國(guó)醫(yī)大師韓明向基于“內(nèi)傷脾胃 百病由生”理論論治慢性咳嗽

〔摘要〕 基于“內(nèi)傷脾胃，百病由生”理論論述國(guó)醫(yī)大師韓明向治療慢性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)。韓明向教授認(rèn)為，慢性咳嗽的病因較為復(fù)雜，內(nèi)傷脾胃與慢性咳嗽的發(fā)病有著密切的聯(lián)系，“肺脾虧虛是內(nèi)因，痰、瘀貫穿始終”為主要矛盾，肺脾失調(diào)為慢性咳嗽的重要因素。因此，韓明向教授在慢性咳嗽治療上不局限于肺，運(yùn)用“培土生金”這一核心治法，肺脾同治，靈活用藥，多臟腑施治，療效可觀，結(jié)合驗(yàn)案進(jìn)一步佐證。

〔關(guān)鍵詞〕 慢性咳嗽;內(nèi)傷脾胃，百病由生;肺脾同治;韓明向

〔中圖分類號(hào)〕R256.11" " " " "〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A" " " " " 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2024.08.026

National TCM Master HAN Mingxiang treating chronic cough based on the theory of \"internal injury of the spleen and stomach leads to

various diseases\"

ZHU Enhui1， HAN Mingxiang2， CHEN Wei2*

1. The First Clinical Medical College， Anhui University of Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230038， China;

2. The First Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei， Anhui 230031， China

〔Abstract〕 Based on the theory of \"internal injury of the spleen and stomach leads to various diseases\"， this paper discusses National Chinese Master HAN Mingxiang's clinical experience in treating chronic cough. Professor HAN believes that the etiology of chronic cough is relatively complex， and there is a close connection between internal injury of the spleen and stomach and the onset of chronic cough. \"Deficiency of the lung and spleen is the internal cause， with phlegm and blood stagnation running throughout the course\" is the main contradiction， and the imbalance of the lung and spleen is an important factor of chronic cough. Therefore， in treating chronic cough， Professor HAN is not limited to the lungs. He applies the core therapeutic method of \"cultivating the earth （spleen） to generate metal （lung）\"， treating the lung and spleen simultaneously， with flexible medication and treatment targeting multiple organs， which has considerable curative effects. Attached with a verified medical record， this is further proved in this paper.

〔Keywords〕 chronic cough; internal injury of the spleen and stomach leads to various diseases; treating the lung and spleen simultaneously; HAN Mingxiang

咳嗽是一種常見(jiàn)的呼吸道癥狀，持續(xù)超過(guò)8周時(shí)被認(rèn)為是慢性咳嗽，發(fā)病率高達(dá)10%～20%[1]。慢性咳嗽在中醫(yī)學(xué)屬“久咳”“內(nèi)傷咳嗽”的范疇，其發(fā)病病因較為復(fù)雜，《醫(yī)學(xué)源流論·咳嗽難醫(yī)論》言：“諸病之中唯咳嗽之病因各殊而最難愈，治或稍誤，即遺害無(wú)窮，余以此證考證四十余年，而后始能措手?！表n明向教授為第四屆國(guó)醫(yī)大師，行醫(yī)60余載，臨床屢有創(chuàng)新，在治療慢性咳嗽上有獨(dú)到的見(jiàn)解，認(rèn)為治久咳不獨(dú)在肺，還應(yīng)關(guān)注他臟，故依據(jù)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”理論從脾論治慢性咳嗽。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將韓明向教授多角度治療慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 “內(nèi)傷脾胃，百病由生”辨證慢性咳嗽

《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》首次指出脾胃在人體五臟中的地位，其中“脾主中央”的思想強(qiáng)調(diào)脾與其余四臟的關(guān)系，臟腑氣血陰陽(yáng)皆稟氣于脾胃。脾胃承擔(dān)全身氣血的輸布運(yùn)化，為后天之本，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！逼⑽富楸砝?，互相協(xié)作，散精于四臟，四臟以應(yīng)四方，一升一降以灌四傍[2]。脾胃失健則精微失于輸布，各臟腑失于濡養(yǎng)，以致臟腑失衡，內(nèi)生雜病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》之后，李杲基于既往脾胃思想提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”這一說(shuō)法，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》云：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也。”人以胃氣為本，胃氣旺則脾中元?dú)庖嗤?，胃氣虛則清氣不升，出現(xiàn)頭暈耳鳴、九竅不利等五官疾病[3]。元?dú)獠蛔阋字轮袣庀孪?，傳于肝腎，則為痿厥，并有脾胃不足、氣機(jī)逆亂，上犯咽喉胸膈而為痞隔。以證“百病叢生”之理論，可見(jiàn)脾胃在疾病發(fā)展中具有重要作用。因此，治病應(yīng)從脾胃為先論治。

《素問(wèn)·咳論篇》載“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，首次提出五臟致咳學(xué)說(shuō)，同時(shí)明確了臟咳、腑咳之分?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》載：“肺為臟腑之華蓋……客氣干之，則嗆而咳矣。亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣。病氣干之，亦嗆而咳矣?！币嘀赋隹人灾虏〔华?dú)在肺臟自病，也可因他臟及肺[4]。五臟為一整體，脾胃與肺關(guān)系緊密，在生理狀態(tài)下，肺主氣，司呼吸，胸中宗氣依賴于后天水谷之氣之養(yǎng)和自然界的清氣之助，以發(fā)揮功能，所以脾胃健運(yùn)與肺之呼吸息息相關(guān)。這也印證了《薛生白醫(yī)案·喘飲篇》中“脾為元?dú)庵?，賴谷氣以?肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”之說(shuō)，而肺臟清虛嬌嫩，居于上焦，脾胃喜燥而惡濕，居于中焦，脾胃所化之水谷精微上輸滋養(yǎng)以助肺臟維持生理活動(dòng)，如若脾氣虛，脾胃功能失常，則肺臟接連受累，導(dǎo)致肺氣亦虛，肺脾相互影響，肺脾同傷?！端貑?wèn)·咳論篇》載：“久咳不已，則三焦受之……此皆聚于胃，關(guān)于肺?！敝赋雎钥人灾蟹挝戈P(guān)系最為密切，肺主宣發(fā)肅降，胃主受納通降，二者相輔，善調(diào)氣機(jī)之周流順暢，肺、胃受邪則易致氣機(jī)不暢，而發(fā)咳嗽[5]?！端貑?wèn)·咳論篇》對(duì)于“脾咳””胃咳”也進(jìn)行了描述，即“脾咳之狀，咳則右脅下痛……脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔”，指出脾咳、胃咳的臨床表現(xiàn)為咳，咳時(shí)右脅下痛，咳而嘔，同時(shí)可伴有其他脾虛癥狀，咳日久不愈邪可傳胃，形成“脾咳移胃”病機(jī)，致“胃咳”，由臟及腑，亦提示發(fā)病之疾緩與病勢(shì)之深淺輕重[6]。

2 慢性咳嗽病機(jī)觀

韓明向教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中總結(jié)歸納，首次指出慢性咳嗽的病因病機(jī)為“臟腑虧虛是內(nèi)因，痰與瘀貫徹于始終”。內(nèi)傷脾胃犯于肺系，臟腑兼病，慢性咳嗽的初期多為肺氣虛，易受寒邪觸發(fā)，后波及脾臟，內(nèi)傷脾胃，脾臟虛損則肺氣失榮，呼吸失約而咳，脾陽(yáng)虧虛則運(yùn)化失職，津凝成痰停于肺系，宣降失常而咳，甚則脾失健運(yùn)，推動(dòng)無(wú)力，氣滯血壅，停而留瘀，瘀阻肺絡(luò)，肺失治節(jié)，肺氣上逆而咳[7]。

2.1" 脾土生肺金，母病及子

清代嶺南醫(yī)家何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·五臟生克說(shuō)》中言：“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金?！币源烁爬ㄕ撌龇纹⑾嗌P(guān)系。中醫(yī)以五行化五臟，脾屬土，肺屬金，土爰稼穡，萬(wàn)物賴土以生，肺金亦然，認(rèn)為金為土之子，脾土生肺金，脾胃運(yùn)化所生精微上行充養(yǎng)肺氣，故脾土旺能生肺金，母子相生，密不可分。遂肺脾同調(diào)，采用補(bǔ)益脾土之法，可達(dá)到治療肺臟的目的[8]。同時(shí)，肺為氣之主，脾為生氣之源，機(jī)體氣的生成，依賴于肺的呼吸功能與脾的運(yùn)化功能，由肺臟所吸入之清氣與脾胃所運(yùn)化的水谷精氣共同構(gòu)成。在病理狀態(tài)下，母病及子，脾土虛弱，無(wú)法升舉清陽(yáng)，肺失于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)，肺氣不足，可致肺脾兩虛。脾失健運(yùn)，胃失降濁，痰濕凝聚，病理產(chǎn)物積聚，肺絡(luò)壅滯不通，肺氣上逆以致咳喘[9];反之，子盜母氣，咳嗽最傷肺臟，肺氣漸虧，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲，宣發(fā)肅降失常，肺氣上逆而咳。肺病易累及于脾，加重脾陽(yáng)的損耗，氣化無(wú)力，運(yùn)化失司，一損俱損，導(dǎo)致咳嗽更甚，反復(fù)發(fā)作，咳聲低微、痰多清稀伴畏風(fēng)多汗、少氣懶言等肺脾氣虛癥狀[10]。正如《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》云：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！?/p>

2.2" 肺經(jīng)起于中焦，金土相榮

經(jīng)絡(luò)是機(jī)體內(nèi)外溝通、上下聯(lián)絡(luò)的重要途徑，具有運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑的重要作用。手太陰肺經(jīng)與足太陰脾經(jīng)同屬太陰經(jīng)，脈氣相通?！鹅`樞·經(jīng)脈》談及肺經(jīng)循行載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！逼⑽妇佑谥薪?，為肺經(jīng)循行的起始處，脾胃兩經(jīng)循行也多次與肺經(jīng)相交，提示肺脾兩經(jīng)關(guān)系密切[11]。肺經(jīng)的循行需要中焦脾胃提供水谷精微的支持，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛……以決死生?！敝赋鏊染珰庥芍薪蛊⑽鸽S經(jīng)脈上輸于肺，肺朝百脈，通過(guò)源起中焦的手太陰肺經(jīng)運(yùn)至全身，經(jīng)脈氣血運(yùn)行賴以脾氣的營(yíng)養(yǎng)，又離不開(kāi)肺氣的推動(dòng)。脾經(jīng)運(yùn)輸之谷氣上行首布散肺經(jīng)，肺經(jīng)首為受益，肺氣充盛，又營(yíng)養(yǎng)于脾經(jīng)，肺金與脾土相榮[12]?！端貑?wèn)·咳論篇》載：“手太陰肺經(jīng)下絡(luò)大腸循胃口，又上連咽喉，寒邪入胃，寒傷胃陽(yáng)。”邪氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳于肺則“肺寒”，內(nèi)外合邪，發(fā)為“肺咳”，表明肺胃通過(guò)經(jīng)絡(luò)內(nèi)外合邪，氣逆上行而咳[13]。若飲食不節(jié)以致脾胃受損，導(dǎo)致谷氣失充，經(jīng)脈氣血運(yùn)行異常，血液壅滯于脈中，肺脈失養(yǎng)，又再次印證了“脾胃一虛，肺臟先傷”之理。

2.3" 金土虛損，生痰生瘀

談及痰飲，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。脾肺功能異常，常致津液代謝異常疾病發(fā)生。若脾虛不運(yùn)，水液凝聚成痰濕，傳輸于肺，氣道被阻，宣降失常則發(fā)為咳喘?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相盛，中外皆傷?！薄端貑?wèn)·咳論篇》載：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！逼⑽甘Ш猓瑲鈾C(jī)阻滯，水濕津液積聚成痰，如《諸病源候論》載：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！逼湔J(rèn)為飲食不節(jié)、脾胃失常、血脈壅滯為痰邪生成的重要因素，所以痰的生成與脾胃關(guān)系密切。而痰飲不僅為脾土受損的主要病理產(chǎn)物，還是慢性咳嗽的重要致病因素。痰屬陰邪，易困遏陽(yáng)氣，以致清陽(yáng)不展。肺臟嬌嫩，居于上，痰飲停于肺系，阻滯氣機(jī)，肺臟失司，導(dǎo)致咳聲重濁、痰黏色白，常伴肢體困重、食少便溏等脾虛痰濕癥狀[14]。

論及瘀血，《血證論·咳嗽》中闡述了痰瘀致咳的病機(jī)：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道。不得升降，是以壅而為咳。”指出瘀血是慢性咳嗽的病理因素，瘀血阻滯導(dǎo)致病情反復(fù)，病勢(shì)遷延。肺朝百脈，脾主統(tǒng)血。肺之生理功能正常，脾氣充旺則機(jī)體吸清呼濁，貫注心脈，血液在脈中正常運(yùn)行，散布濡養(yǎng)全身[15]。若肺脾功能失調(diào)，外感六淫，侵襲肺臟，肺氣壅塞則血行不暢，氣滯血瘀，脾虛不運(yùn)，內(nèi)生痰飲，痰水之壅可致瘀血內(nèi)生。血瘀肺脈，肺失宣肅，肺氣不清而咳，而咳嗽久甚，肺脾互損，不僅中焦運(yùn)化乏源，而且上焦輸布無(wú)力。腠理閉塞，氣閉血瘀，咳而傷氣，肺脾氣虛。氣虛血瘀，百脈瘀滯，循環(huán)失利，故咳嗽無(wú)痰或痰少難咯、纏綿難愈，?？砂槊嫔薨怠⒋缴习档瑞鲅憩F(xiàn)。

3 從“內(nèi)傷脾胃，百病由生”論治慢性咳嗽

3.1" 培土生金，補(bǔ)脾氣、益肺氣

韓明向教授認(rèn)為止嗽散為治咳理肺之名方，正如《醫(yī)學(xué)新悟·卷三》中言此方“溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)”。韓明向教授善用止嗽散貫徹慢性咳嗽治療的始末，在該方基礎(chǔ)上隨證加減化裁，因證施治，靈活運(yùn)用[16]。而單純從肺治咳，有失偏頗，韓明向教授受李杲脾胃論的影響，基于臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)“內(nèi)傷脾胃”與慢性咳嗽關(guān)系密切，以五行母子相生、母子相及來(lái)解釋慢性咳嗽的發(fā)展，久咳傷脾，脾損更傷肺臟，以致母子俱損，咳嗽反復(fù)。正如葉天士所言：“從來(lái)久病，后天脾胃為要，咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必究其嗽?！睘榇?，韓明向教授在治療上著重應(yīng)用培土生金理論，以“健脾胃益肺氣、肺脾同治”指導(dǎo)臨床組方。

胃食管反流是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，脾胃不健，導(dǎo)致咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，因“脾主為胃行其津液”，胃虛則和降之職受損，脾虛則助胃行津之力不足，津液易停積于胃，積而成酸，臨床表現(xiàn)為咳嗽伴惡心、反酸、噯氣、燒心感等。因此，胃食管反流性咳嗽歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾咳”“胃咳”的范疇。本病患者咳嗽日久，肺氣必受累，而肺氣又與衛(wèi)氣的生成與運(yùn)行關(guān)系密切?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃……清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。”可見(jiàn)，衛(wèi)氣靠脾胃之運(yùn)化，若衛(wèi)外失固，則邪易入侵于內(nèi)。所以，必培補(bǔ)中焦之脾胃，使衛(wèi)氣化生有源，可謂脾胃健則衛(wèi)氣足。韓明向教授臨床上常以玉屏風(fēng)散、異功散加減化裁以補(bǔ)脾氣、健脾氣，使脾氣充足，衛(wèi)外得固，肺氣得養(yǎng)，脾胃健運(yùn)，則胃酸易除、痰飲難生[17]?？梢?jiàn)，“培土”不局限于補(bǔ)益脾胃，更表“健運(yùn)脾胃”之意，從而預(yù)防上逆之痰邪，恢復(fù)已傷之衛(wèi)氣，達(dá)到標(biāo)本兼治之效。而針對(duì)反酸、噯氣等類疾病之“標(biāo)”，韓明向教授常用旋覆花、砂仁等以行胃降逆，牡蠣、瓦楞子制酸止呃。

3.2" 土郁奪之，化痰濕、止久咳

韓明向教授認(rèn)為，治痰是慢性咳嗽的治療要點(diǎn)。慢性咳嗽雖時(shí)表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，實(shí)則有痰邪存內(nèi)，痰致百病，痰邪難消，故病情反復(fù)。治痰運(yùn)用于肺癌術(shù)后所致咳嗽也有獨(dú)到的治療之效，從根本而言，不論無(wú)形之痰或是有形之痰，都與脾胃受損有關(guān)，中焦郁滯，肺脾氣機(jī)失調(diào)而成?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中提及“土郁奪之”的治療原則，韓明向教授解釋，慢性咳嗽可運(yùn)用其思想奪脾土之壅滯，化痰濕以止久咳。對(duì)于痰阻于中焦脾胃生咳，韓明向教授喜用溫潤(rùn)之品，溫肺化痰飲，所謂“治肺不離溫”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，在臨床治療中擅用苓桂術(shù)甘湯加減。茯苓配白術(shù)入脾經(jīng)，健脾利濕以絕生痰之源;桂枝配甘草辛溫通陽(yáng)，化痰飲止咳。同時(shí)還常運(yùn)用“干姜-細(xì)辛-五味子”藥對(duì)，干姜溫肺脾之陽(yáng)以化痰飲，細(xì)辛溫肺散寒，五味子收斂肺氣，散中有收，溫中有斂，為韓明向教授溫化痰飲之常用組合。此外，韓明向教授認(rèn)為，治療痰飲不可專于溫補(bǔ)，還應(yīng)兼顧行氣，氣行則痰消，故常加用厚樸，補(bǔ)而不滯，痰飲易消[18]。

韓明向教授認(rèn)為肺癌根治術(shù)僅清除已成形之痰瘀毒邪，而正氣虧耗已久，五行相生，肺氣虧虛，子盜母氣，脾臟亦虛。肺癌術(shù)后咳嗽病機(jī)為脾氣虛弱，運(yùn)化失司，內(nèi)生痰濕，以脾虛為本，痰濁為標(biāo)。治療該類咳嗽，多從肺脾兩經(jīng)入手，重視補(bǔ)養(yǎng)脾肺，補(bǔ)脾生氣以補(bǔ)益肺氣，常用六君子湯、參苓白術(shù)散加減[19]。韓明向教授臨證常將陳皮與炒薏苡仁同用以杜生痰之源，陳皮化濕行氣，薏苡仁滲濕利水。同時(shí)，肺癌術(shù)后化學(xué)治療易導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀。韓明向教授常治以平胃散、胃苓湯加減，方中豬苓利水滲濕，有“利小便以實(shí)大便”之意。肺與大腸相表里，若見(jiàn)大便難解者則改用升降散，方中君藥僵蠶、臣藥蟬蛻有升浮之力，姜黃、大黃有降泄之功。若納不佳常加以雞內(nèi)金，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·雞內(nèi)金解》記載其“不但能消脾胃之積，無(wú)論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”。韓明向教授亦喜將“麥芽-神曲”兩味用于處方之中，旨在“培土生金”，脾氣充健則化生得利，痰濕亦得消[20]。

3.3" 醒脾理肺，健脾胃、消血瘀

韓明向教授認(rèn)為瘀血既為肺臟宣降失常的病理產(chǎn)物，也是肺氣上逆的重要原因，慢性咳嗽后期多入絡(luò)，虛實(shí)并見(jiàn)，痰濕久滯痹阻脈絡(luò)，痰瘀互結(jié)，痰是瘀的初期階段，瘀是痰濁的發(fā)展。故治療上理肺以助宣降得利為先，必輔以調(diào)脾醒脾之藥，如“木香-砂仁”辛溫芳香以化機(jī)體所困之痰濕。同時(shí)，韓明向教授多將二陳湯合小青龍湯加減化裁作為基礎(chǔ)方以立健脾燥濕化痰、理肺宣降肺氣之基準(zhǔn)。而治瘀必活血，活血化瘀之藥味必不可少，對(duì)于臨床上危重病癥如肺心病、肺癌晚期患者，祛除內(nèi)瘀顯得尤為重要?！兜は姆āた人云分赋?，咳喘癥是因本虛而痰瘀阻肺所致，可用四物湯加桃仁活血化瘀治療肺脹，在臨床驗(yàn)案中韓明向教授效而仿之，靈活運(yùn)用，多以桃紅四物湯加減化裁，在四物湯中加入桃仁、紅花，以達(dá)活血祛瘀之效而不傷正。方中當(dāng)歸止咳逆上氣又滋補(bǔ)營(yíng)血;桃仁止咳平喘、活血祛瘀;兼以川芎活血行氣，氣行則血行;紅花祛瘀活血之力較強(qiáng)，助活血化瘀功效。用于治療肺心病、肺癌晚期效果顯著。肺心病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”范疇，肺脹為本虛標(biāo)實(shí)之證，導(dǎo)致肺脹發(fā)生的關(guān)鍵因素即肺氣虧虛，而導(dǎo)致肺脹發(fā)生的病理因素即血瘀，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽及胸悶氣短。而肺癌晚期患者多體質(zhì)虛弱、瘀毒裹結(jié)于肺絡(luò)，多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、脈澀、血瘀等。運(yùn)用桃紅四物湯活血不破血，養(yǎng)血不滯血，通一身之氣血，除久積之瘀血。除此之外，韓明向教授指出，對(duì)于久咳不愈入絡(luò)的患者，還可加用蟲(chóng)類藥物，如地龍、僵蠶、全蝎等，地龍活絡(luò)化瘀，入肺能宣肺止咳，僵蠶、全蝎入里化伏痰、通血絡(luò)[21]。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，65歲。初診：2023年1月28日。主訴：反復(fù)咳嗽1年余，加重1周?；颊咂剿胤磸?fù)咳嗽、咳痰，以感寒或勞累后為甚。期間常伴胃脹、噯氣吞酸，飯后尤甚。曾于外院查胃鏡示：（1）慢性淺表性胃炎;（2）反流性食管炎。予莫沙必利（海西新藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20203264，規(guī)格：5 mg）5 mg/d+艾司奧美拉唑（阿斯利康制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20046370，規(guī)格：20 mg）20 mg/d，服用8周未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂至安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院韓明向教授門診就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：咳嗽尤甚，咳痰無(wú)力，聲低氣怯，自汗甚，畏風(fēng)，納呆乏力，飯后時(shí)有惡心、反酸，甚則有燒心感，二便調(diào)。舌質(zhì)胖大，舌色淡暗，苔白，脈滑。西醫(yī)診斷：（1）咳嗽;（2）反流性食管炎;（3）慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺脾氣虛證）。治法：健脾益氣，和中止嗽。方擬止嗽散合玉屏風(fēng)散、六君子湯加減：人參10 g，黃芪20 g，荊芥10 g，紫菀10 g，百部10 g，款冬花10 g，白前10 g，前胡10 g，蟬蛻6 g，紫蘇子10 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸10 g，石菖蒲6 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：2023年3月6日?；颊咴V仍有咳嗽，痰量減少。飯后反酸、腹脹明顯，納呆，寐差，小便正常。舌質(zhì)胖大，舌色淡暗，苔白，脈滑。處方：原方去半夏、陳皮、蟬蛻、荊芥，加木香10 g、砂仁10 g、神曲10 g、旋覆花10 g、牡蠣3 g、瓦楞子3 g、麥芽30 g、茯神10 g。再進(jìn)7劑，煎服法同前，囑患者西藥停止服用。

三診：2023年6月19日。患者訴偶有咳嗽，胃脘不適好轉(zhuǎn)，乏力、氣短較前改善，納寐一般，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈滑。前方去石菖蒲、神曲、木香、砂仁、牡蠣、瓦楞子，加白芍10 g。續(xù)進(jìn)7劑，煎服法同前，以資鞏固。

隨訪3個(gè)月，患者訴無(wú)明顯咳嗽、咳痰，囑患者避風(fēng)寒，調(diào)情志，清淡飲食。

按語(yǔ)：韓明向教授認(rèn)為此患者慢性咳嗽病程日久，同時(shí)合并反流性食管炎，由肺及脾，肺脾氣虛、痰濕內(nèi)生，肺失宣肅而久咳不止，胃虛氣逆而惡心反酸，故健運(yùn)脾胃、化痰濕降氣逆，以止嗽散合玉屏風(fēng)散、六君子湯加減治療。方中人參、黃芪大補(bǔ)肺脾之氣，荊芥辛溫宣肺，紫蘇子降氣肅肺，一宣一肅，以平肺氣止咳;紫苑配百部，止咳之力尤甚，不論新咳、久咳;加以半夏、陳皮理氣健脾、燥濕化痰，以杜生痰之源;白前、前胡、款冬花三藥合用既助宣肺降氣之效，又增化痰止咳之力?；颊叽嬖跉舛谭αΑ⒆院股醯确纹馓摰谋憩F(xiàn)，故以茯苓、白術(shù)健脾益氣，脾氣旺以充肺氣，衛(wèi)外固、腠理實(shí)，寓有“培土生金”之意。患者伴有惡心反酸之癥，加石菖蒲化濕開(kāi)胃?；颊呖人圆〕梯^久，久病易入絡(luò)，結(jié)合舌苔脈象，提示痰濕化瘀，痰瘀互結(jié)，故治以桃仁、當(dāng)歸化瘀活絡(luò);同時(shí)加以蟲(chóng)類藥蟬蛻入絡(luò)，兼祛外風(fēng);炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾補(bǔ)肺、化痰活血之效。二診，患者痰量減少，故原方去半夏、陳皮、蟬蛻、荊芥;患者訴反酸，腹脹明顯，納呆，此為久咳肺病及脾，肺氣不降、脾胃虛弱而致胃氣上逆，遂加入旋覆花行胃降氣，木香、砂仁芳香醒脾化濕困，麥芽、神曲健運(yùn)脾胃、降逆消食，牡蠣、瓦楞子制酸止呃。因咳嗽反復(fù)，病情纏綿，影響情志與睡眠，加茯神寧心解郁以安神助眠。三診，患者偶有咳嗽，無(wú)咳痰，諸癥較前改善，故減石菖蒲、神曲、木香、砂仁，加以白芍增強(qiáng)收斂之效，調(diào)和諸多辛散之藥，并健脾益腎養(yǎng)血，以助體健。隨訪3個(gè)月，患者已恢復(fù)至較為理想的狀態(tài)，此病程全過(guò)程諸藥合用，肺脾同治，脾氣健，胃氣降，肺氣充，衛(wèi)氣固，痰濕化、咳嗽自止。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病，其誘發(fā)因素較多，大多與呼吸道病毒感染有關(guān)。目前，西醫(yī)多采用常規(guī)抗氣道炎癥及對(duì)癥治療，長(zhǎng)期治療效果欠佳，同時(shí)增加了濫用抗生素和使用激素的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。韓明向教授認(rèn)為，慢性咳嗽存在“內(nèi)傷脾胃”，而以培土生金，調(diào)理脾胃為治療核心。在臨證治療時(shí)貫徹“培土生金”核心治法，治肺不忘脾，以杜絕生痰化瘀之源，太陰肺經(jīng)之標(biāo)與太陰脾經(jīng)之本并重，扶正祛邪，補(bǔ)脾氣以益肺氣，加以化痰濕、消血瘀，標(biāo)本兼顧，為中醫(yī)學(xué)治療慢性咳嗽提供新思路，同時(shí)也為危重或疑難雜癥的慢性咳嗽治療提供新的角度。

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〔收稿日期〕2024-03-04

〔基金項(xiàng)目〕國(guó)家中醫(yī)藥管理局青年岐黃學(xué)者人才支持項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)〔2020〕7號(hào)）;國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)青年基金資助項(xiàng)目（81704060）;安徽省自然科學(xué)基金委員會(huì)面上基金資助項(xiàng)目（1808085MH264）;安徽省高校自然科學(xué)研究項(xiàng)目（KJ2021A0554）;安徽省首屆青年江淮名醫(yī)人才培養(yǎng)項(xiàng)目（皖衛(wèi)函〔2022〕392號(hào)）;國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十四五”中醫(yī)藥高水平重點(diǎn)學(xué)科（中醫(yī)老年病學(xué)）（國(guó)中醫(yī)藥人教涵〔2023〕85號(hào)）;安徽省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新科研項(xiàng)目（2022CCWT02）;安徽省中醫(yī)藥高水平傳承人才支持項(xiàng)目（皖衛(wèi)傳〔2023〕451號(hào)）。

〔通信作者〕*陳" 煒，女，博士，主任醫(yī)師，博士生研究生導(dǎo)師，E-mail：ahtcmchenwei79@163.com。