【摘要】目的 探討急性A型主動脈夾層（ATAAD）患者經孫氏手術后新發(fā)心房顫動（POAF）的危險因素，構建列線圖預測模型并進行驗證。方法 納入2018年1月1日—2022年12月31日在齊魯醫(yī)院接受孫氏手術的ATAAD患者，并將患者分為POAF組和non-POAF組，比較兩組患者的臨床資料。使用R語言構建列線圖并驗證模型的預測能力。結果 本次研究中共入組238例患者，其中POAF患者42例（17.65%）。年齡（OR=1.039，95%CI 1.007～1.071，P=0.017）、左心房直徑（OR=1.069，95%CI 1.007～1.136，P=0.029）、右心房直徑（OR=1.063，95%CI 1.006～1.124，P=0.029）、術前紅細胞計數（OR=0.442，95%CI 0.233～0.837，P=0.012）和既往急性冠脈綜合征（OR=7.445，95%CI 2.869～19.321，P＜0.001）是POAF的獨立影響因素。預測模型ROC曲線的曲線下面積是0.786。重復Bootstrap自抽樣及內部驗證過程1 000次，生成了ROC曲線，得出的曲線下面積為0.808（95%CI 0.806～0.810），校準曲線可見擬合度良好。決策曲線分析顯示模型有較高預測價值。結論 ATAAD患者POAF風險預測模型可協(xié)助臨床醫(yī)師篩選高危人群，為臨床決策提供參考。

【關鍵詞】急性A型主動脈夾層；術后新發(fā)心房顫動；危險因素；列線圖模型

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.10.013

Risk Factors for Postoperative New-Onset Atrial Fibrillation in Acute Type A Aortic Dissection Patients： A Retrospective Cohort Study

YANG Zhihao，FU Chao，YOU Yang，LIU Zihua，ZHAO Xin

（Department of Cardiovascular Surgery，Qilu Hospital of Shandong University，Institute of Thoracoscopy in Cardiac Surgery，Shandong University，Jinan 250012，Shandong，China）

【Abstract】Objective To investigate the risk factors for postoperative new-onset atrial fibrillation （POAF） in patients with acute type A aortic dissection （ATAAD） who underwent Sun’s procedure，and to construct and validate a nomogram prediction model.Methods Patients with ATAAD who underwent Sun’s procedure at Qilu Hospital from January 1，2018 to December 31，2022 were included in the study.They were divided into two groups： the POAF group and the non-POAF group.Clinical data were compared between the two groups.The nomogram was constructed and its predictive ability validated using R software.Results A total of 238 patients were included in the study，with 42 patients （17.65%） developing POAF.Age（OR=1.039，95%CI 1.007～1.071，P=0.017），left atrial diameter（OR=1.069，95%CI 1.007～1.136，P=0.029），right atrial diameter（OR=1.063，95%CI 1.006～1.124，P=0.029），preoperative red blood cells（OR=0.442，95%CI 0.233～0.837，P=0.012），and previous acute coronary syndrome emerged（OR=7.445，95%CI 2.869～19.321，P＜0.001）as independent factors on POAF following Sun’s surgery.The area under the ROC curve （AUC） for the predictive model was 0.786.Validation of the model through bootstrapping （1 000 repetitions） yielded an AUC of 0.808（95%CI 0.806～0.810），affirming its robustness.Decision curve analysis demonstrated high predictive value of the model.Conclusion The risk prediction model for POAF in patients with ATAAD can assist clinicians in identifying high-risk populations and provide a reference for clinical decision-making.

【Keywords】Acute type A aortic dissection； Postoperative new-onset atrial fibrillation； Risk factors； Nomogram model

急性A型主動脈夾層（acute type A aortic dissection，ATAAD）是臨床常見的心血管危急重癥之一，以一系列嚴重并發(fā)癥（包括低血壓、休克、心包積液、心臟壓塞、腎功能不全、腸系膜灌注不良和腦損傷等）為特征，對患者健康構成重大威脅［1］。及時的手術干預是ATAAD的主要治療策略。主動脈全弓替換加降主動脈術中支架植入術，俗稱孫氏手術，在中國已成為ATAAD的標準手術方法，并在療效方面獲得了廣泛認可［2-3］。盡管手術技術和術后護理的進步改善了預后，降低了死亡率，但由于患者血管病變范圍大，術中多臟器損傷，以及手術操作難度大，患者術后較常發(fā)生各類并發(fā)癥［4］。心房顫動是ATAAD術后常見的并發(fā)癥之一。研究［5-8］發(fā)現術后心房顫動可增加早期并發(fā)癥（如充血性心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定、急性腎損傷、急性心力衰竭和卒中）的風險。術后心房顫動不僅延長患者住院時間、增加治療費用，而且會影響患者術后死亡率［9-10］。早期識別與術后心房顫動相關的危險因素對于有效的預防和治療具有重要的意義。然而，目前專門針對ATAAD患者術后心房顫動相關危險因素的研究較為有限［4］。有研究［11］發(fā)現術前有心房顫動病史的患者在心臟術后更容易出現持續(xù)性的心房顫動。因此，本研究旨在通過分析影響ATAAD患者術后新發(fā)心房顫動（postoperative new-onset atrial fibrillation，POAF）的危險因素，為針對性地提出治療方案，減少POAF的發(fā)生提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月1日—2022年12月31日就診于山東大學齊魯醫(yī)院心血管外科并接受孫氏手術治療的ATAAD患者為研究對象，回顧性收集相關資料。納入標準：（1）經主動脈CT血管造影檢查確診為Stanford A型主動脈夾層；（2）既往無心房顫動發(fā)作史；（3）ATAAD患者確診24 h內行孫氏手術治療。排除標準：（1）16歲以下的患者；（2）術前經檢查確認出現暫時性和持續(xù)性心房顫動、心房撲動或其他室上性心動過速的患者；（3）患者術后24 h內死亡；（4）術后24 h內原發(fā)疾病惡化無法控制，家屬要求自行出院或放棄治療；（5）臨床數據嚴重丟失。根據胸外科醫(yī)生協(xié)會國家數據庫（http：//www.sts.org），研究結局POAF被定義為：連續(xù)兩天或兩天以上的心電監(jiān)護中發(fā)現心房顫動持續(xù)5 min或以上［12］。根據是否出現POAF，將患者分為POAF組與non-POAF組。本研究符合醫(yī)學倫理學要求，經山東大學齊魯醫(yī)院倫理委員會批準（KYLL-202307-032），所有治療和處理得到患者和家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

在文獻回顧法基礎上結合臨床專業(yè)知識自行編制“ATAAD患者POAF危險因素調查表”，內容包括以下3個部分。（1）研究對象的基本資料：包括人口社會學資料（姓名、住院號、年齡、性別等）和既往史資料（高血壓、糖尿病、急性冠脈綜合征及用藥史）；（2）術前檢查資料：包括實驗室檢查資料（術前血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標等）和超聲心動圖檢查資料；（3）術中相關資料：包括體外循環(huán)時間、手術時間。

1.2.2 資料收集方法

本研究的數據收集工作由3名課題組成員依據預先設計的危險因素調查表，通過山東大學齊魯醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)和數字化病案系統(tǒng)共同完成。為了確保數據的準確性、完整性和真實性，本研究采用了雙人錄入和兩次核對的方法。一旦發(fā)現錯誤或差異，研究人員需及時進行更正和解釋。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（正態(tài)分布）或中位數（P25，P75）（非正態(tài)分布）表示，組間比較分別采用獨立樣本t檢驗和秩和檢驗。計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗分析組間差異。使用logistic回歸分析研究與POAF相關的獨立影響因素。應用R軟件繪制列線圖模型。采用ROC曲線評價模型的預測效能。采用Bootstrap法對列線圖模型進行內部驗證，使用校準曲線來評估模型概率曲線與理想曲線的一致性。采用臨床決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）評價模型臨床獲益度。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

共238例患者符合納入與排除標準，女性約占30.7%（73/238）。non-POAF組196例，POAF組42例，POAF發(fā)病率為17.65%。患者基線資料見表1。

2.2 logistic回歸分析結果

結合單因素分析結果和專業(yè)知識，在所有因素中篩選出8個具有潛在預測能力的因素，進行單因素logistic回歸分析，結果見表2。

按照P＜0.05篩選指標共同納入多因素logistic回歸模型可見：年齡、左心房直徑、右心房直徑、術前紅細胞和既往急性冠脈綜合征與POAF獨立相關（見表3）。

2.3 列線圖的建立和模型性能

應用R軟件，根據多因素logistic回歸分析結果，將預測模型通過列線圖形式呈現，見圖1。通過列線圖可以對ATAAD患者POAF的發(fā)生概率進行估算。繪制ROC曲線圖，結果顯示曲線下面積為0.786，說明預測模型具有一定判斷能力（見圖2）。采用Bootstrap驗證方法進行模型內部驗證，結果顯示Bootstrap驗證方法的曲線下面積為0.808（95%CI 0.806～0.810）（見圖3A）。重復Bootstrap自抽樣方法進行內部驗證過程1 000次，獲得校準曲線，結果顯示實際預測能力與理想的預測能力較為接近（見圖3B）。由DCA可知，列線圖模型的風險曲線在全收益線和無收益線右上方，提示列線圖模型具有較好的臨床適用性（見圖4）。

3 討論

ATAAD是臨床常見的心血管危急重癥之一，目前臨床治療方式以外科手術治療為主。由于疾病自身的病理生理學特征及手術的特殊性，患者住院死亡率為22%［13-15］。近年隨著ATAAD手術數量的增加，以及外科技術和輔助技術的進一步優(yōu)化，ATAAD患者術后病死率明顯降低。目前ATAAD患者的生存率為85%～90%［16］。但POAF作為夾層術后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率并沒有得到明顯的改善，逐漸成為人們關注的熱點［12，17］。已有研究［11］表明，具有心房顫動病史的患者在夾層術后更容易發(fā)生心房顫動。本研究已排除既往有心房顫動病史或術前檢查顯示暫時性和持續(xù)性心房顫動、心房撲動或其他室上性心動過速的患者。有研究［4，18-19］發(fā)現ATAAD患者POAF發(fā)生率為19.6%～57.2%。本研究中發(fā)生率為17.65%，明顯低于之前文獻報道的發(fā)病率。這種差異可能歸因于以下原因。（1）本研究嚴格定義了POAF，要求心電圖監(jiān)測到至少連續(xù)兩天持續(xù)5 min或更長時間的心房顫動。這一定義與某些文獻中定義不同，后者可能將心房顫動超過10 min或出現任何情況的心房顫動定義為POAF。（2）主要研究結局為POAF，導致排除標準與之前的研究不同，排除了既往有心房顫動史的患者。（3）與以往調查的患者相比，本研究納入的患者明顯更年輕（52.7歲vs 68.7歲）［4］。

POAF是一種術后常見并發(fā)癥，一般不會危及生命，但會增加血流動力學異常和血栓栓塞的風險［20］。有研究［19，21］發(fā)現，主動脈手術POAF與延長住院時間、術后肝功能障礙和住院死亡率之間有關聯(lián)。并且，發(fā)生POAF的患者患永久性AF的風險增加了5倍［22］。如果能及時篩選出接受孫氏手術后易出現POAF的ATAAD患者，將能使高危人群得到密切的監(jiān)護和有效的干預，減少甚至避免POAF的發(fā)生，使醫(yī)療資源達到最大化利用。

本研究結果顯示，年齡、左心房直徑、右心房直徑、術前紅細胞和既往急性冠脈綜合征獨立影響ATAAD患者POAF的發(fā)生（P＜0.05）。（1）年齡是患者心臟手術后心房顫動發(fā)生的一個危險因素［4，9，23］。老年患者通常慢性病發(fā)病率較高，心血管結構退行性改變和電生理異常也較明顯。臨床流行病學研究［24-26］一致表明，隨著年齡的增長，心房顫動的風險隨之增加。研究［27］發(fā)現年齡每增加10歲，POAF的發(fā)病率就會增加約一倍。（2）既往急性冠脈綜合征是影響ATAAD患者POAF的另一個危險因素。最近的研究［28］表明，心肌梗死可能是導致POAF的原因之一。Alasady等［29］的一項研究發(fā)現，急性心肌梗死在影響冠狀動脈的回旋支和心房分支時易發(fā)生心房顫動。其機制可能涉及幾個方面。①流向心房的冠狀動脈血流量明顯減少，影響了心房肌細胞的興奮性和傳導速度，從而引發(fā)折返機制和心房顫動。②包括交感神經和副交感神經分支在內的自主神經系統(tǒng)也是導致心房顫動發(fā)生的重要因素［30］。（3）心房增大與ATAAD患者POAF存在相關性［31-33］。心房擴大通常會導致心臟血流動力學發(fā)生變化、心房和心室壓力升高，從而可能損害心臟功能。此外，心房擴大還會引發(fā)結構重塑和心肌細胞電生理特性的改變，這二者在心房顫動的發(fā)生和持續(xù)中都起著重要作用［34］。（4）本研究發(fā)現術前紅細胞是接受孫氏手術的ATAAD患者POAF的一個獨立保護因素。盡管術前紅細胞與POAF之間的確切關系仍有待進一步闡明，但Imataka等［35］在研究中發(fā)現，POAF患者的血漿容積和紅細胞生物學特性明顯受損。因此，本研究提出術前低紅細胞計數可能是孫氏手術后發(fā)生POAF的潛在危險因素。未來研究人員可通過前瞻性研究來驗證這一假設。

在本研究中，POAF患者在出院時恢復竇性心律的比率為86%（36/42）。這一結果表明，大部分患者出現的POAF都是暫時的，通常在術后一周內恢復竇性心律，在無禁忌證的情況下，常規(guī)使用β受體阻滯劑或胺碘酮治療的標準方案。14%（6/42）的患者在出院時仍伴有心房顫動癥狀，對這些患者常規(guī)進行抗凝治療以降低血栓栓塞事件的發(fā)生風險。對于術前超聲心動圖提示心房增大及既往患有急性冠脈綜合征的老年患者，ATAAD術后需要更密切地監(jiān)測心率和電解質狀態(tài)，并在發(fā)現POAF時及時干預。在術前血常規(guī)提示紅細胞計數偏低時，應積極輸血進行糾正。此外，應不斷提高手術技術，縮短手術時間并減少術中紅細胞的丟失，從而降低POAF發(fā)生的可能性。

綜上所述，研究發(fā)現年齡、左心房直徑、右心房直徑、術前紅細胞和既往急性冠脈綜合征是ATAAD患者POAF的獨立影響因素?；谶@些因素，本研究設計了一個預測ATAAD患者POAF風險的列線圖，可個體化預測POAF的發(fā)生風險，有助于POAF的早期預防，易于臨床推廣，實用性較強。但本研究尚存在一些局限性。（1）盡管本研究已經排除了在術前檢查中顯示暫時性和持續(xù)性心房顫動、心房撲動或其他室上性心動過速的患者，但可能有少部分患者術前發(fā)生心房顫動未被監(jiān)測到。因此，未來研究中，應考慮采用更為精細的術前心電圖監(jiān)測技術，或引入其他技術手段（例如心房內傳導時間測量等），以提升對術前未檢出的心房顫動及POAF的診斷與鑒別能力，這些改進將有助于提高研究的準確性和可靠性。（2）本研究為單中心研究，樣本量有限，可能會存在選擇偏倚，從而影響了研究結果的可靠性。（3）由于本研究樣本量較少，未在總體樣本中劃分訓練集和驗證集，所構建的列線圖預測模型僅采用Bootstrap自抽樣方法進行內部驗證。在今后的研究中可擴大樣本量，增加多中心研究數據進一步驗證，以獲得更為精準的結果。

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基金項目：山東省自然科學基金（ZR2022MH170）

通信作者：趙鑫，E-mail：zhaoxin@email.sdu.edu.cn