基層衛(wèi)生機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展審計發(fā)現(xiàn)的問題及建議

摘要：近年來，基層衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量穩(wěn)步增長。在新時代背景下，這些機構(gòu)必須與時俱進，構(gòu)建一個高質(zhì)量、標準化、體系化的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系。依據(jù)“揭示問題、規(guī)范管理、促進改革、精準高效”的總體思路，我們關(guān)注基層衛(wèi)生機構(gòu)在高質(zhì)量發(fā)展任務(wù)推進、重要改革措施落實、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物管理、診療收費及藥品耗材采購等方面的情況。通過建立大數(shù)據(jù)分析模型和進行走訪調(diào)查等手段，我們能夠精確地識別影響我縣基層衛(wèi)生機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵問題和難點，從而破除體制機制障礙，推動基層衛(wèi)生機構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：基層衛(wèi)生機構(gòu)；高質(zhì)量發(fā)展；醫(yī)療審計

一、基層衛(wèi)生機構(gòu)審計的含義

審計構(gòu)成了基層衛(wèi)生機構(gòu)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文專注于對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策的執(zhí)行情況、資金的投入與管理使用狀況以及醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)活動的管理進行專項審計分析，旨在對潛在風險進行科學(xué)、合理且合法的控制，并協(xié)助基層衛(wèi)生機構(gòu)制定相應(yīng)的預(yù)防措施，以持續(xù)優(yōu)化其內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)[1]。

二、當前基層衛(wèi)生機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展存在的問題

（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)政策落實情況

基層醫(yī)療人員配備不足，關(guān)鍵指標未達標。至2023年底，10所衛(wèi)生院中，每千常住人口衛(wèi)生人員數(shù)未達3.5人，8所衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員比例低于90%，4所全科醫(yī)生比例未達20%，5所醫(yī)護比例未達1∶1.25，3所床位數(shù)未達每千服務(wù)人口1.2張。鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化嚴重，人員流失，平均年齡49歲，40歲以下僅19%，50歲以上24%，2021至2023年凈流失62人。醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)緩慢，未實現(xiàn)“六統(tǒng)一”管理，醫(yī)保政策未落實，信息平臺和診療系統(tǒng)互聯(lián)互通未完全實現(xiàn)。

當前防控能力建設(shè)存在不足。人員配置方面，疾控中心核定編制55人，實際在編僅40人，空編率27%。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員31人，未達85%要求。高級職稱人員僅9人，未達30%目標。醫(yī)防協(xié)同機制不完善，關(guān)鍵診療數(shù)據(jù)未與疾控中心信息互聯(lián)共享。醫(yī)療機構(gòu)感染控制能力需加強，感控人員配備不足，部分醫(yī)院感控職責執(zhí)行不到位，醫(yī)院感染監(jiān)測不規(guī)范，傳染病患者收治專區(qū)設(shè)置不符合標準。

公共衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)行質(zhì)量有待提高。公共衛(wèi)生人員配備不足，全縣衛(wèi)生院未達標準，且多數(shù)缺少精神科醫(yī)師。居民健康檔案管理不達標，電子建檔率未滿90%，查詢使用率低至20.33%。高血壓和2型糖尿病項目執(zhí)行不規(guī)范，隨訪次數(shù)不足，專項體檢項目缺失。

薪酬制度改革落實存在不足。首先，全縣兩家醫(yī)療機構(gòu)自行擬定的績效工資管理方案未向縣衛(wèi)生健康局進行備案?？h人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院雖然根據(jù)工作量和工作質(zhì)量制定了各自的績效工資管理方案，但這些方案均未提交至縣衛(wèi)生健康局進行審核備案。其次，存在違規(guī)行為，即將醫(yī)務(wù)人員的績效獎勵與檢查、治療等收入直接關(guān)聯(lián)。兩家縣直醫(yī)療機構(gòu)及十六家衛(wèi)生院依據(jù)醫(yī)技檢查收入、中草藥收入、病人住院聯(lián)絡(luò)等指標進行績效考核或單項獎勵。

（二）資金投入及管理使用情況

專項資金的管理與使用出現(xiàn)了違規(guī)現(xiàn)象。首先，違規(guī)發(fā)放了鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本藥物補助資金。在2021年至2023年期間，有3家衛(wèi)生院調(diào)動了12名鄉(xiāng)村醫(yī)生到衛(wèi)生院工作，這些醫(yī)生并未全職在村衛(wèi)生室提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，然而他們依然收到了基本藥物補助，總計涉及金額達到11萬元。在審計過程中，這些違規(guī)發(fā)放的補助資金已被收回并上繳至財政部門。其次，向已故人員發(fā)放了老年鄉(xiāng)村醫(yī)生補助。在同樣的時間段內(nèi)，3家衛(wèi)生院向已故的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放了總計6萬元的老年補助，涉及12人。審計期間，已成功追回了其中的2萬元?？h紀委已經(jīng)對相關(guān)責任人進行了處理，并且相關(guān)資金也已被追回并上繳至財政部門。

違規(guī)收費高達1876萬元。在2021年至2023年期間，多家醫(yī)療機構(gòu)普遍出現(xiàn)了藥品和衛(wèi)生耗材的超標準加價，以及醫(yī)療服務(wù)項目的超標準收費、重復(fù)收費、分解收費和串換項目收費等違規(guī)行為。在審計過程中，縣人民醫(yī)院已向醫(yī)?；鹜诉€了179，765.03元，并向個人退還了115，658.19元。

違規(guī)融資與集資問題。首先，涉及醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)融資借款行為。截至2023年底，兩家縣直醫(yī)療機構(gòu)通過銀行貸款及融資租賃方式累計借款92352.22萬元，資金主要用于新院區(qū)的建設(shè)及醫(yī)療設(shè)備的購置。其次，是醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)有償集資行為。截至2023年底，這兩家縣直醫(yī)療機構(gòu)以職工風險金、職工借款、建設(shè)新院等名義，向職工進行有償集資，累計集資余額達到3420萬元。

（三）醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)活動管理情況

免費獲取醫(yī)療設(shè)備并綁定購買昂貴耗材，這無疑加重了醫(yī)院和患者的經(jīng)濟負擔。在兩個縣直醫(yī)療機構(gòu)和三家衛(wèi)生院中，供應(yīng)商免費投放了部分設(shè)備，但這種做法導(dǎo)致了醫(yī)院或患者必須以高價購買耗材。例如，人民醫(yī)院免費獲得了兩臺透析設(shè)備，然而隨之而來的耗材購買成本卻高于市場合同價和其他醫(yī)院的采購價格。由于透析耗材是收費服務(wù)的一部分，這直接導(dǎo)致了患者經(jīng)濟負擔的增加。

婦保院在殘疾兒童康復(fù)項目方面存在不足之處。根據(jù)《山東省殘疾兒童康復(fù)救助實施辦法》的規(guī)定，指定的康復(fù)機構(gòu)需依照服務(wù)規(guī)范為殘疾兒童提供基礎(chǔ)康復(fù)服務(wù)，所產(chǎn)生的費用由殘聯(lián)根據(jù)規(guī)定提供定額補助，而超出補助標準的部分則由指定康復(fù)機構(gòu)自行承擔。婦保院作為殘疾兒童康復(fù)項目的指定機構(gòu)，在審計調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其康復(fù)服務(wù)內(nèi)容未能滿足既定目標。具體來說，殘疾兒童的住院治療內(nèi)容與康復(fù)訓(xùn)練檔案記錄不一致，且未能達到項目要求的康復(fù)服務(wù)目錄所規(guī)定的時間標準。

（四）資產(chǎn)管理情況

首先，部分衛(wèi)生院面臨資產(chǎn)權(quán)屬不明晰及賬目不符的難題。具體而言，兩個衛(wèi)生院的新院區(qū)是在鎮(zhèn)街區(qū)政府處置舊院區(qū)后重建而成的，這使得新院區(qū)的資產(chǎn)權(quán)屬變得模糊，同時舊院區(qū)的資產(chǎn)賬目也未能及時更新調(diào)整。

其次，資產(chǎn)出租管理效率低下。一方面，資產(chǎn)出租流程缺乏審核，租金定價未經(jīng)過專業(yè)評估，這增大了收益流失的風險。截至2023年底，三處縣直醫(yī)療機構(gòu)的餐廳、超市、洗衣房等資產(chǎn)出租項目未獲主管部門審核，且租金定價未通過中介機構(gòu)評估，存在潛在的資產(chǎn)收益流失問題。另一方面，資產(chǎn)出租過程中存在多項違規(guī)操作，包括未收取相關(guān)費用、未簽訂租賃合同以及違規(guī)轉(zhuǎn)租等。截至2023年底，兩處縣直醫(yī)療機構(gòu)中有三項資產(chǎn)出租或餐廳承包未簽訂正式合同，兩項資產(chǎn)出租未收取水電暖等費用，另有五項資產(chǎn)因合同履行監(jiān)管不到位，導(dǎo)致承包方違反合同約定，擅自將房屋轉(zhuǎn)租給他人。

三、針對基層衛(wèi)生機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的審計建議

（一）加大醫(yī)療投資，深化公立改革，提升基層能力

增強對醫(yī)療機構(gòu)的投資，支持公立醫(yī)院深化改革，提升財政對公立醫(yī)療機構(gòu)的保障力度，推動衛(wèi)生院和衛(wèi)生室的標準化建設(shè)，強化基層醫(yī)療人才的隊伍建設(shè)。通過醫(yī)療服務(wù)共同體和分級診療等模式，促進醫(yī)療資源的高效配置和使用，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力[2]。

（二）強化醫(yī)療質(zhì)量管理，深化公立醫(yī)院薪酬改革

為了進一步提升醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量和管理水平，必須積極推進醫(yī)療質(zhì)量管理體系的建設(shè)。這包括完善醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理流程，確保在各個環(huán)節(jié)都能夠及時發(fā)現(xiàn)并妥善解決可能出現(xiàn)的問題。同時，還需要不斷提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，使其能夠更好地為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。對于醫(yī)療糾紛，將實行嚴格的責任追究制度，確保每一位醫(yī)務(wù)人員都能夠嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范，最大限度地減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。此外，深化公立醫(yī)院薪酬制度改革也是工作的重點之一。確保公立醫(yī)院始終堅持公益導(dǎo)向，遵循按勞分配的原則，使醫(yī)務(wù)人員的辛勤付出得到合理的回報。同時，還需完善內(nèi)部績效考核機制，通過科學(xué)的考核方法，激勵醫(yī)務(wù)人員不斷提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）提升公共衛(wèi)生服務(wù)水平，強化防控急救能力

為了進一步提升公共衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化水平，必須重點關(guān)注并加強老年人健康檢查和慢性病管理等關(guān)鍵項目的質(zhì)量。這不僅需要我們提高服務(wù)的標準化程度，還需要通過定期培訓(xùn)和考核來提升基層公共衛(wèi)生人員的專業(yè)技能。此外，確保基層公共衛(wèi)生人員能夠有效地執(zhí)行隨訪制度，對于持續(xù)跟蹤患者的健康狀況至關(guān)重要。同時，提升信息化管理的能力也是必不可少的，這包括建立完善的電子健康檔案系統(tǒng)，以便更好地管理和分析健康數(shù)據(jù)。為了彌補防控能力的不足，需要嚴格按照既定標準配備足夠的專業(yè)技術(shù)人員和基礎(chǔ)設(shè)施。包括確保有足夠的醫(yī)療設(shè)備、藥品和防護用品，以應(yīng)對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件。此外，建立一個完善的醫(yī)療與預(yù)防協(xié)調(diào)機制也是至關(guān)重要的，這需要各級衛(wèi)生部門之間的緊密合作和信息共享，以確保在面對公共衛(wèi)生危機時能夠迅速有效地采取措施[3]。同時，建立和健全院前急救體系也是面臨的一項重要任務(wù)。其包括加強急救人才的培養(yǎng)和儲備，通過定期培訓(xùn)和考核來提高急救人員的專業(yè)技能。規(guī)范急救人員的配置，確保每個急救團隊都有足夠的專業(yè)人員和設(shè)備，以提高醫(yī)療急救服務(wù)的整體水平。

（四）規(guī)范采購管理，優(yōu)化藥品設(shè)備

為確保醫(yī)療設(shè)備、工程和服務(wù)的采購管理規(guī)范化，醫(yī)療機構(gòu)及其主管部門需完善采購管理機制，并嚴格執(zhí)行政府采購程序。對于達到限額標準的采購項目，應(yīng)依照規(guī)定采取公開招標的方式進行。在采購藥品時，應(yīng)優(yōu)先選擇國家基本藥物目錄中的藥品以及國家和省市組織的帶量采購藥品，以逐步提升基本藥物的使用比例。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)化醫(yī)療設(shè)備及器械的采購和使用流程管理，確保在設(shè)備購置前進行充分的論證，并對采購后的使用情況進行持續(xù)的監(jiān)測與分析。

（五）規(guī)范收費管理，強化財務(wù)管理與感染控制能力建設(shè)

各醫(yī)療機構(gòu)在日常運營中，必須嚴格遵守并執(zhí)行國家規(guī)定的收費政策，確保藥品價格透明，嚴禁在藥品銷售過程中出現(xiàn)加價行為。同時，醫(yī)療服務(wù)的收費標準也必須嚴格遵守規(guī)定，不得出現(xiàn)超標準收費的現(xiàn)象，以維護患者的合法權(quán)益。此外，醫(yī)療機構(gòu)還需要加強財務(wù)管理工作，合理控制融資規(guī)模，避免過度依賴外部資金，從而降低財務(wù)風險。通過分步化解存量債務(wù)，逐步減輕財務(wù)負擔，確保醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)健康和可持續(xù)發(fā)展。在規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)行為方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，確保各項醫(yī)療活動符合法律法規(guī)和行業(yè)標準。堅持公益性原則，始終將患者的利益放在首位，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。同時，醫(yī)療機構(gòu)還需重視醫(yī)院感染控制能力建設(shè)，合理配備感控人員，確保有足夠的專業(yè)人員負責感染控制工作。及時處理醫(yī)療廢棄物，嚴格執(zhí)行相關(guān)處理流程，防止交叉感染和環(huán)境污染。此外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確感控責任，確保每個部門和員工都清楚自己的職責，共同維護醫(yī)院的感染控制工作，保障患者和醫(yī)護人員的安全[4]。

（六）落實資產(chǎn)管理規(guī)定，規(guī)范收益核算

為了確保資產(chǎn)管理的規(guī)范性和透明度，必須一絲不茍地遵循既定的管理規(guī)定。在資產(chǎn)處置方面，采取嚴格的上報機制，確保每一項資產(chǎn)的處置都經(jīng)過了主管部門的仔細審批，并完成了相應(yīng)的備案工作。這樣的做法不僅提高了管理的效率，也增強了資產(chǎn)處置的合規(guī)性。在租金定價評估方面，可實施一套詳盡的程序，以確保每一項資產(chǎn)的租金都經(jīng)過了公正、合理的評估。需深知租金管理的重要性，因此加強了對合同簽訂和租金收取的監(jiān)管力度，以防止收益流失，確保資產(chǎn)的收益最大化。此外，對衛(wèi)生院的建設(shè)情況進行了全面的排查，以確保每一處衛(wèi)生院的資產(chǎn)狀況都清晰明了。需要明確資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)歸屬，這不僅有助于維護資產(chǎn)所有者的合法權(quán)益，也為后續(xù)的資產(chǎn)管理提供了堅實的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，積極推進衛(wèi)生院資產(chǎn)的確權(quán)登記工作，確保每一份資產(chǎn)都有明確的法律地位。為了進一步規(guī)范財務(wù)管理，還需對賬務(wù)核算工作進行了細致的規(guī)范[5]。

四、結(jié)語

基層衛(wèi)生機構(gòu)若要實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，首要任務(wù)是針對面臨的問題加強內(nèi)部管理。基層衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)依據(jù)國家審計部門所揭示的問題及提出的建議，持續(xù)優(yōu)化監(jiān)督管理體系。同時，必須強化監(jiān)管力度，確保遵循上級政策和相關(guān)法律法規(guī)的實施。此外，推動審計信息化進程，提升服務(wù)質(zhì)量，是促進基層衛(wèi)生機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵措施。

參考文獻：

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[2]羅瑋，趙露露，郭心怡，趙辭瑤．發(fā)揮內(nèi)部審計監(jiān)督職能，助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[J]．大眾標準化，2024（02）：25-27．

[3]張敏．基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部審計存在問題及原因剖析[J]．行政事業(yè)資產(chǎn)與財務(wù)，2024（02）：91-93．

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[5]劉逸帆．淺談新時代基層審計機關(guān)如何推動審計工作高質(zhì)量發(fā)展[J]．理財（審計），2024（01）：35-37．

（作者簡介：張晴，臨朐縣經(jīng)濟責任審計服務(wù)中心高級審計師。）