【摘 要】 清代名醫(yī)王清任重視人身之氣血，認為氣血不和則陰陽失調(diào)，百病乃生。氣血不和是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血是引起其進展的重要因素。文章基于《醫(yī)林改錯》中王清任有關(guān)氣血理論的論述，結(jié)合其組方選藥規(guī)律，指出甲狀腺結(jié)節(jié)的治療應(yīng)重視氣血，及早防治；當瘀血兼挾其他病理產(chǎn)物凝于頸前為病時，應(yīng)針對瘀血虛實病機不同施以益氣活血或理氣活血；組方選藥之時注意結(jié)合病位，寒熱并用，順勢利導(dǎo)。通過探析王清任氣血理論對甲狀腺結(jié)節(jié)的診療價值，可拓寬甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療思路。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié)；王清任；氣血理論；中醫(yī)治療

【中圖分類號】R228

【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2024）20-0022-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420006

Treatment of Thyroid Nodules Based on the Wang Qingren’s “Theory of Qi and Blood”

SUN Xiaocong WANG Xu* SUN Xiaoxia

Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：Wang Qingren，a famous doctor in the Qing Dynasty，attachs great importance to the Qi and blood of the human body．He believes that disharmony between Qi and blood would lead to imbalance between Yin and Yang，which would trigger all kinds of diseases．Disharmony between qi and blood is the basis of thyroid nodules，and blood stasis is an important factor causing their progression．Based on Wang Qingren’s discussion on the theory of Qi and blood in “Yi Lin Gai Cuo”，combined with his rules of prescription selection，this article points out that the treatment of thyroid nodules should pay attention to Qi and blood.Thyroid nodules should be prevented and treated as soon as possible．When blood stasis and other pathological products coagulate in front of the neck as a disease，it should be treated according to the different pathogenesis of blood stasis deficiency and excess by supplementing qi and promoting blood circulation，or regulating qi and promoting blood circulation; When formulating and selecting medicines，pay attention to combining the location of the disease，using both cold and hot，and promoting diuresis according to the situation．By exploring the diagnostic and therapeutic value of Wang Qingren’s theory of qi and blood for thyroid nodules，we can broaden the clinical treatment of thyroid nodules.

Keywords：Thyroid Nodules；Wang Qingren；Qi and Blood Theory；TCM Treatment

甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇。臨床表現(xiàn)為各種因素引起甲狀腺細胞局部異常增長而致頸前兩旁結(jié)塊腫大的甲狀腺結(jié)節(jié)性病變。在我國成年女性中的患病率高達33.3%［1］，約有5%～10%的患者發(fā)展為惡性甲狀腺癌［2］。此外，還可能導(dǎo)致各種臨床癥狀，包括壓迫性疼痛，聲音嘶啞和呼吸急促等。目前西醫(yī)針對本病多采取長期隨訪觀察，尚無有效延緩進展的方式。Yu Zhu等［3］分析發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可以有效軟化和消散結(jié)節(jié)，促進甲狀腺功能的恢復(fù)。運用中醫(yī)干預(yù)甲狀腺結(jié)節(jié)可以改善其臨床癥狀及預(yù)后，有效減少惡性甲狀腺癌的發(fā)生。氣血不和是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血是引起其進展的關(guān)鍵，基于此，并結(jié)合現(xiàn)代研究及臨床實踐，王清任的氣血理論可為甲狀腺結(jié)節(jié)的診療提供價值，豐富甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療思路。

1 王清任氣血理論探析

1.1 邪氣致病，易傷氣血 氣血周而復(fù)始，運行不息，是構(gòu)成人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血暢調(diào)，機體安泰。王清任言：“無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物……所傷者無非氣血?！保?］其言：“人行坐動轉(zhuǎn)，全仗元氣?！保?］元氣為生命之源，正如《素問·刺法論》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”［5］，倘若氣血出現(xiàn)病變或協(xié)調(diào)失常，邪氣易襲，氣血運行或遲緩或瘀滯，循行受阻，人難安和，百病乃生。故王氏提出“治病之要訣，在明白氣血”［4］。氣血相隨，各守其位，暢行不滯，病安從生？

1.2 氣血為綱，瘀治在氣 王清任言：“元氣即火，火即元氣，此火乃生命之源?！保?］ 氣血為一身之本，人體正常的生命活動賴于氣的推動與血的濡養(yǎng)，氣血失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的根本原因，尤以氣為關(guān)鍵。王氏在《內(nèi)經(jīng)》“血實宜決之，氣虛宜掣引之”［5］ 理論基礎(chǔ)上，以氣血為綱，將瘀血證分為“血管無氣必停留而瘀”的氣虛血瘀和“有瘀而正不虛者”的氣滯血瘀，治療當“審氣血之榮枯，辨經(jīng)絡(luò)之通滯”［4］。王氏承襲“氣為血之帥”之說，認為 “氣虛”為血瘀證產(chǎn)生的首要因素，治當補氣活血。正所謂“治瘀必求于氣”，周身之氣通而不滯，激發(fā)和促進血液生成及運行輸布，氣機調(diào)暢則血行有序，氣通血活。

1.3 活血調(diào)氣，兼顧寒熱 瘀血成因有寒熱之分，王清任言：“血受寒，則凝結(jié)成塊，血受熱，則煎熬成塊?！保?］王氏診病組方之時兼顧病癥寒熱屬性，治寒以熱，治熱以寒。然過用寒涼易損陽氣，過用辛溫易耗血動血。故王氏組方寒涼相配，以達清熱不傷陽，活血不動血。如針對少腹寒凝血瘀證的少腹逐瘀湯，在當歸、川芎、延胡索、沒藥等活血化瘀之品中配伍肉桂、干姜、小茴香溫經(jīng)散寒，同時以性微涼之赤芍配伍于辛溫之品中防溫散太過，耗血動血。

1.4 分部辨治，順勢利導(dǎo) 王清任言“業(yè)醫(yī)診病，當先明臟腑”［4］，病位不同，治法亦異，此謂“順病之勢利導(dǎo)之”。在“血瘀證”辨治時，根據(jù)血瘀的成因與定位施以不同組方。治療瘀在頭面組通竅活血湯，瘀血阻于胸部組血府逐瘀湯，瘀阻少腹部組少腹逐瘀湯，瘀在肢體經(jīng)絡(luò)組身痛逐瘀湯。

2 從氣血角度分析甲狀腺結(jié)節(jié)病因病機

2.1 氣血不和是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病基礎(chǔ) 《壽世保元·癭瘤》言：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也?！保?］氣血不和是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病基礎(chǔ)。人之氣血，循環(huán)無滯，氣血不和，正氣受損，邪氣易侵。情志不調(diào)，飲食不當，六淫邪毒，傷及氣血，氣滯血不行，血停氣不充，氣血凝結(jié)，互為因果，惡性循環(huán)，久則滋長，漸至腫起，凝而不去，是謂癭瘤。疾病初起尚在氣分，日久疾病入絡(luò)傷及血分，氣血失和，最終導(dǎo)致陰陽失衡［7］。

2.2 瘀血是引起甲狀腺結(jié)節(jié)進展的關(guān)鍵 《重訂嚴氏濟生方·癭瘤論治》載：“夫癭瘤者……大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！保?］甲狀腺結(jié)節(jié)氣凝血滯的原因主要在于氣滯血瘀和氣虛血瘀。瘀血既是甲狀腺結(jié)節(jié)形成的病理因素，又是重要的病理產(chǎn)物，是引起甲狀腺結(jié)節(jié)進展的關(guān)鍵因素。王琦教授［9］體質(zhì)九分法發(fā)現(xiàn)：瘀血質(zhì)更易患惡性結(jié)節(jié)，臨床可見甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地變硬，刺痛不移，遷延不愈。

3 運用王清任氣血理論治療甲狀腺結(jié)節(jié)

3.1 重視氣血，及早防治 《太平圣恵方·癭氣咽喉重塞》言：“夫癭氣咽喉腫塞者，由人憂恚之氣在于胸膈，不能消散?！保?0］ 情志不暢是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的重要誘因，長期情志郁結(jié)，肝氣不暢，阻滯氣機，日久血行受阻，留而為瘀，常夾雜其他病邪凝于頸前而為甲狀腺結(jié)節(jié)。正如《雜病源流犀燭·癭瘤》言“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠，漸長漸大之癥”［11］，仝小林教授［12］根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的自然演變過程將其分為郁、瘀、虛三期，郁為疾病的早期，由多種病因?qū)е赂问栊?，氣機失調(diào)，此時甲狀腺超聲多表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)，多數(shù)患者無明顯不適，觸診甲狀腺可見兩側(cè)或一側(cè)漫腫，質(zhì)軟，膚色如常，患者常伴胸脅脹悶、煩躁易怒，此期當疏肝理氣，調(diào)暢氣血，常用藥物如陳皮、川芎、浙貝母等。王氏擅用川芎，在其調(diào)氣活血的組方中使用頻次最高。根據(jù)現(xiàn)代研究［13］發(fā)現(xiàn)，川芎中的活性成分具有修復(fù)再灌注損傷細胞的能力，并且可以增加轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）蛋白的表達水平。另有研究［14］結(jié)果認為川芎具有抗炎、抗凝血、抑制細胞凋亡等作用。可見川芎對氣血凝滯所致的甲狀腺結(jié)節(jié)有較好的療效。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)在不同階段表現(xiàn)出不同病機和癥狀特點，及早發(fā)現(xiàn)并進行干預(yù)，是防止甲狀腺結(jié)節(jié)惡化的有效途徑。

3.2 因虛而滯，益氣活血 氣是血液生成的動力，《醫(yī)論三十篇》言：“血不獨生，賴氣以生?！保?5］“氣為血之帥”，血液正常運行賴于氣的推動調(diào)控。陳鰲石教授［15］認為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制為本虛標實，以“正氣虧虛”為本，“氣滯、痰凝、血瘀”凝結(jié)于頸前為標。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病之初，多屬虛邪中人，真氣虛損，正虛邪結(jié)，而漸致氣虛血瘀兼挾而病。后期瘀久成毒，又進一步耗傷人體正氣。故甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床治療中當重視益氣活血化瘀。王氏擅用黃芪防風(fēng)湯、補陽還五湯等益氣活血，以補氣為主，佐以化瘀。方中重用黃芪，現(xiàn)代藥理學(xué)研究［17］證實黃芪及其化學(xué)成分具有調(diào)控免疫細胞及細胞因子，增強細胞免疫的功能。因此，基于王清任“血管無氣必停留而瘀”的觀點，甲狀腺結(jié)節(jié)因虛而滯，益氣活血，可選用黃芪、人參等大補元氣，同時需兼顧活血化瘀，以防氣愈補而血愈瘀。

3.3 因?qū)嵍鴾?，行氣活?《瘍科心得集》言：“癭瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成也?！保?8］此類甲狀腺結(jié)節(jié)患者臨床中常表現(xiàn)為頸前腫塊，按之質(zhì)硬，活動受限，情緒易激，心胸憋悶，舌紫黯，脈弦。王清任言：“本不弱而生病，因病久致身弱，自當去病，病去而元氣自復(fù)?！保?］此類因?qū)嵍碌募谞钕俳Y(jié)節(jié)患者，治療過程重在祛除搏結(jié)之實邪，當通過行氣活血之法，調(diào)暢氣血，促進瘀血吸收，消散瘀滯。王氏治療此類“有瘀而正不虛者”擅用桃仁、紅花、赤芍等活血不破血之品配伍柴胡、枳殼等理氣行氣之藥，使氣行血行，氣血調(diào)暢則瘀去絡(luò)通，結(jié)節(jié)消散?；A(chǔ)學(xué)研究［19］證實桃仁紅花配伍可以促進羥基紅花黃色素A的吸收，增強活血化瘀的效果。

3.4 據(jù)證寒熱，靈活調(diào)氣 瘀血病癥有寒熱之偏頗，調(diào)氣活血亦有寒熱藥性之偏頗。林蘭教授［20］將甲狀腺結(jié)節(jié)分為伴有陽熱或溫?zé)嶂蟮年柦Y(jié)、伴虛寒之象的陰結(jié)及寒熱陰陽不顯的平結(jié)。氣郁日久，郁而化熱，煎灼津液，痰凝血瘀于頸前，甲狀腺結(jié)節(jié)患者常伴熱象，如面紅目赤、怕熱、口干，舌紅苔黃等。王清任認為“陰血同源”，陰虛則火旺煎灼陰液，血枯不能流，凝而為瘀，此時活血當兼顧泄熱滋陰。也有部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者后期出現(xiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟的虛寒之象，此為久病傷陽，此時活血當注重溫通。故甲狀腺結(jié)節(jié)的診治中，調(diào)氣活血應(yīng)兼顧病癥寒熱。如王清任治療少腹寒凝血瘀證的少腹逐瘀湯，以肉桂、干姜等重溫經(jīng)散寒，配伍赤芍、川芎、沒藥等活血化瘀之品。在辛溫藥中配伍性微寒的赤芍，防溫散太過，耗血動血。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床用藥中紅花、川芎等大多性溫，故應(yīng)用時一般配伍赤芍等性微涼之品，使得活血不動血?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［21］表明川芎赤芍配伍可有效調(diào)節(jié)缺氧和炎癥的微環(huán)境，促進缺血血管新生。

3.5 結(jié)合病位，順勢利導(dǎo) 甲狀腺結(jié)節(jié)主要責(zé)于肝脾，與心、腎、胃密切相關(guān)。據(jù)王清任“氣血定位，分部治瘀”的觀點，應(yīng)在調(diào)氣活血基礎(chǔ)上結(jié)合病位，靈活化裁。若患者頸部脹滿，急躁易怒，兩脅脹痛，多責(zé)之于肝，常用香附、郁金等疏肝理氣；患者若頸部腫塊柔軟，咽中異物感，如痰梗阻，納呆食少，大便溏稀，多責(zé)之于脾，常用白術(shù)、山藥健脾益氣；患者若頸部飽滿，胸悶不適，心慌氣短，多責(zé)之于心，常用當歸、丹參、酸棗仁補益心氣；患者若頸部飽滿不適，胃脘時脹，泛酸噯氣，多責(zé)之于胃，常用黨參、山藥、茯苓益氣養(yǎng)胃；患者若頸部腫大，質(zhì)地柔軟，腰膝酸軟，下肢水腫，多責(zé)之于腎，常用杜仲、狗脊、淫羊藿補益腎氣。

4 小結(jié)

長期以來，中醫(yī)藥對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療集中于軟堅散結(jié)，本文基于《醫(yī)林改錯》中王清任對氣血理論的論述，認為甲狀腺結(jié)節(jié)的治療當重視氣血，及早防治。辨治過程中當明辨虛實，因虛而滯，益氣活血；因?qū)嵍鴾?，行氣活血。調(diào)氣活血的同時結(jié)合病位，據(jù)證偏頗，寒熱并用，靈活調(diào)氣。王清任氣血理論的組方選藥經(jīng)驗值得我們深入探究，但如何精準運用，尚需更多基礎(chǔ)研究及臨床實踐驗證和探討。

參考文獻

［1］

ZHU Y，TONG M，WANG Y，et al．Prevalence of thyroid nodules and its association with water iodine among Chinese men and women［J］．Environ Res，2022，212（Pt B）：113270.

［2］BING L，CHUN Y L.Research progress on the diagnostic value of ultrasonography in thyroid nodules that cannot be determined by cytology［J］.Guangxi Med J，2021，43（7）：875-877.

［3］ZHU Y，HUANG J，YUE R，et al.Clinical Efficacy of Chinese and Western Medicine in the Treatment of Benign Thyroid Nodules：A Meta-Analysis［J］.Contrast Media Mol Imaging，2022（2022）：3108485.

［4］王清任.醫(yī)林改錯［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：45.

［5］黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2017.

［6］龔?fù)⑾?醫(yī)學(xué)全書［M］.李世華，王玉學(xué)，整理.北京：中醫(yī)藥出版社，1998.

［7］劉博，寇子祥，陳寶貴.陳寶貴教授治療甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗淺析［J］.天津中醫(yī)藥，2022，39（1）：8-10.

［8］嚴用和.重訂嚴氏濟生方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1980.

［9］王琦.以九體辨識為核心技術(shù)打造中醫(yī)“治未病”健康工程升級版［J］.天津中醫(yī)藥，2019，36（6）：521-527.

［10］王懷隱.《太平圣惠方》校注［M］.鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

［11］沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.李占永，李曉林，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：10.

［12］劉小溪，樸春麗.仝小林教授分類、分期、分證思想在甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的治療中的體現(xiàn)［J］.世界中醫(yī)藥，2020，15（23）：3690-3692，3697.

［13］劉邦，詹鍶楷，李克寧，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)與體外實驗探討川芎活性成分治療缺血性腦卒中的作用機制［J］.中藥新藥與臨床藥理，2022，33（11）：1536-1544.

［14］張艷.從DNA甲基化及下游MAPK/ERK信號通路探討梔子川芎抗動脈粥樣硬化的效應(yīng)機制［D］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2022.

［15］韋協(xié)夢.醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論 23 醫(yī)論三十篇［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：12.

［16］宋文萍，苑述剛，陳仲偉.陳鰲石教授從虛實辨治甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)驗［J］.中醫(yī)臨床研究，2022，14（29）：106-108.

［17］鄧曉霞，李清宋，陳中，等.黃芪抗腫瘤作用機制的研究進展［J］.中藥新藥與臨床藥理，2016，27（2）：307-312.

［18］高秉鈞.瘍科心得集［M］.盛維忠，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2000.

［19］葉泰瑋，陶春曉，李敏，等.紅花與桃仁配伍對羥基紅花黃色素A理化性質(zhì)的影響［J］.中成藥，2022，44（12）：3896-3901.

［20］李鳴鏑，魏軍平，倪青.林蘭教授辨治甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗［J］.國際中醫(yī)中藥雜志，2012（10）：938-940.

［21］袁蓉，信琪琪，李芃琪，等.川芎-赤芍藥對差異性調(diào)節(jié)冠心病血管新生的研究進展［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2023，18（1）：209-212.

（收稿日期：2024-01-31 編輯：劉 斌）

基金項目：

作者簡介：孫曉聰（1999—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床研究）。E-mail：2413734838@qq.com

通信作者：王旭（1960—），女，漢族，博士，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床研究）。E-mail：njzywangxu@ 126.com