【摘 要】 筋骨痹作為影響全身功能的難治性疾病之一，中醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢，清代旴江名醫(yī)謝星煥善治筋骨之病，由其畢生臨床經(jīng)驗(yàn)編撰而成的《得心集醫(yī)案》，展現(xiàn)了謝星煥從寒濕相搏，客于經(jīng)絡(luò)；酒濕內(nèi)蘊(yùn)，化熱成痰；郁火焚血，瘀血阻絡(luò)；津液枯槁，筋失濡養(yǎng)等病機(jī)出發(fā)，在治療上謹(jǐn)遵三因制宜，活用古方；審證求因，注重病史；經(jīng)腑同治，攻補(bǔ)兼施的學(xué)術(shù)思想，遣方用藥以祛邪養(yǎng)體并重，療效頗佳，可為后世借鑒。

【關(guān)鍵詞】 筋骨痹；旴江醫(yī)家；《得心集醫(yī)案》；謝星煥

筋骨痹出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》，其中所提的“五體痹”學(xué)說，按病邪深淺分為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹和骨痹五類，其中“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。骨屬體之支撐體系，筋屬體之穩(wěn)定體系，共同維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能［1］。西醫(yī)學(xué)中膝骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病以關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要癥狀表現(xiàn)，病理改變可累及骨、軟骨、滑膜、筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織，是目前疾病研究的重點(diǎn)、難點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)將其歸為“筋痹”“骨痹”范疇［2］，有一定診治優(yōu)勢。

旴江醫(yī)學(xué)是撫河流域孕育出的理論著作豐碩、診療技術(shù)精湛、傳承源遠(yuǎn)的醫(yī)學(xué)流派，與新安醫(yī)學(xué)、孟河醫(yī)派、嶺南醫(yī)學(xué)均為我國重要的地方醫(yī)派。謝星煥（1791—1857），字斗文，號(hào)映廬，清代旴江名醫(yī)之一，秉承李東垣、喻嘉言之學(xué)，博采眾長，取法于經(jīng)，施于臨床，善治疑難奇險(xiǎn)、失治誤治等疾病，尤善治筋骨之?。?］，姜演稱贊其“俎豆內(nèi)經(jīng)，鼓吹仲景，襟帶李劉，爐冶喻薛”。謝星煥所著《得心集醫(yī)案》，共六卷二十一門，記載驗(yàn)案二百五十余例，案中旁征博引，分析入微，楊卓寅稱贊此書所載多為疑難重癥，可立法度，以啟后世［4］。筆者通過研讀筋骨痹相關(guān)病案11例，探析謝星煥診療筋骨痹特色，以饗同道。

1 病因病機(jī)

筋骨痹發(fā)病初由風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲，因人后天習(xí)慣和先天稟賦差異，如嗜酒所致痰濕火旺、過勞所致營陰耗傷、氣郁所致血瘀或素體陰虛、陽微等，可使筋骨痹從臟腑虛實(shí)轉(zhuǎn)變而癥狀表現(xiàn)有所差異。書中所載因體質(zhì)發(fā)病3例，因豪飲發(fā)病3例，因時(shí)令、情志發(fā)病各2例，因過勞發(fā)病1例，現(xiàn)總結(jié)其病因病機(jī)及癥狀表現(xiàn)如下。

1.1 寒濕相搏，客于經(jīng)絡(luò) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。”濕冷的環(huán)境、素體陽虛或者陰盛，陰寒內(nèi)伏，邪氣內(nèi)外相引，交感而發(fā)［5］。寒性收引，濕性凝滯。謝星煥認(rèn)為，寒主疼痛，濕聚易腫，風(fēng)為陽性，主動(dòng)。若寒濕互相搏結(jié)隨風(fēng)流走經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)失司，則四肢百骸難免流注之苦。癥見疼痛劇烈，痛不能移，觸之痛甚，舌淡，苔白，脈浮緊；或見遍身骨節(jié)疼痛，小便不利，汗出短氣，惡寒，舌淡白，脈虛浮。

1.2 酒濕內(nèi)蘊(yùn)，化熱成痰 醫(yī)家多以寒濕論痹，然吳鞠通［6］《溫病條辨》中提到：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨煩痛……?！敝x星煥認(rèn)為，痹證初責(zé)之風(fēng)寒濕，若醇酒厚味積于內(nèi)，炎蒸嵐瘴襲于外，或誤投溫?zé)釅蜒a(bǔ)之品，內(nèi)蘊(yùn)之濕久而化熱，甚至蒸化成痰，流走經(jīng)遂。且謝星煥言：“人之衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，陽主動(dòng)，動(dòng)則流；陰主靜，靜則凝。”故癥見患處紅腫掣痛、酸麻夜甚，活動(dòng)不利，身體重著，面色晦暗，可有身熱、口渴、躁動(dòng)不安、尿黃、大便堅(jiān)，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈大或滑數(shù)。

1.3 郁火焚血，瘀血阻絡(luò) 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“痹者，閉而不通……濕痰濁血，流注凝澀而得之。”謝星煥認(rèn)為：“郁則少火變壯火，壯火食氣，郁火焚血，惡血結(jié)而不行，失其周流灌溉之常，故關(guān)節(jié)腫痛?！逼剿囟鄳崙繎n思，情志郁結(jié)，郁則產(chǎn)生過亢之火，火熱焚血，熱結(jié)血瘀而失濡養(yǎng)之司，引發(fā)關(guān)節(jié)腫痛?，F(xiàn)代諸多研究也表明，痹證患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的抑郁和焦慮癥狀，這些不良情緒會(huì)加重疾病進(jìn)程［7］?；颊叱闹[痛不可轉(zhuǎn)側(cè)，亦有情志不舒、身無寒熱、面頰色赤、二便略通之癥，舌紅，苔黃，脈多弦數(shù)。

1.4 津液枯槁，筋失濡養(yǎng) 《金匱要略》記載：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝?！蹦I主骨生髓，肝主一身之筋，肝腎之陰互相滋生、相互轉(zhuǎn)化。痹病遷延日久，邪氣壅滯化熱耗氣傷津，主傷肝腎，腎精虧虛，則骨失所養(yǎng)，體弱不堅(jiān)；肝陰血虧虛，則筋失濡潤，屈伸不利。謝星煥認(rèn)為，時(shí)令之燥、形體羸弱、誤投燥濕藥物易造成火爍金傷，陽明失節(jié)，機(jī)關(guān)壅塞，金不生水，脾土不轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微，肝腎陰津不足，百骸之筋無陰養(yǎng)營，易受外邪侵襲而發(fā)為筋骨痹證［8］。癥見患處疼痛麻木，僵硬變形，夜間及勞累后加劇，休息緩解，時(shí)作時(shí)止。常伴隨神疲乏力，腰膝酸軟，潮熱盜汗，顴紅如妝，心悸，頭暈，五心煩熱；或自汗，面色?白，畏寒肢冷等虛證癥狀，舌淡紅，少苔，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。

2 診療特色

謝星煥臨證遵圣賢之道，熟慮深思，膽大心細(xì)，面對(duì)疑難奇險(xiǎn)往往能夠當(dāng)機(jī)立斷，藥到病除，并且善于遣方用藥。謝星煥云：“夫藥猶兵也，方猶陣也，藥如遣兵，用方如排兵布陣，千變?nèi)f化中重在隨機(jī)應(yīng)變?！保?］唯有詳查敵軍地勢，知己知彼，瞄準(zhǔn)時(shí)機(jī)，才能運(yùn)籌帷幄。謝星煥臨證守陰陽之道，知天運(yùn)曉地理，統(tǒng)籌兼顧，具有天人合一之妙。

2.1 學(xué)術(shù)思想

2.1.1 三因制宜，活用古方 《素問》在《六元正紀(jì)大論》中強(qiáng)調(diào)“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱”之因時(shí)制宜之法；在《上古天真論》中以七七八八分別論述男女生命周期，重視人體階段特征；在《異法方宜論》中就東、南、西、北、中五方居民生活習(xí)慣及疾病特征展開分析，提倡治病順應(yīng)自然［10］。謝星煥治病亦能“循法守度，援物比類，化之冥冥，循上及下”，活用古方。

有一位風(fēng)濕病患者遍身骨節(jié)疼痛，痛不可觸，初夏天氣炎熱卻身著厚大衣，服用眾多祛風(fēng)利濕藥物病情不減反增，謝星煥言：“尊體表虛，何敢發(fā)汗？尊體里虛豈敢利水？”故不尊常法予利水滲濕藥物，反而用溫陽散寒的甘草附子湯。一位身體羸瘦的婦女患足痛病，眾多醫(yī)者采用疏風(fēng)養(yǎng)血之法治療數(shù)月皆無效。謝星煥認(rèn)為此為七月燥金之故，加之痰飲嘔逆不已，火爍傷金兼陽明不利所致機(jī)關(guān)受損，足不能移，予朱丹溪的大補(bǔ)陰丸合虎潛丸加減，30劑痊愈。

謝星煥辨證能夠因體質(zhì)、季節(jié)特征制宜，不落表征窠臼，活用古賢之方力挽狂瀾，屢獲佳效。

2.1.2 審證求因，注重病史 中醫(yī)可由發(fā)病后的臨床表現(xiàn)推測疾病病因病機(jī)［11］，即“受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受”。先賢對(duì)審因論治重視有加，如陳無擇在《三因極一病證方論》中強(qiáng)調(diào)治病須識(shí)病因，方能病源有目。謝星煥在中醫(yī)整體理論指導(dǎo)下，不僅了解影響發(fā)病的客觀條件，還會(huì)根據(jù)患者癥狀、體征分析病因，審證求因，更好地指導(dǎo)臨床用藥。

一胡姓患者被前醫(yī)誤診為癰瘍，治療后當(dāng)夜徹痛難眠，謝星煥查其證，覺此為醉酒入房忍精不泄，精血凝滯，肝經(jīng)欲火燒灼而致，授以龍膽瀉肝湯加減，數(shù)劑后腫塊乃消。

在治療其總角之交劉氏腿疾時(shí)，知其常年異地經(jīng)營，舟車勞頓、風(fēng)餐露宿，癥初發(fā)于秋末，當(dāng)責(zé)之燥金傷肺，法當(dāng)清肺潤燥，醫(yī)者卻投參芪之屬助火耗津，百骸筋脈無以濡養(yǎng)則至此，謝星煥審證求因、詳詢病史后予養(yǎng)陰潤燥清肺之品乃愈。

謝星煥從病史入手，詳查本末，脈證結(jié)合，不妄作診，治病必求于本，使頑證得以痊愈。

2.1.3 經(jīng)腑同治，攻補(bǔ)兼施 經(jīng)絡(luò)、臟腑辨證首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，人體四肢百骸、皮肉筋脈、五臟六腑、五官七竅這些有各自功能活動(dòng)的組織被經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)連接成一個(gè)有機(jī)整體，維系人體各項(xiàng)生命活動(dòng)［12］?！侗静菥V目》記載：“六腑屬陽為標(biāo)，五臟屬陰為本；臟腑在內(nèi)為本，十二經(jīng)絡(luò)在外為標(biāo)。”故而當(dāng)正虛邪侵，機(jī)體衛(wèi)外功能失常，病邪可循經(jīng)絡(luò)入臟腑。若病起于內(nèi)，臟腑之邪亦循經(jīng)絡(luò)暴露于體表。

謝星煥在治療一位肩胛痛引胸脅的患者時(shí)，根據(jù)患者脈象、癥狀分析本病為思慮傷心，臟未病而腑先病，慮不能決，傷之于膽，則小腸經(jīng)和膽經(jīng)所過之處出現(xiàn)疼痛癥狀。此病由小腸火乘膽木，子病犯母，予以當(dāng)歸龍薈丸加減，應(yīng)手而愈。

謝星煥遵循經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證相統(tǒng)一的原則，沒有采用祛痰通絡(luò)治法，而選擇具有清火化瘀通便泄熱之效的當(dāng)歸龍薈丸，可謂有的放矢、攻補(bǔ)兼施。

2.1.4 基礎(chǔ)扎實(shí)，詳辨病屬 自古風(fēng)、痹、痿、厥、痙等病，癥狀有相似之處［13］，均可影響人體正常生理活動(dòng)功能，在臨證中應(yīng)注重辨別，若治不得法，常形成痼疾，甚至危及生命。謝星煥在汪寶全案中詳述風(fēng)、痹、痿、厥病機(jī)及癥狀，認(rèn)為四肢疾病中易動(dòng)善行者為風(fēng)，或麻或痛者為痹，軟而不堅(jiān)者為痿，寒熱沖逆者為厥。在病機(jī)方面，風(fēng)者多見風(fēng)熱相合，痹者多風(fēng)寒濕相兼，痿者多因肝火乘肺金，厥者可由寒、熱之氣沖逆而上。吳德華之子血燥之體，經(jīng)前醫(yī)誤診為食積、痙病之后，病日漸重，謝星煥曰：“素稟血燥，其筋易急，必先涉水濕入內(nèi)，繼必傷風(fēng)，寒濕相搏客于經(jīng)絡(luò)，名為痛風(fēng)，此非病痙也。”予導(dǎo)濕、疏風(fēng)、清燥之藥，果愈。

2.2 遣方用藥

2.2.1 祛風(fēng)散寒，不忘養(yǎng)體 在臨證中見風(fēng)寒濕相搏者，若患者素體陽虛，不可發(fā)汗利水，多遵仲景法，處甘草附子湯。其中桂枝祛風(fēng)解表，溫陽化氣；附子溫經(jīng)散寒除濕；白術(shù)健脾燥濕。三藥合用，表里兼顧，溫經(jīng)助陽，祛濕利關(guān)節(jié)，加甘草和中緩急。若患者血燥之體，則分消風(fēng)、寒、濕之邪，以二妙散為君，輔以桂枝、防風(fēng)、防己、威靈仙、荊芥疏風(fēng)散寒祛濕，白芍、姜棗、甘草養(yǎng)津和營，寒水石、梔子清利濕熱。

2.2.2 息風(fēng)滲濕，清熱化痰 若邪氣內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱，當(dāng)選清揚(yáng)辛涼之藥兼甘寒味淡之屬以息風(fēng)滲濕，謝星煥認(rèn)為：“風(fēng)走空竅，原由火召，非甘寒厚味，監(jiān)督其間，不能填塞其隙?！倍嗤豆鹬?、防己、防風(fēng)、蠶砂、羚羊角、桑葉等清熱祛風(fēng)通絡(luò)之類。濕熱甚可加黃柏、天冬、玄參、白茅根、竹瀝等清熱祛濕之品。若常年飲酒，其人多痰濕，選用控涎丹，以大戟瀉臟腑之濕、甘遂攻經(jīng)隧之濕、芥子去皮里膜外之痰；繼進(jìn)茯苓丸健脾燥濕、軟堅(jiān)消痰，其中，風(fēng)化樸硝既可蕩滌中脘伏痰，又可消融四肢流痰。

2.2.3 固本清源，尤重疏肝 若患者出現(xiàn)情志異常，在施治中需要固本清源。對(duì)脾氣暴躁的酒客，謝星煥常以左金丸為君清瀉肝火、祛風(fēng)燥濕，加梔子、白芍、瓜蔞，接服搜順氣丸（《太平圣惠方》）。以搜風(fēng)順氣、補(bǔ)益肝腎。治療郁火焚血者，選用龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草清利肝膽濕熱為君藥；黃芩、梔子清熱燥濕瀉火；車前子、澤瀉、木通清熱利濕；生地黃、當(dāng)歸補(bǔ)肝陰制肝陽；柴胡疏肝升陽。濕熱已去，肝陰肝陽平和，則氣機(jī)條達(dá)。

2.2.4 養(yǎng)陰潤燥，潤補(bǔ)相兼 對(duì)津液枯槁的患者，祛邪當(dāng)考慮其虛。偏腎水虧虛者，首選丹溪大補(bǔ)陰丸加減大補(bǔ)真水，重者加石斛、桑葉汁降陰火、補(bǔ)腎水。對(duì)燥氣焚金，肺陰耗竭者，謝星煥言：“補(bǔ)陰清肺，尤為緊要……甘藥亦可多投。”則以嘉言清燥救肺湯［14］，方中霜桑葉質(zhì)輕寒潤，入肺可使肺氣柔潤不謝；煅石膏有收斂之效且不過于寒涼，直清肺經(jīng)之燥；麥冬長于潤肺生津，少佐胡麻仁、阿膠更添滋養(yǎng)營陰潤燥之效；枇杷葉、杏仁有肅降肺氣、化痰止咳平喘之效；人參、甘草益氣健脾，培土生金。全方清宣相合，潤中兼補(bǔ)，水液充足，火自平矣。

3 小 結(jié)

謝星煥深諳經(jīng)典，運(yùn)用自如。在診治筋骨痹的過程中，根植于“寒、濕、熱、瘀、虛”的基本病機(jī)，重視疾病動(dòng)態(tài)演變，遵循三因制宜的原則，活用古方，經(jīng)腑同治，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)有節(jié)，亦善辨病屬，考慮全面。在辨治筋骨痹過程中緊扣疾病始末，從痰論治、從肝論治、尤重金水，獨(dú)具匠心，其論治痹病的思想經(jīng)驗(yàn)值得推廣學(xué)習(xí)。

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收稿日期：2024-04-11；修回日期：2024-06-09