關(guān)鍵詞：DRG付費；醫(yī)療服務(wù)價值；醫(yī)療服務(wù)成本；醫(yī)療服務(wù)效率；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

一、引言

改革開放以來，我國醫(yī)療費用快速上漲。其中，既有人民就醫(yī)需求的合理釋放，也有過度醫(yī)療所引致的不合理增長。傳統(tǒng)的按項目付費是造成過度醫(yī)療的重要原因之一，醫(yī)保支付方式改革是解決過度醫(yī)療問題的有效方式，也是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要一環(huán)。按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis?Related Groups，簡稱DRG） 付費是當(dāng)前我國醫(yī)保支付方式改革的重要方向之一。這種支付方式起源于20世紀(jì)70年代的美國，美國政府于1983年正式將其應(yīng)用到醫(yī)保支付中，被稱為“Medicare DRG”。隨后，澳大利亞、德國、英國等國家也相繼引入DRG系統(tǒng)或其變體，以控制醫(yī)療服務(wù)成本、提升醫(yī)療服務(wù)效率。醫(yī)保DRG付費改革（以下簡稱“DRG付費改革”） 的目標(biāo)不僅在于控制醫(yī)療費用的不合理增長，更在于通過發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)供給方的激勵結(jié)構(gòu)［1］， 通過推動醫(yī)療服務(wù)機制性和結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型， 實現(xiàn)價值醫(yī)療。價值醫(yī)療（Value?Based Health Care） 是Porter 和Teisberg［2］ 于2006年提出的一種醫(yī)療理念，其批判了美國在高醫(yī)療費用下卻沒有取得良好的健康績效，認(rèn)為改變這一現(xiàn)狀必須轉(zhuǎn)向為患者提供有價值的醫(yī)療，即在保障診療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的前提下降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升人民的診療效果和健康績效，追求最高性價比的醫(yī)療。因此，提升醫(yī)療服務(wù)價值是醫(yī)保支付方式改革的重要目標(biāo)。

2018年12月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》，提出探索建立DRGs付費體系，并于2019年6月確定30個城市為試點城市。2021年11月，國家醫(yī)療保障局又發(fā)布了《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，明確要求到2024 年底，DRG/DIP付費方式改革實現(xiàn)對所有統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋，到2025年底，覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w?！八膫€全覆蓋”目標(biāo)意味著DRG/DIP付費是我國醫(yī)保支付方式改革不可逆的政策方向，不僅彰顯了國家對推進醫(yī)保支付方式改革的堅定決心和信心，也預(yù)示著DRG/DIP付費將成為未來醫(yī)保支付方式的主流模式。隨著DRG付費改革的深入推進，對試點城市的改革效果進行評價，分析醫(yī)療機構(gòu)在DRG付費改革過程中所發(fā)生的變化，有助于完善現(xiàn)行DRG付費體系，實現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)的精準(zhǔn)化和管理的精細化，促進價值醫(yī)保與價值醫(yī)療的協(xié)同發(fā)展。

本文基于H市50家醫(yī)療機構(gòu)DRG付費改革前后長達6年的醫(yī)保結(jié)算月度數(shù)據(jù)（改革前2年和改革后4年），采用中斷時間序列分析方法，從醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個維度，研究DRG付費改革對醫(yī)療服務(wù)價值的促進作用。本文旨在從價值醫(yī)療視角，深入考察DRG付費改革是否提升了醫(yī)療服務(wù)價值。同時，通過分析H市DRG付費改革前后長達6年的月度數(shù)據(jù)，探究DRG付費改革在試點期和推進期等不同階段的效果及其變化趨勢。作為我國衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，一級醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)著初級醫(yī)療衛(wèi)生供給的重要作用，是人民健康的守門人。盡管在城市或發(fā)達地區(qū)，一級醫(yī)療機構(gòu)的住院量較少，但在農(nóng)村或欠發(fā)達地區(qū)，一級醫(yī)療機構(gòu)的住院量并不能忽略。因此，本文研究覆蓋了三級醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)，全面剖析了H市DRG付費改革政策效果在不同醫(yī)療機構(gòu)之間的異質(zhì)性，有助于識別DRG付費改革對不同醫(yī)療機構(gòu)的差異性影響。DRG付費改革對醫(yī)療服務(wù)價值的影響不可忽視，借此也可以考察DRG付費改革是否有助于醫(yī)療資源下沉。

本文的主要創(chuàng)新點在于：其一，從價值醫(yī)療視角分析了我國DRG付費改革對醫(yī)療服務(wù)價值的影響。其二，分析了DRG付費改革對不同醫(yī)療機構(gòu)的差異性影響。其三，分析了較長跨期內(nèi)DRG付費改革的政策效果及其變化。本文可以為后續(xù)優(yōu)化DRG分組方案、調(diào)整DRG權(quán)重策略和完善支付規(guī)則提供循證依據(jù)，使DRG付費標(biāo)準(zhǔn)更加貼近臨床實際，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)發(fā)展，明晰各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位。

二、文獻回顧

醫(yī)保支付方式改革是推動價值醫(yī)療的關(guān)鍵工具。通過醫(yī)保支付方式改革，可以有效激勵醫(yī)療機構(gòu)提供符合人民需求的醫(yī)療服務(wù)，保障人民健康。依據(jù)經(jīng)濟學(xué)中的標(biāo)尺競爭理論［3］，醫(yī)院可以通過比較自身與其他醫(yī)院的DRG付費數(shù)據(jù)，從而識別出DRG病組在醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的改進空間。鼓勵醫(yī)院在保證診療效果的前提下，盡可能減少不必要的開支，節(jié)約下來的成本直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)院的凈收益，這種“結(jié)余留用”的激勵機制可以有效激發(fā)醫(yī)院之間的健康競爭，推動整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升。唯有在醫(yī)療成本控制上下足功夫，醫(yī)院才能實現(xiàn)凈收益最大化，解決過度醫(yī)療問題，轉(zhuǎn)向價值醫(yī)療［4-8］。即轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)以服務(wù)量為導(dǎo)向的醫(yī)療模式，轉(zhuǎn)而關(guān)注患者的健康結(jié)果，通過優(yōu)化治療方案減少不必要的醫(yī)療費用，實現(xiàn)成本控制。這不僅要求醫(yī)院改變固有的行醫(yī)模式，也呼吁醫(yī)保支付政策制定者重新考量醫(yī)療補償機制，確保激勵措施與提升價值醫(yī)療的目標(biāo)相一致。

在醫(yī)保支付方式改革過程中，若醫(yī)保支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方混淆改革方法和目標(biāo)，依然將重點放在醫(yī)療費用的總量控制上，忽略患者的健康價值與醫(yī)護人員的勞動價值，則難以達到價值醫(yī)療的目標(biāo)。因此，DRG付費改革是否實現(xiàn)了價值醫(yī)療也成了政策制定與研究的關(guān)注點。

關(guān)于醫(yī)保支付方式改革是否促進了醫(yī)療服務(wù)體系轉(zhuǎn)向價值醫(yī)療，尚未有統(tǒng)一的研究結(jié)論，但根據(jù)價值醫(yī)療的理念和現(xiàn)有研究可知，醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全和健康結(jié)果等是價值醫(yī)療的核心［9］。美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心（Centers For Medicare and MedicaidServices， 簡稱CMS） 于2013 年正式推行以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)購買項目（HospitalValue?Based Purchasing Program，簡稱HVBP），為評價該項目實施效果，其開發(fā)了一套評價指標(biāo)體系，并不斷進行動態(tài)修訂。目前，該評價指標(biāo)體系主要分為效率和成本、安全性、臨床結(jié)果、個人和社區(qū)參與四個維度［10］，每個維度都設(shè)置了具體指標(biāo)，國內(nèi)學(xué)者對此進行了詳細的介紹［11］。有的研究也嘗試構(gòu)建基于DRG的醫(yī)療服務(wù)績效評價體系，從衛(wèi)生行政部門宏觀政策需要和醫(yī)院經(jīng)營管理層面進行評價［12］。圍繞價值醫(yī)療開展實證研究的比較多，但對價值醫(yī)療的測度方法不統(tǒng)一，有的研究從醫(yī)療成本單一維度進行評價［13］，有的研究采用醫(yī)療成本和健康改進兩個維度進行考察［14］。

隨著我國DRG付費改革的推進，國內(nèi)外對其改革效果也日益關(guān)注，并進行了廣泛的理論和實證研究，但現(xiàn)有研究大多將重點放在醫(yī)療成本這一維度上。理論上DRG付費改革可以激勵醫(yī)療服務(wù)供給方降低成本，眾多實證研究也印證了這一點［15-19］，盡管有的研究認(rèn)為效果并不明顯［20-21］。當(dāng)然，也有少量研究從其他維度，如臨床結(jié)果和安全維度，對改革效果進行了考察，發(fā)現(xiàn)DRG付費可能使醫(yī)療機構(gòu)降低服務(wù)質(zhì)量或減少必要的治療措施，產(chǎn)生服務(wù)不足的問題，具體表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)對患者進行選擇性治療，不愿意接收重癥患者等［22-24］，但并未發(fā)現(xiàn)這些問題一定會發(fā)生，如有的研究表明醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并沒有明顯下降［25-27］。

綜上所述，從價值醫(yī)療視角對我國DRG付費改革進行系統(tǒng)研究的文獻較少，且大部分研究僅考察了DRG付費改革實施后2—3年的情況，累計的觀察數(shù)據(jù)量較少，不利于考察改革政策的長期效應(yīng)。此外，現(xiàn)有研究分析的樣本醫(yī)療機構(gòu)較少且類型單一，研究結(jié)論在代表性和穩(wěn)定性上值得商榷。因此，本文從價值醫(yī)療視角對DRG付費改革效果進行更加全面的考察，以及利用改革期間更長時間段的月度數(shù)據(jù)進行分析，這將更加有助于總結(jié)試點經(jīng)驗，研判政策風(fēng)險，為完善現(xiàn)有政策提供可靠的循證依據(jù)。

三、研究設(shè)計

（一） H 市DRG 付費改革的政策歷程

本文所選擇的研究樣本H市地處我國西南邊疆地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展相對落后，整體醫(yī)療資源匱乏，且醫(yī)療機構(gòu)呈規(guī)模聚集狀態(tài)。該市的疾病譜較為穩(wěn)定，病案首頁數(shù)據(jù)較為規(guī)范，達到實施DRG付費改革的基本要求。其改革方案以區(qū)域內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)，不再執(zhí)行單個醫(yī)療機構(gòu)總額指標(biāo)分配。

在具體的DRG付費改革政策配置方面，住院醫(yī)療服務(wù)以DRG付費為主，透析病例按單病種付費，長期住院精神類病例、器官移植抗排異病例按床日付費，復(fù)雜住院病例通過特病單議按項目付費。在預(yù)算分配方法方面，引入“點數(shù)法”，將各類醫(yī)療服務(wù)的價值以點數(shù)形式呈現(xiàn)，醫(yī)療費用按月度預(yù)撥，年底根據(jù)預(yù)算總額、醫(yī)療服務(wù)總量（總點數(shù)） 確定“點值”單價（每點數(shù)價值），醫(yī)療機構(gòu)按累計的點數(shù)核算醫(yī)療服務(wù)價值，并進行費用年終清算。同時，醫(yī)保機構(gòu)會在年底進行考核，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價，根據(jù)評價結(jié)果對年終費用進行獎優(yōu)罰劣。

在改革路徑實施策略方面，H市采取漸進式、分步推進的改革方式。2017年9月，H市開始部署改革前的病案數(shù)據(jù)收集與清洗、DRG分組與反饋、培訓(xùn)與宣傳等基礎(chǔ)性工作。2018年1月1日，H市正式啟動DRG付費改革試點工作，首批試點涉及市直統(tǒng)籌區(qū)的12家醫(yī)療機構(gòu)，其中包括4家三級醫(yī)療機構(gòu)、7家二級醫(yī)療機構(gòu)和1家一級醫(yī)療機構(gòu)。2021年1月1日，醫(yī)保基金支付范圍擴大至50家醫(yī)療機構(gòu)的所有職工醫(yī)保參保人，其中包括10家三級醫(yī)療機構(gòu)、26家二級醫(yī)療機構(gòu)和14家一級醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)H市DRG付費改革歷程，本文將2016年1月至2017年12月的兩年視為改革前；試點改革啟動的2018年1月至2019年12月的兩年視為DRG付費改革的第一次政策干預(yù)，稱為試點期；2020年1月至2021年12月的兩年擴大試點范圍期視為DRG付費改革的第二次政策干預(yù)，稱為推進期。H市DRG付費改革歷程如圖1所示。

可以看出，H市DRG付費改革的思路和主要舉措遵循了DRG改革的一般路徑，具有一定的代表性，對其展開分析可以較好地透視DRG付費改革所取得的效果，結(jié)論也有一定的推廣性。此外，國內(nèi)鮮有將低級別醫(yī)療機構(gòu)納入DRG付費改革的先例，H市自改革初期便讓不同醫(yī)療機構(gòu)參與其中，鼓勵一級醫(yī)療機構(gòu)與二級醫(yī)療機構(gòu)、三級醫(yī)療機構(gòu)交流學(xué)習(xí)，以提高自身的運營管理能力，而且H市也在積極探索開展DRG付費改革的醫(yī)療機構(gòu)條件。H市所特有的改革實踐，能夠為國內(nèi)其他地區(qū)執(zhí)行DRG付費改革提供參考。

（二） 衡量指標(biāo)

價值醫(yī)療是指高性價比的醫(yī)療，即在保障診療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的前提下降低醫(yī)療服務(wù)成本，提升人民的診療效果和健康績效。本文從醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個維度對醫(yī)療服務(wù)價值進行衡量，如表1所示。

首先，降低醫(yī)療服務(wù)成本是DRG付費改革的最直接目標(biāo)，通過DRG付費改革擠壓過度醫(yī)療的水分，減少不必要的醫(yī)療資源消耗，可以提升醫(yī)保基金的使用效率、降低參保人的看病負(fù)擔(dān)。在醫(yī)療服務(wù)成本方面，本文采用住院次均費用進行評價，單位為元。

其次，按照國家頂層設(shè)計的要求，DRG付費改革倒逼醫(yī)療機構(gòu)控費增效。因此，在降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時，提升醫(yī)療服務(wù)效率是醫(yī)療服務(wù)價值的重要體現(xiàn)。在醫(yī)療服務(wù)效率方面，通常采用出院人次、平均住院天數(shù)和費用結(jié)構(gòu)進行評價。其中，費用結(jié)構(gòu)包括藥占比、耗占比和醫(yī)務(wù)性收入占比三個指標(biāo)，單位均為%。藥價虛高和以藥補醫(yī)是醫(yī)療機構(gòu)的頑疾，盡管我國采取了一系列改革舉措，但仍未根除這些問題，提高醫(yī)務(wù)性收入占比依然是我國醫(yī)療體制改革的重要方向。當(dāng)然，藥占比低并不意味著醫(yī)療服務(wù)價值就一定高，在DRG付費改革下，醫(yī)療機構(gòu)在不增加總費用的前提下，通過調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，特別是對藥品耗材類費用進行削減，為體現(xiàn)醫(yī)生勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)類費用騰出空間，即實現(xiàn)“騰籠換鳥”，使費用結(jié)構(gòu)趨于合理、各項醫(yī)療服務(wù)更具效率。

最后，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是“三醫(yī)”領(lǐng)域各項改革的根本性目標(biāo)，也是醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的生命線，DRG付費改革不能以犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為代價。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，本文采用人次人頭比和CMI值進行評價。其中，人次人頭比可以衡量醫(yī)療機構(gòu)是否存在分解住院、分解手術(shù)等不合理行為；CMI值即病例組合指數(shù)，衡量醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度，可以直接反映醫(yī)療機構(gòu)是否存在推諉重癥病人、降低診療質(zhì)量等不合理行為。

（三） 模型設(shè)定

本文采用中斷時間序列分析（Interrupted Time Series Analysis，簡稱ITSA） 方法檢驗H 市DRG付費改革對醫(yī)療服務(wù)價值的促進作用。目前，在公共政策評價領(lǐng)域中，雙重差分法廣受青睞，但在評價城市層面DRG付費改革這種大型民生公共政策時，雙重差分法有一定的局限性，由于各地DRG分組、支付政策設(shè)計、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平和運營管理能力等相差甚遠，很難找到合適的對照組，難以搜集與對照組相匹配的數(shù)據(jù)。此外，DRG付費改革政策大規(guī)模干預(yù)時很難獲得個體層面的微觀數(shù)據(jù)，只能獲得群體層面的數(shù)據(jù)，如均值或發(fā)生率，使得面板數(shù)據(jù)分析方法的應(yīng)用受阻。中斷時間序列分析方法則提供了新的途徑，其核心在于利用政策干預(yù)前后多個時間點的群體數(shù)據(jù)，運用統(tǒng)計學(xué)模型評估政策實施后的發(fā)展趨勢變化。因此，中斷時間序列分析方法被認(rèn)為是評價政策干預(yù)縱向效果最強的準(zhǔn)實驗研究設(shè)計，在國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生政策評價中得到廣泛應(yīng)用［28-31］。其一般模型設(shè)定為：

其中，Yt 為被解釋變量，表示衡量指標(biāo)t月的平均水平； timet 為從研究開始到研究結(jié)束的時間變量；policyt 為政策干預(yù)是否發(fā)生，在干預(yù)前取值為0，干預(yù)后取值為1；postt 為干預(yù)后的時間序列；εt 為誤差項。β0 為被解釋變量的初始水平；β1 為干預(yù)前的斜率，表示干預(yù)前的變化趨勢；β2 為干預(yù)發(fā)生時被解釋變量在截距上的瞬時變化；β3 為干預(yù)后變化趨勢的改變量或斜率的凈變化，反映了干預(yù)措施對變化趨勢的持續(xù)效應(yīng)，β3 為負(fù)值則表示政策干預(yù)弱化了干預(yù)之前的變化趨勢，β1 + β3 為干預(yù)后的斜率。

在現(xiàn)實生活中，可能存在政策的多次干預(yù)，為了衡量所評價政策的階段效果，可以進行多階段的中斷時間序列分析。H市經(jīng)歷了兩次政策沖擊，分別是試點期和推進期，為了分析不同階段的政策效果，本文采用改革前后6年共72個月的月度數(shù)據(jù)進行兩階段的ITSA，具體模型如下：

其中，timet、policy1t 和post1t 的內(nèi)涵，以及β0至β3 的解釋與模型（1） 相同。policy2t 為第二次政策干預(yù)是否發(fā)生，即是否處于DRG付費改革的推進期，取值為0和1；β4 為第二次政策干預(yù)即推進期解釋變量的瞬時變化；post2t 為第二次政策干預(yù)后的時間序列；β5 為第二次政策干預(yù)后變化趨勢的改變量或斜率的凈變化，可以反映出與試點期相比的政策效果。

為了考察政策的最終效果，通過政策推進期較改革前的變化，本文利用模型（1） 對試點期和推進期的兩期數(shù)據(jù)進行了專門分析，即利用改革前2年24個月的數(shù)據(jù)和推進期2年24個月的數(shù)據(jù)進行回歸得到的系數(shù)，結(jié)果用β6 （推進期較改革前截距變化） 和β7 （推進期較改革前斜率變化） 表示。

（四） 描述性統(tǒng)計分析

根據(jù)H市的醫(yī)?；鸾Y(jié)算數(shù)據(jù)，本文收集了2016—2021年共計6年72個月H市不同醫(yī)療機構(gòu)及職工醫(yī)保參保人的全部住院病例數(shù)據(jù)。在DRG付費改革前（2016年1月1日至2017年12月31日，共計24個月），本文共收集了142 566份住院病例，醫(yī)療總費用為13. 155億元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出為7. 939億元。在DRG付費改革試點期（2018年1月1日至2019年12月31日，共計24個月），住院病例數(shù)增至165 699份，醫(yī)療總費用為14. 140億元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出為8. 841億元。在DRG付費改革推進期（2020年1月1日至2021年12月31日，共計24個月），住院病例數(shù)增至202 579份，醫(yī)療總費用為16. 099億元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出為10. 771億元。

通過對H市不同醫(yī)療機構(gòu)在不同改革階段下的醫(yī)療服務(wù)價值（如表2） 進行分析，可以發(fā)現(xiàn)，在降低醫(yī)療服務(wù)成本、提升醫(yī)療服務(wù)效率方面，H市實現(xiàn)了一定的改善，但不同醫(yī)療機構(gòu)的表現(xiàn)略有不同。

從醫(yī)療服務(wù)成本看，與改革前相比，在推進期，所有醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本均呈下降趨勢。但是，不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本的變化過程略有不同，三級醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用在試點期顯著降低，在推進期略有回升；二級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用在試點期和推進期兩個階段均顯著降低。

在醫(yī)療服務(wù)成本降低的同時，醫(yī)療服務(wù)效率有所提升，主要表現(xiàn)在所有醫(yī)療機構(gòu)的出院人次均有所增加，而平均住院天數(shù)均有所下降。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)的平均住院天數(shù)在試點期有所下降但不顯著，在推進期的下降趨勢比較顯著；二級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)的平均住院天數(shù)在試點期和推進期的下降趨勢比較顯著。從費用結(jié)構(gòu)看，結(jié)構(gòu)性控本效果得到改善。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了費用結(jié)構(gòu)改善的“兩降一升”，即藥占比和耗占比下降而醫(yī)務(wù)性收入占比上升，醫(yī)務(wù)性收入占比上升至62%以上，實現(xiàn)了國家醫(yī)療體制改革政策的要求目標(biāo)（60%）。一級醫(yī)療機構(gòu)的藥占比持續(xù)下降，離國家約束性的30%還有一定距離，但耗占比在推進期顯著上升，超出了國家約束性的20%目標(biāo)，醫(yī)務(wù)性收入占比略有上升。從改善程度看，藥占比的下降程度在二級醫(yī)療機構(gòu)最為顯著，其次是三級醫(yī)療機構(gòu)，一級醫(yī)療機構(gòu)下降幅度較??；耗占比在三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)下降趨勢比較顯著，隨著改革的持續(xù)推進，下降趨勢略有放緩，但一級醫(yī)療機構(gòu)的耗占比卻呈上升趨勢；二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入占比增幅明顯，一級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入占比增幅較小。

遺憾的是，隨著DRG付費改革的持續(xù)推進，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量呈下降趨勢。在DRG付費改革推進期，三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)的人次人頭比上升，且其CMI值下降幅度更大，表明隨著醫(yī)療機構(gòu)逐步適應(yīng)DRG付費改革政策，開始出現(xiàn)不合理的應(yīng)對行為，可能存在分解住院、分解手術(shù)、低標(biāo)準(zhǔn)入院和推諉重癥病人等行為。

四、實證結(jié)果與分析

（一） DRG 付費改革對醫(yī)療服務(wù)成本的影響

由于本文采用住院次均費用衡量醫(yī)療服務(wù)成本，所以分析使用的數(shù)據(jù)為住院次均費用數(shù)據(jù)。圖2展示了H市不同醫(yī)療機構(gòu)在不同改革階段下住院次均費用的擬合圖。圖2中住院次均費用的單位為萬元。由圖2可知，H市DRG付費改革前，三級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用明顯呈上升趨勢，二級醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用呈下降趨勢。在試點期，所有醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用均呈下降趨勢。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用的下降趨勢最顯著。在推進期，所有醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用依然呈下降趨勢，但相較試點期，下降趨勢明顯減弱。

住院次均費用的回歸結(jié)果如表3所示。由表3可知，不同醫(yī)療機構(gòu)在不同改革階段下，其反應(yīng)略有不同。改革前，三級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用均呈上升趨勢（β1 為正值），而二級醫(yī)療機構(gòu)的住院次均費用在不斷下降（β1 為負(fù)值）。在試點期，所有醫(yī)療機構(gòu)的β3均為負(fù)值，表明DRG付費改革能夠持續(xù)降低醫(yī)療服務(wù)成本；只有三級醫(yī)療機構(gòu)的β3 顯著為負(fù)，表明改革扭轉(zhuǎn)了三級醫(yī)療機構(gòu)原有的上升趨勢，這意味著DRG付費改革的激勵約束機制有助于遏制三級醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用的不合理增長，起到了控費作用。在推進期，所有醫(yī)療機構(gòu)的β5 均為正值，表明推進期的醫(yī)療服務(wù)成本較試點期有所回升；只有三級醫(yī)療機構(gòu)的β5 顯著為正，表明試點期對醫(yī)療服務(wù)成本的抑制效應(yīng)在推進期有所減弱，特別是在三級醫(yī)療機構(gòu)。隨著三級醫(yī)療機構(gòu)不斷適應(yīng)醫(yī)保DRG付費改革政策，在短期擠壓過度醫(yī)療的水分后開始放松對總費用管控，這一點值得注意。從最終結(jié)果來看，推進期與改革前相比，β7 和β6 均為負(fù)值，表明改革總體上仍然起到了降低醫(yī)療服務(wù)成本的積極作用。

（二） DRG 付費改革對醫(yī)療服務(wù)效率的影響

由于本文采用出院人次、平均住院天數(shù)和費用結(jié)構(gòu)（藥占比、耗占比和醫(yī)務(wù)性收入占比） 衡量醫(yī)療服務(wù)效率，所以分析使用的數(shù)據(jù)為出院人次、平均住院天數(shù)和費用結(jié)構(gòu)（藥占比、耗占比和醫(yī)務(wù)性收入占比） 數(shù)據(jù)。

圖3展示了H市不同醫(yī)療機構(gòu)在不同改革階段下出院人次和平均住院天數(shù)的擬合圖。由圖3可知，三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)的出院人次在改革前、試點期和推進期均呈上升趨勢，推進期的擬合線變得更加陡峭；而所有醫(yī)療機構(gòu)的平均住院天數(shù)則呈下降趨勢，試點期的擬合線更加陡峭，而推進期相對平緩。

出院人次和平均住院天數(shù)的回歸結(jié)果如表4所示。由表4可知，醫(yī)療機構(gòu)對DRG付費改革的理解、接受和應(yīng)對有一個變化過程。改革前，所有醫(yī)療機構(gòu)的出院人次均顯著增長（β1為正值）。在試點期，出院人次的上升趨勢一定程度上有所放緩（β3為負(fù)值）。其中，一級醫(yī)療機構(gòu)的放緩最顯著，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆档内厔荨５?，在推進期，DRG付費改革的效果才顯現(xiàn)出來（β5均為正值），二級醫(yī)療機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)的出院人次增加顯著，所有醫(yī)療機構(gòu)開始加速病床的運轉(zhuǎn)或做多服務(wù)量，當(dāng)然也需注意頭部醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的“虹吸”問題。盡管改革前所有醫(yī)療機構(gòu)都在不斷減少平均住院天數(shù)（β1 為負(fù)值），但試點期進一步增強了這種下降趨勢（β3 為負(fù)值），推進期有所減緩（β5 為正值）。這表明DRG付費改革確實能夠驅(qū)動醫(yī)療機構(gòu)花更少的時間完成疾病治療，以提升醫(yī)療服務(wù)效率。從最終改革效果看，相較改革前，在推進期，三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)的出院人次的回歸系數(shù)β6 為正值，表明改革主要加速了大型醫(yī)療機構(gòu)出院人次的增加；一級醫(yī)療機構(gòu)則顯著為負(fù)，表明基層醫(yī)療機構(gòu)則有所放緩。平均住院天數(shù)的回歸系數(shù)β6 為負(fù)值，表明改革減少了平均住院天數(shù)。其中，出院人次的加速可從以下兩個方面解釋DRG付費后醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)供給行為：一是DRG付費倒逼醫(yī)療機構(gòu)提升效率，加快床位周轉(zhuǎn)率，使更多患者及時得到住院治療。二是醫(yī)療機構(gòu)可能存在做多服務(wù)量、分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院等不合理行為，特別是在當(dāng)?shù)丶膊∽V穩(wěn)定的情況下，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量增長迅速，更易出現(xiàn)上述不合理行為。

圖4展示了H市不同醫(yī)療機構(gòu)在不同改革階段下費用結(jié)構(gòu)的擬合圖。其中，費用結(jié)構(gòu)包括藥占比、耗占比和醫(yī)務(wù)性收入占比三個指標(biāo)。

由圖4可知，所有醫(yī)療機構(gòu)的藥占比在不同階段均呈下降趨勢。其中，二級醫(yī)療機構(gòu)的藥占比在試點期下降最顯著。所有醫(yī)療機構(gòu)的耗占比在改革前比較平穩(wěn)，在試點期三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)的耗占比均呈下降趨勢，但在推進期下降趨勢有所減緩，一級醫(yī)療機構(gòu)則逆勢而上，尤其在推進期增勢明顯。所有醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入占比在改革前穩(wěn)中有升，三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)在試點期和推進期增勢明顯，一級醫(yī)療機構(gòu)則增長不太明顯。

費用結(jié)構(gòu)的回歸結(jié)果如表5所示。由表5可知，醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)構(gòu)有所改善，但在不同改革階段表現(xiàn)有所不同。改革前，三級醫(yī)療機構(gòu)已在不斷壓縮藥占比（β1 為負(fù)值），提高醫(yī)務(wù)性收入占比（β1 為正值），耗占比基本穩(wěn)定（β1 基本為0）。在試點期，藥占比下降趨勢基本保持不變，但開始通過不斷降低耗占比（β3 為負(fù)值） 提高醫(yī)務(wù)性收入占比（β3 為正值）。在推進期，藥占比和耗占比反而有回升之勢（β5 為正值），而醫(yī)務(wù)性收入占比上升趨勢有所減緩。這表明隨著改革的推進，三級醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)構(gòu)依然在不斷優(yōu)化，但調(diào)整速度有所放緩。改革前，二級醫(yī)療機構(gòu)主要通過壓縮耗占比提高醫(yī)務(wù)性收入占比，藥占比基本穩(wěn)定。在試點期，二級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)壓縮耗占比并同時降低藥占比以置換醫(yī)務(wù)性收入占比的上升。在推進期，二級醫(yī)療機構(gòu)的藥占比和耗占比下降趨勢放緩，與此相對應(yīng)，醫(yī)務(wù)性收入占比上升趨勢也放緩。與三級醫(yī)療機構(gòu)一樣，二級醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)構(gòu)依然在不斷優(yōu)化，但優(yōu)化速度有所減弱。一級醫(yī)療機構(gòu)改革前不斷增加耗占比，在試點期和推進期不斷擠壓藥占比提高醫(yī)務(wù)性收入占比。

總體而言，DRG付費改革能夠從整體上優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)構(gòu)，但不同醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化策略不同。DRG付費改革使三級醫(yī)療機構(gòu)放緩了降低藥占比、提高醫(yī)務(wù)性收入占比的步伐，轉(zhuǎn)而加快耗占比的下降；二級醫(yī)療機構(gòu)則進一步加快藥占比的下降，提高耗占比和醫(yī)務(wù)性占比；一級醫(yī)療機構(gòu)與二級醫(yī)療機構(gòu)策略相似，通過降低藥占比提高耗占比和醫(yī)務(wù)性收入占比。

（三） DRG 付費改革對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

由于本文采用人次人頭比和CMI值衡量醫(yī)療服務(wù)成本，所以分析使用的數(shù)據(jù)為人次人頭比和CMI值數(shù)據(jù)。圖5展示了不同醫(yī)療機構(gòu)在不同改革階段下人次人頭比和CMI值的擬合圖。由圖5可知，三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)的人次人頭比呈上升趨勢，斜率變化不十分明顯，一級醫(yī)療機構(gòu)試點期趨勢由增變減，推進期又有所增長。三級醫(yī)療機構(gòu)的CMI值在改革前呈緩慢增長的趨勢，但在試點期則變?yōu)橄陆第厔?，在推進期的截距也下降，但下降趨勢變化不大；二級醫(yī)療機構(gòu)CMI值的截距在試點期和推進期均有所下降，推進期的斜率有所下降；一級醫(yī)療機構(gòu)的CMI值的截距在試點期和推進期均有所下降，但趨勢相對比較平穩(wěn)。

人次人頭比和CMI值的回歸結(jié)果如表6所示。

由表6可知，與改革前相比，在試點期，三級醫(yī)療機構(gòu)的人頭人次比有一個截距上的下降（β2 為負(fù)值），但斜率未發(fā)生改變（β3 基本為0），表明三級醫(yī)療機構(gòu)在試點期的分解住院等行為較好，但隨著改革進入推進期開始出現(xiàn)分解住院等不合理行為（β4 為正值）。二級醫(yī)療機構(gòu)則在試點期就存在分解住院和服務(wù)沖量等不合理行為，且在推進期延續(xù)了這種行為趨勢。對于CMI值而言，改革前，所有醫(yī)療機構(gòu)的CMI值均趨于穩(wěn)定，三級醫(yī)療機構(gòu)甚至有所提升，但改革后，三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)的β7 均為負(fù)值，而所有醫(yī)療機構(gòu)的β6 也均為負(fù)值，表明改革降低了所有醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)難度，可能存在推諉病人和服務(wù)沖量的風(fēng)險。

總體而言，DRG付費改革后，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)了下降趨勢。三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)的人次人頭比斜率較改革前并沒有顯著變化，但截距系數(shù)β6 顯著增加，表明人次人頭比的整體水平依然有所增加，改革導(dǎo)致了服務(wù)分解、低標(biāo)準(zhǔn)入院和服務(wù)沖量等不合理行為。從CMI值看，一定程度上也佐證了醫(yī)療機構(gòu)存在服務(wù)分解、低標(biāo)準(zhǔn)入院和服務(wù)沖量等不合理行為的存在，所有醫(yī)療機構(gòu)均出現(xiàn)了技術(shù)難度下降趨勢，這種趨勢在推進期尤為明顯。

五、主要結(jié)論和政策建議

（一） 主要結(jié)論

本文基于H市DRG付費改革前后長達6年的醫(yī)保結(jié)算月度數(shù)據(jù)，采用中斷時間序列分析方法，從醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個維度，研究了DRG付費改革對醫(yī)療服務(wù)價值的促進作用。研究發(fā)現(xiàn)，DRG付費改革取得了階段性改革成效，通過“結(jié)余留用”的激勵機制倒逼醫(yī)療機構(gòu)控費增效，降低了醫(yī)療服務(wù)成本，提升了醫(yī)療服務(wù)效率，也優(yōu)化了費用結(jié)構(gòu)，特別是通過費用結(jié)構(gòu)的“騰籠換鳥”實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)性收入占比的上升。隨著改革的深入推進，也出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題。具體的研究結(jié)論如下：

第一，DRG付費改革整體上有助于降低醫(yī)療服務(wù)成本，但醫(yī)療服務(wù)成本的降低效果隨著DRG付費改革的持續(xù)推進而不斷減弱。以三級醫(yī)療機構(gòu)為例，在DRG付費改革初期，控費效果顯著，住院次均費用下降幅度較大，隨著醫(yī)療機構(gòu)逐步探索并適應(yīng)了DRG付費改革政策，其通過改進管理、調(diào)整服務(wù)流程甚至改變治療方式來回應(yīng)政策導(dǎo)向，最終使得醫(yī)療服務(wù)成本的下降趨勢減緩。

第二，DRG付費改革有助于提升醫(yī)療服務(wù)效率。其主要體現(xiàn)在出院人次增長、平均住院天數(shù)減少、費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化、藥占比下降、醫(yī)務(wù)性收入占比上升。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)的藥品費用空間已經(jīng)壓縮得比較小，主要通過降低耗占比提高醫(yī)務(wù)性收入占比，二級醫(yī)療機構(gòu)則通過降低藥占比提高醫(yī)務(wù)性收入占比，而一級醫(yī)療機構(gòu)本身藥品費用空間較大，在單獨降低藥占比提高醫(yī)務(wù)性收入占比的同時，也提升了耗占比。

第三，伴隨DRG付費改革出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降問題。隨著DRG付費改革的深入推進，不同醫(yī)療機構(gòu)在人次人頭比和CMI值這兩個指標(biāo)上，都呈明顯的負(fù)向變化趨勢，反映出可能存在分解住院、分解手術(shù)、低標(biāo)準(zhǔn)入院甚至推諉重癥病人等不合理行為，需要醫(yī)保部門強化診療行為監(jiān)管。

（二） 政策建議

雖然H市DRG付費改革在降低醫(yī)療服務(wù)成本和提升醫(yī)療效率方面取得了階段性改革成效，但隨之出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降問題值得高度關(guān)注。醫(yī)保支付發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，提升服務(wù)的可及性、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低參保人的看病負(fù)擔(dān)是政策改革的最終目標(biāo)，但如果出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降等問題，則需反思醫(yī)保DRG付費政策設(shè)置的合理性。

造成控費效果減弱、分解住院沖量行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的原因是多方面，最主要的是現(xiàn)有支付規(guī)則設(shè)計不完善、基金監(jiān)管不到位和醫(yī)院績效評價體系不健全。具體而言，很多地方實施的DRG付費改革中針對每一個疾病診斷組設(shè)定了支付標(biāo)準(zhǔn)，但點數(shù)需要基于當(dāng)年的實際費用進行調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)必然會擔(dān)心其所涉疾病診斷組的點數(shù)遭到向下調(diào)整，會選擇拉高相關(guān)病患的實際費用，逐步回歸到過度醫(yī)療，從而削減了政策的控費效果，因而完善現(xiàn)有的支付規(guī)則是防止醫(yī)療機構(gòu)行為異化最根本的舉措。在DRG付費下醫(yī)療機構(gòu)采取分解住院沖量行為和降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是其在追求經(jīng)濟利益時必然會伴隨的異化行為，這需要醫(yī)保部門完善相關(guān)的監(jiān)管體系，并聯(lián)合衛(wèi)生部門健全醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系。

對此，本文建議醫(yī)保部門應(yīng)從“支付—監(jiān)管—評價”三位一體的政策優(yōu)化視角完善DRG付費體系，具體建議如下：

第一，在支付規(guī)則方面，完善現(xiàn)行的基于DRG均值定價標(biāo)準(zhǔn)的綜合支付規(guī)則體系。建議增設(shè)醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)，將費用增長、人頭人次比、主要診斷與主要手術(shù)和操作沖突率、每百人住院率、重點學(xué)科建設(shè)、一老一小病例數(shù)占比、CMI值、分級診療、臨床創(chuàng)新、患者個性化醫(yī)療需求等指標(biāo)與DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，各指標(biāo)賦權(quán)不僅要基于現(xiàn)行數(shù)據(jù)做好基金安全性測算，還要群策群力、共同協(xié)商，征求專家和醫(yī)療機構(gòu)的意見。在對醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的除外支付與豁免支付規(guī)則上，需要采用審慎原則，使基本醫(yī)?；饘︶t(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的支持保持在適度水平且科學(xué)有據(jù)。

第二，在基金監(jiān)管方面，轉(zhuǎn)變醫(yī)?；鸨O(jiān)管理念。醫(yī)保支付方式改革主要分為三個階段，即數(shù)量付費階段、質(zhì)量付費階段和價值付費階段，不同付費階段需要相應(yīng)的監(jiān)管理念指導(dǎo)醫(yī)保基金監(jiān)管實踐。在數(shù)量付費階段，即醫(yī)?；鸨O(jiān)管1. 0時代，醫(yī)?；鹬Ц兑员粍淤徺I式的按項目付費為主，主要存在過度醫(yī)療、超量開藥、虛假住院、不當(dāng)收費等問題，費用合規(guī)性是該階段監(jiān)管的重點。在實施DRG付費后，醫(yī)保支付方式改革進入質(zhì)量付費階段，醫(yī)?；鹬Ц恫捎脴?biāo)準(zhǔn)定價和預(yù)付制購買模式，醫(yī)保基金監(jiān)管也隨之進入2. 0時代。在此階段，夯實費用合規(guī)性監(jiān)管工作的同時，診療行為合理性應(yīng)成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點，分解住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院、術(shù)式升級、高編高套、推諉重癥病人、治療不足、費用轉(zhuǎn)嫁等不合理行為值得被高度關(guān)注。在價值付費階段，即醫(yī)?；鸨O(jiān)管3. 0時代，醫(yī)?；鸨O(jiān)管需要構(gòu)建一個多維的、龐大的監(jiān)管體系，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方前移診療端口，由治已病轉(zhuǎn)向防未病，做好健康守門人。

第三，在醫(yī)院績效評價方面，建立“三醫(yī)協(xié)同”的醫(yī)保DRG付費績效考評機制。進入“三醫(yī)協(xié)同”時代，醫(yī)保DRG付費要與醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展同向而行，改革同頻共振，協(xié)同助推醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)、控費、增效。因此，建議醫(yī)保部門協(xié)同衛(wèi)健部門按照國家發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等文件，將醫(yī)保DRG付費中涉及的病案質(zhì)量管理、臨床路徑管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面指標(biāo)納入對公立醫(yī)院考核和對民營醫(yī)院的支付評價范圍。此外，對醫(yī)院在DRG付費改革后產(chǎn)生的高套編碼與診斷、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、分解住院、費用轉(zhuǎn)移、醫(yī)療機構(gòu)不正常沖服務(wù)量等不合理行為，需要通過優(yōu)化績效考核方式并加強管控。