【摘要】 目的 探討加味柴胡疏肝散治療慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）肝胃氣滯證的臨床效果。方法 采用信封法隨機(jī)將82例CAG肝胃氣滯證患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各41例。對(duì)照組給予胃復(fù)春治療，試驗(yàn)組給予加味柴胡疏肝散治療，觀察2組患者的中醫(yī)癥狀積分、胃鏡和組織病理檢查結(jié)果、臨床療效。結(jié)果 治療后，試驗(yàn)組中醫(yī)癥狀積分、胃黏膜形態(tài)胃鏡評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。胃黏膜組織病理檢查顯示，治療后，試驗(yàn)組“炎癥反應(yīng)”“炎癥活動(dòng)性”“萎縮”和“腸化生”評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。試驗(yàn)組臨床總有效率為95.12%，高于對(duì)照組的78.05%（P<0.05）。結(jié)論 加味柴胡疏肝散能有效緩解CAG肝胃氣滯證患者的相關(guān)癥狀，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，改善病理組織學(xué)表現(xiàn)，提高療效和降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)藥療法；肝胃氣滯證；加味柴胡疏肝散；胃鏡；病理組織學(xué)

文章編號(hào)：1672-1721（2024）30-0145-04 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 中國圖書分類號(hào)：R259；R573.3

CAG是臨床常見的慢性胃炎類型，是指患者受幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染、自身免疫性損傷或放射因素等病因影響，導(dǎo)致胃黏膜上皮反復(fù)損害和固有腺體減少的胃部疾患。臨床癥狀主要表現(xiàn)為胃脘部脹痛、餐后飽脹感、噯氣、反酸和納差，病情嚴(yán)重者可引起胃出血、胃潰瘍甚至進(jìn)展為胃癌。目前西醫(yī)治療CAG主要采取對(duì)癥治療策略，對(duì)緩解CAG臨床癥狀和改善胃黏膜病變有積極作用。臨床實(shí)際表明，西醫(yī)常規(guī)療法的作用有限，仍有部分患者臨床獲益不充分，少數(shù)患者因療效欠佳且不注重定期復(fù)查而發(fā)展為胃癌。祖國中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CAG可歸為“胃痞”“嘈雜”等范疇，歷代醫(yī)家多認(rèn)為此病病位雖在胃，但與肝、脾等臟腑關(guān)系密切[1]，需具體辨證施治。本研究針對(duì)臨床中CAG比較常見的肝胃氣滯證進(jìn)行論述，認(rèn)為應(yīng)重視從肝論治，故運(yùn)用經(jīng)方柴胡疏肝散并依據(jù)兼證加味治療此病，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心前瞻性隨機(jī)分組對(duì)照研究，研究對(duì)象為2019年2月—2022年5月金溪縣中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科收治的82例CAG肝胃氣滯證患者。采用信封法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各41例，分別收集2組CAG患者入組時(shí)的一般資料進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)。

2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性，見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》[2]的醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)原則。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國慢性胃炎共識(shí)意見（2017，上海）》[3]的CAG診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)出上腹痛、飽脹感、燒心或食欲不振等癥狀，胃鏡檢查可見胃黏膜顏色呈紅白相間，且以白相為主，黏膜皺襞變平或者消失，部分黏膜血管顯露，可伴有黏膜顆粒或者結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)；病理學(xué)檢查顯示，固有腺體萎縮即可診斷為CAG，而不必考慮活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)以及程度。（2）依據(jù)《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見（2017）》[4]，中醫(yī)辨證分型為肝胃氣滯證。主證，胃脘脹痛，脅肋脹痛；次證，情緒因素可誘發(fā)癥狀發(fā)作或加重，噯氣頻作，胸悶不舒，納差；舌脈象，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。具備2項(xiàng)主證、任意≥2種次證并結(jié)合舌脈象即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、胃鏡以及病理檢查，符合CAG西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和肝胃氣滯證辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者；入組前接受13C尿素呼氣試驗(yàn)檢查，提示陽性者需接受四聯(lián)方案抗Hp治療14 d，停藥4周后復(fù)查轉(zhuǎn)陰者；年齡20～65歲；入組前14 d未接受CAG相關(guān)治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：早期胃癌、惡性潰瘍或合并肝腎功能不全、其他惡性腫瘤、精神疾患者；對(duì)本研究所用藥物過敏或處于妊娠哺乳期者。

1.2 方法

對(duì)照組給予胃復(fù)春膠囊（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，0.35 g×60粒，國藥準(zhǔn)字Z20090697）治療，口服，4粒/次，3次/d。

試驗(yàn)組給予柴胡疏肝散治療，組方包括柴胡、炒枳殼、炒白術(shù)和黃芪各15 g，陳皮、川芎、香附、白芍各10 g，炙甘草6 g。根據(jù)兼證進(jìn)行加味治療，腹痛者加延胡索、川楝子各10 g，噯氣頻作者加蘇梗10 g，脘腹脹者加砂仁10 g、佛手15 g，反酸者加海螵蛸20 g。上述藥物配伍由中藥房統(tǒng)一煎煮，取藥液300 mL，分2袋裝，早晚2次各150 mL溫服，3個(gè)月/療程。

2組患者均持續(xù)治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)癥狀積分。參考胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表[5]的中醫(yī)癥狀量化評(píng)分方法，對(duì)主證采用0分、2分、4分、6分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)次證采用0分、1分、2分、3分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，均依次表示“無”“輕”“中”“重”4個(gè)癥狀程度，中醫(yī)癥狀積分越高表示患者該項(xiàng)癥狀的程度愈明顯。各項(xiàng)癥狀積分相加之和即為總積分。（2）胃鏡檢查胃黏膜形態(tài)。根據(jù)治療前后胃鏡檢查結(jié)果對(duì)胃黏膜形態(tài)進(jìn)行胃鏡評(píng)分，胃黏膜胃鏡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為，胃黏膜形態(tài)正常計(jì)0分；胃黏膜紅白相間，大面積為白色，黏膜皺襞變平，部分血管網(wǎng)顯露，局部組織出現(xiàn)病理變化，計(jì)1分；胃黏膜顏色紅白相間，以白色為主，黏膜皺襞消失，部分血管網(wǎng)顯露，且呈彌漫性，計(jì)2分；在上述胃鏡表現(xiàn)基礎(chǔ)上，黏膜血管達(dá)表層，出現(xiàn)顆粒狀或結(jié)節(jié)狀征象，計(jì)3分。（3）病理組織學(xué)評(píng)分。通過胃黏膜病理活檢觀察炎癥反應(yīng)、炎癥活動(dòng)性、萎縮和腸化生4個(gè)病理表現(xiàn)，并按照《中國慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）》的病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理評(píng)分，每項(xiàng)病理表現(xiàn)均采用0分、1分、2分、3分的4級(jí)評(píng)分法，依次表示“無（-）”“輕度（+）”“中度（++）”和“重度（+++）”4個(gè)程度等級(jí)，評(píng)分越高表示患者病理變化愈嚴(yán)重。（4）療效評(píng)價(jià)。治療結(jié)束后，采用尼莫地平法計(jì)算中醫(yī)癥狀積分的療效指數(shù)，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]判斷療效，臨床痊愈為CAG主要臨床癥狀體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效為CAG主要臨床癥狀體征有顯著改善，療效指數(shù)70%～95%；有效為CAG主要臨床癥狀體征有所緩解，療效指數(shù)30%～70%；無效為未達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn)甚至病情加重者。總有效率=（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS.23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀積分

治療前，2組患者的中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組患者的中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分均明顯下降（P<0.05），且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.2 胃黏膜形態(tài)胃鏡評(píng)分

治療前，2組患者的胃黏膜形態(tài)胃鏡評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組患者的胃黏膜形態(tài)胃鏡評(píng)分均明顯下降，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.3 胃黏膜病理組織學(xué)評(píng)分

治療前，2組患者的“炎癥反應(yīng)”“炎癥活動(dòng)性”“萎縮”和“腸化生”評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組患者的病理組織學(xué)評(píng)分均有明顯下降（P<0.05），且試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

2.4 臨床療效

試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

3 討論

CAG是流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻且臨床治療相對(duì)棘手的胃部疾病，發(fā)病原因主要包括2點(diǎn)：（1）此病多與Hp感染有關(guān)，而我國Hp感染率較高，加之受不良生活/飲食方式、生活/工作壓力大、老齡化進(jìn)程加快等因素影響，我國CAG發(fā)生率長(zhǎng)期居高不下；（2）我國地

區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，較多基層地區(qū)的老年患者就診意識(shí)差，公眾疾病篩查意識(shí)也有待加強(qiáng)，加之常規(guī)胃鏡檢查診斷CAG的靈敏度低，一定程度上增加了及時(shí)確診的難度，因此部分患者確診時(shí)已伴有中重度不完全性腸上皮化生或輕度異型增生，癌變風(fēng)險(xiǎn)增加，治療難度也隨之增大。上述2點(diǎn)原因基本解釋了我國胃癌高發(fā)的原因[7]，針對(duì)癌前病變，在完善CAG疾病預(yù)防、篩查和診斷的基礎(chǔ)上，尋找可靠的治療策略意義重大。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和治療現(xiàn)狀，從中醫(yī)藥角度探討經(jīng)方在CAG患者治療中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床制定更有效的治療方案提供參考依據(jù)。

祖國中醫(yī)學(xué)將CAG歸為“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”和“痞滿”等范疇，比如《靈柩邪氣藏府病形》記載，“胃病者，腹嗔脹，胃脘當(dāng)心而痛”，即描述的以胃脘部疼痛為主要表現(xiàn)的“胃脘痛”，不同中醫(yī)病名的癥狀表現(xiàn)側(cè)重點(diǎn)不同，但均具有“不通則痛”的病機(jī)共同點(diǎn)。CAG病位在胃，與肝、脾臟腑關(guān)系密不可分，可辨證為肝胃氣滯證（肝胃不和證）、肝胃郁熱證、脾胃濕熱證和脾胃虛弱證。肝胃氣滯證是CAG最為常見的中醫(yī)證型，故本研究選取此類患者為研究對(duì)象，其臨床表現(xiàn)以胃脘脹滿/脹痛、胸脅疼痛為主，可伴有噯氣、胸悶不舒、反酸等癥狀。肝郁是CAG肝胃氣滯證的病機(jī)特點(diǎn)，貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展全過程。胃以和降為順，因滯而病，胃脘痛的基本病機(jī)是氣滯。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣郁滯，則橫逆犯胃，胃失和降，不通則痛，引起胃脘痛、噯氣等表現(xiàn)。同時(shí)胃失和降，會(huì)進(jìn)一步影響肝臟的疏泄功能，加重肝氣郁結(jié)，表現(xiàn)為肝胃氣滯。由此可見，肝郁與胃病發(fā)展是相互影響、相互促進(jìn)的關(guān)系[8]，因此歷代醫(yī)家多認(rèn)為“胃病多抑郁”并提出從肝論治的CAG治則思路。柴胡疏肝散是中醫(yī)疏肝解郁方劑，出自于《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，擅治肝失疏泄、44iKjs+OLf3nKOlbAghry6fezO08mFRweAD5DVbZQn8=肝氣郁結(jié)、情志損傷所致肝氣郁滯證，組方構(gòu)成體現(xiàn)出“木郁達(dá)之”的配伍思路，其中柴胡為君藥，可調(diào)肝氣、散郁結(jié)，通暢氣機(jī)；川芎、香附共為臣藥，川芎能開郁行氣、活血止痛，香附疏肝解郁、理氣止痛，川芎與香附配伍可增益疏肝理氣止痛之功；佐以枳殼、陳皮，枳殼理氣寬中、行氣消脹，陳皮理氣行滯和胃，枳殼與陳皮配伍能理氣行滯調(diào)中；白芍可養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡配伍養(yǎng)肝調(diào)肝效果更佳，甘草調(diào)和諸藥，二者共為使藥。方中加黃芪、白術(shù)，可補(bǔ)虛運(yùn)脾。縱觀全方配伍，可起到疏肝解郁、行氣止痛的效果。同時(shí)根據(jù)兼證進(jìn)行加味，對(duì)緩解CAG癥狀效果更佳，比如腹痛嚴(yán)重者延胡索、川楝子配伍具有活血散瘀、理氣止痛的作用，非常適合肝郁氣滯所造成的脅肋脹痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)[9-10]證實(shí)，柴胡具有鎮(zhèn)痛、抗感染、護(hù)肝和抗腫瘤的作用；白術(shù)具有抗?jié)兒蜏p輕胃黏膜損傷的作用；黃芪具有增強(qiáng)免疫、促進(jìn)受損胃黏膜修復(fù)再生的作用等。本研究顯示，治療后，試驗(yàn)組的中醫(yī)癥狀評(píng)分、胃黏膜胃鏡檢查評(píng)分和病理活檢評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），總有效率95.12%，高于對(duì)照組的78.05%（P<0.05），與鮑小鳳等[11]報(bào)道相符，驗(yàn)證了加味柴胡疏肝散在CAG治療中的臨床優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，依據(jù)CAG肝胃氣滯證的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)可從肝論治，注重疏肝理氣，應(yīng)用加味柴胡疏肝散進(jìn)行治療。本研究論證了應(yīng)用加味柴胡疏肝散治療CAG肝胃氣滯證，在緩解CAG臨床癥狀、改善胃黏膜胃鏡和病理活檢結(jié)果方面有明顯優(yōu)勢(shì)，增益臨床療效，可作為理想治療方案。

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（編輯：郭曉添）