，致局部熱痛。故制此湯以補(bǔ)益肝腎，活血止痛，方中用萸肉補(bǔ)益肝腎，知母泄熱，當(dāng)歸、乳香沒藥等藥行氣活血。其中當(dāng)歸知母兩藥相伍，一寒一溫，既可祛相火之熱劇，又可補(bǔ)益肝血，疏肝止痛，實為治療血虛生熱之良藥。

2.3當(dāng)歸配伍乳香、沒藥張錫純認(rèn)為“乳香氣香竄，味淡，故善透竅以理氣；沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故善化瘀以理血。其性皆微溫，二藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃脅腹肢體關(guān)節(jié)諸痛皆能治之”［5］250。二者相伍，有活血化瘀，行氣通絡(luò)之功，且兩者雖為開通之品，但不易耗傷氣血，故陰血不足之人亦可酌量用之。當(dāng)歸善活血補(bǔ)血止血，三者同用，有活血行氣、化瘀止血、養(yǎng)血止痛之效。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中，當(dāng)歸、乳香、沒藥三藥合用的方劑就有12首之多，廣泛應(yīng)用于氣血瘀滯之肢體疼痛，中風(fēng)偏痿等證，臨床療效顯著。此外，對于肝郁氣結(jié)者，三者合用還可疏肝活血以解郁。

3劑型特點

張錫純使用當(dāng)歸時，臨證配伍選用不同劑型治療不同疾病，包括湯劑、丸劑、散劑3種，其中以湯劑使用次數(shù)最多。所謂“湯者，蕩也；丸者，緩也”。在治療急癥、重癥時，張氏常用湯劑，如在治療婦人產(chǎn)難時，其創(chuàng)制大順湯（當(dāng)歸用至一兩），重下以利產(chǎn)。若患者素來體虛，又病已逾年，張氏則多用丸劑、散劑，如用理沖丸、玉屏風(fēng)散等方治療慢性虛損性疾病，攻補(bǔ)兼施，使邪氣去而不傷正氣。劑量方面，張氏臨床應(yīng)用當(dāng)歸劑量多為兩錢至一兩間，其中，張氏在治療血虛血瘀等疾病時，用量多為三錢或者五錢，取其補(bǔ)血活血之效。

4張氏驗案摘錄分析

“天津河?xùn)|十字街東，李氏婦，年近四旬，得產(chǎn)后下血證。其身體素弱，臨盆時又勞碌過甚，遂得斯證。產(chǎn)后未見惡露，純下鮮血。屢次延醫(yī)服藥血終不止。愚診視，其精神衰憊，身體羸弱，自覺心中怔忡莫支，其脈左部弦細(xì)，右部沉虛，一分鐘二十八至。處方：生箭芪一兩、當(dāng)歸身一兩、生懷地黃一兩、凈萸肉八錢、生龍骨（搗碎）八錢、桑葉十四片、廣三七（細(xì)末）三錢，服藥兩劑，下血與短氣皆愈強(qiáng)半，諸病亦見皆愈……復(fù)診、三診在此基礎(chǔ)上予以加減……終以惡露下盡，病遂痊愈?！保?］538

按：張氏臨床注重脈診，患者左脈弦細(xì)，右脈沉虛；弦者，肝脈也，肝氣郁滯，不得暢達(dá)，故脈弦；又肝主藏血，肝血不足，脈不得營陰濡養(yǎng)，故沉細(xì)。加之“氣為血之帥，血為氣之母”，兩者互根互用，因此治療時當(dāng)氣血雙補(bǔ)，再佐以收斂固澀之藥。張氏認(rèn)為黃芪為補(bǔ)肝氣之主藥，恐其性燥，故加生地、桑葉以平黃芪之熱，此兩藥亦可平肝潛陽，防止肝火過旺；山萸肉、龍骨固攝下焦之氣以止血，龍骨歸心經(jīng)可鎮(zhèn)心安神，解患者心中之怔忡；三七散瘀止血止痛。當(dāng)歸與黃芪配伍可補(bǔ)氣養(yǎng)血，與山萸肉、龍骨配伍可增強(qiáng)其固攝之力，與三七配伍可活血散瘀以生新血。全方數(shù)藥并用，補(bǔ)氣與活血并舉，效如桴鼓。

5小結(jié)

現(xiàn)代藥理學(xué)研究［12］證實，當(dāng)歸主要有抗炎、促進(jìn)造血功能、抗腫瘤、保護(hù)肝腎、增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)心腦血管、子宮平滑肌和平喘等藥理作用，這與上述方劑功效主治契合。張錫純在運用當(dāng)歸時，多取其生血活血，調(diào)經(jīng)止痛之效，同時在繼承古代醫(yī)家用藥經(jīng)驗基礎(chǔ)上，敢于探索創(chuàng)新，發(fā)掘出當(dāng)歸其他臨床功效，其提出當(dāng)歸除可生血活血、潤腸通便外，還具有滋陰退熱、祛風(fēng)開痹、降逆止咳、止血等功效。在臨床實踐中，當(dāng)歸配伍黃芪、知母、芍藥、乳香、沒藥等，較前輩醫(yī)家拓展了新的用藥思路。創(chuàng)制的諸多新方，在治療痹證、中風(fēng)、婦人病、痿證等病證時皆取得顯著療效。張氏在服用方法上亦不拘泥于傳統(tǒng)煎湯之法，能因病治宜，靈活運用湯劑、丸劑、散劑，同時參考結(jié)合西醫(yī)生理知識真正做到衷中參西，為我國中西匯通之典范，其經(jīng)驗對后世醫(yī)家臨床推廣應(yīng)用當(dāng)歸具有重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2023-12-18編輯：杜玲玉珊）

基金項目：甘肅省“十四五”教育規(guī)劃課題（GS［2021］GHB1862，GS［2020］GHB4703）；教育廳高等教育教學(xué)成果培育項目（2023-110）；國家自然科學(xué)基金資助項目（82160755）；西北中藏藥協(xié)同創(chuàng)新中心開放基金（Xbzzy-2022-08）；甘肅省教育廳項目（ 2021B-157）。

作者簡介：楊愛梅（2000—），女，漢族，本科，研究方向為中藥及復(fù)方臨床應(yīng)用研究。E-mail：1739134616@qq.com

通信作者：楊秀娟（1988—），女，漢族，博士，博士后、副教授、碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為中藥學(xué)教學(xué)、中藥及復(fù)方臨床應(yīng)用研究。 E-mail：yangxiujuants@163.com