【摘要】目的 分析早期乳腺癌（EBC）患者接受前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的臨床療效，為臨床提高該疾病的治療效果提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2019年9月至2023年12月宜興海吉亞醫(yī)院收治的61例EBC患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為兩組，兩組患者均接受乳房全切術(shù)，腋窩組（30例，接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療）和前哨組（31例，接受前哨淋巴結(jié)活檢）。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。觀察比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月免疫功能、恢復(fù)情況、生活質(zhì)量，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與腋窩組比，前哨組患者拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，腋窩引流量、術(shù)中出血量均更少；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值及生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注評(píng)分均升高，前哨組均較腋窩組更高，CD8+均降低，前哨組較腋窩組更低，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均降低，前哨組較腋窩組更高，腋窩組患者上臂周徑延長(zhǎng)，前哨組較腋窩組更短（均P<0.05）；前哨組患者組內(nèi)上臂周徑、隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 相較于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，前哨淋巴結(jié)活檢可以更好地改善EBC患者術(shù)后圍術(shù)期指標(biāo)、免疫功能、恢復(fù)情況和生活質(zhì)量，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌 ; 前哨淋巴結(jié)活檢 ; 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù) ; 乳房全切術(shù)

【中圖分類號(hào)】R737.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.23.0061.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.23.019

早期乳腺癌（early mammary cancer， EBC）是指腫瘤局限于乳腺組織內(nèi)，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的階段，臨床常表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭回縮、乳房皮膚出現(xiàn)酒窩征等。對(duì)于EBC患者，乳房全切術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)可以有效清除乳腺組織中的腫瘤組織，其中乳房全切術(shù)能夠最大程度地切除腫瘤組織，盡可能徹底地清除腫瘤細(xì)胞，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但其術(shù)后傷口較大；腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可以切除可能出現(xiàn)腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的范圍，防止進(jìn)一步擴(kuò)散，但可能會(huì)損傷上肢淋巴管道、肩部的肌肉和神經(jīng)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。近年來(lái)前哨淋巴結(jié)活檢得到了廣泛應(yīng)用，其僅需切除幾個(gè)可能最先接受腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，可減少手術(shù)對(duì)腋窩組織的破壞，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷[2]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步探討EBC患者接受前哨淋巴結(jié)活檢的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月至2023年12月宜興海吉亞醫(yī)院收治的61例EBC患者的臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)方法分為兩組。腋窩組（30例）患者年齡37～65歲，平均（49.45±2.42）歲；腫瘤直徑0.5～4 cm，平均（1.36±0.12） cm；患側(cè)：左側(cè)、右側(cè)分別為16、14例。前哨組（31例）患者年齡38～66歲，平均（49.47±2.65）歲；腫瘤直徑0.4～4 cm，平均（1.39±0.14） cm；患側(cè)：左側(cè)、右側(cè)分別為12、19例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：EBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》 [3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；⑵TNM分期[4]為Ⅰ ～ Ⅱ期；⑶符合手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并感染性疾??；⑵治療前3個(gè)月接受過(guò)其他手術(shù)治療；⑶存在凝血功能障礙。本研究經(jīng)宜興海吉亞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行過(guò)敏史、疾病史、心電圖檢查等評(píng)估，并與患者詳細(xì)溝通，減輕患者的焦慮和恐懼情緒。兩組患者均采用乳房切除術(shù)進(jìn)行治療，入室后輔助患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，全身麻醉后備皮，在胸部做梭形切口，依次切開皮膚、皮下組織，將乳房皮膚和皮下組織進(jìn)行分離形成皮瓣，暴露乳房組織并從胸壁上分離，包括乳腺組織、乳頭乳暈復(fù)合體及胸大肌筋膜，避免損傷胸壁的肌肉、血管和神經(jīng)。腋窩組患者在乳房全切術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，在乳房切口的基礎(chǔ)上，向腋窩方向延伸切口，小心分離胸大肌與胸小肌之間的腋窩脂肪和淋巴組織，之后切開胸筋膜，注意保護(hù)重要的血管、神經(jīng)，通常先從腋窩的外側(cè)開始識(shí)別并分離出胸小肌外側(cè)緣的淋巴結(jié)，沿著腋窩的解剖層次依次清掃腋窩一、二組淋巴結(jié)，切除腋窩處的淋巴組織和脂肪，注意避免損傷腋靜脈、臂叢神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，徹底止血后放置硅膠引流管，縫合切口。前哨組患者在乳房全切術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，在乳房全切術(shù)中進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，術(shù)前10 min，在乳暈周圍皮下注射1 mL亞甲藍(lán)注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg/支），注射后等待約20 min，同時(shí)進(jìn)行乳房全切術(shù)，觀察示蹤劑擴(kuò)散到前哨淋巴結(jié)并完全侵入淋巴網(wǎng)絡(luò)后，通過(guò)腺體切口利用顯影淋巴管觀察藍(lán)色染料的引流路徑，確定前哨淋巴結(jié)的位置，小心分離并切除被標(biāo)記的首個(gè)淋巴結(jié)，將切除后的淋巴結(jié)組織立即送檢，病理檢查為陽(yáng)性則開展淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行止血，放置硅膠引流管并縫合切口。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者拔管時(shí)間、腋窩引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。⑵免疫功能。分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀（濟(jì)南中科瑞正生物科技有限公司，型號(hào)：CasCyte-S7）檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。⑶恢復(fù)情況。分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月評(píng)估兩組患者上臂周徑、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。輔助患者站立位，上肢自然下垂，在雙側(cè)上臂肱二頭肌肌腹最膨隆處使用卷尺圍繞1周，測(cè)量患者上臂周徑；采用角度尺測(cè)量并記錄肩關(guān)節(jié)最大外展角度。⑷生活質(zhì)量。采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定表（FACT-B） [5]評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，評(píng)估時(shí)間為術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，F(xiàn)ACT-B評(píng)分包括生理狀況（0～28分）、社會(huì)/家庭狀況（0～28分）、情感狀況（0～24分）、功能狀況（0～28分）、附加關(guān)注（0～36分），總分為144分，分值與患者生活質(zhì)量成正比。⑸并發(fā)癥。觀察比較兩組患者隨訪期間并發(fā)癥（上肢水腫、腋窩積液、皮下組織壞死）發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與腋窩組比，前哨組患者拔管時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均更短，腋窩引流量、術(shù)中出血量均更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者免疫功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均升高，前哨組均較腋窩組更高，CD8+均降低，前哨組較腋窩組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均降低，前哨組較腋窩組更高，腋窩組患者上臂周徑延長(zhǎng)，前哨組較腋窩組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；前哨組患者組內(nèi)上臂周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加關(guān)注評(píng)分均升高，前哨組均較腋窩組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較 隨訪期間，腋窩組患者發(fā)生上肢水腫、腋窩積液、皮下組織壞死分別為3、2、1例，并發(fā)癥總發(fā)生為6例（20.00%）；前哨組患者發(fā)生上肢水腫、腋窩積液、皮下組織壞死分別為1、2、0例，并發(fā)癥總發(fā)生為3例（9.68%）。前哨組并發(fā)癥總發(fā)生率較腋窩組更低，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.601，P>0.05）。

3 討論

EBC臨床上常表現(xiàn)為乳房有腫塊、橘皮樣改變等，其發(fā)病原因與月經(jīng)和婚姻因素、生產(chǎn)和哺乳因素、遺傳因素等有關(guān)，手術(shù)是其主要治療方法。乳房全切術(shù)聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可以有效控制疾病的進(jìn)展，但對(duì)于一些EBC患者存在過(guò)度治療的問題[6]。因此需要綜合考慮制訂合理的治療方案。前哨淋巴結(jié)是腫瘤細(xì)胞從原發(fā)腫瘤部位轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)的第一站，通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢可以準(zhǔn)確了解患者的腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)[7]。

本研究結(jié)果顯示，與腋窩組比，前哨組患者手術(shù)、術(shù)后拔管及住院時(shí)間均更短，腋窩引流量、術(shù)中出血量均更少，術(shù)后6個(gè)月前哨組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度較腋窩組更高，上臂周徑較腋窩組更短，生活質(zhì)量評(píng)分均較腋窩組更高，這提示前哨淋巴結(jié)活檢可以更好地改善EBC患者術(shù)后圍術(shù)期指標(biāo)、恢復(fù)情況和生活質(zhì)量。分析原因可能為，前哨淋巴結(jié)活檢的精準(zhǔn)定位減少了對(duì)周圍血管和組織的損傷，從而降低了術(shù)中出血量，手術(shù)范圍的縮小也使得手術(shù)時(shí)間縮短，還保留了大部分正常的腋窩淋巴組織，可減少淋巴液的滲出，進(jìn)而減少腋窩引流量，更好地穩(wěn)定上臂周徑；且術(shù)后疼痛減輕、恢復(fù)進(jìn)程加快，還可減少對(duì)上肢功能的影響，對(duì)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響較小，有助于改善其生活質(zhì)量[8-9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月前哨組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均較腋窩組更高，CD8+較腋窩組更低，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示前哨淋巴結(jié)活檢可改善術(shù)后EBC患者免疫功能，且安全性良好。分析原因可能為，前哨淋巴結(jié)活檢對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較小，機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)減輕，從而減小了過(guò)度的免疫激活及對(duì)機(jī)體免疫平衡的破壞，使免疫細(xì)胞的功能受到影響較小，有利于機(jī)體盡快恢復(fù)健康[10]。

綜上，相較于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，前哨淋巴結(jié)活檢可以更好地改善術(shù)后EBC患者圍術(shù)期指標(biāo)、免疫功能、恢復(fù)情況和生活質(zhì)量，且安全性良好。但本研究樣本納入量過(guò)少，且均來(lái)源于相同單位，具有一定局限性，后期需彌補(bǔ)以上不足來(lái)開展深入研究。

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