從痰瘀毒論治代謝綜合征經(jīng)驗

【摘要】代謝綜合征（MS）是一種病程較長，病機(jī)復(fù)雜的疾病，臨床經(jīng)驗將MS分為3期，初期病機(jī)為痰濁阻遏，以健脾祛痰化濁法為基本治法，進(jìn)展期病機(jī)為痰瘀互結(jié)，以理氣化痰、活血化瘀為基本治法，終末期病機(jī)為痰瘀毒互結(jié)，以祛邪解毒為基本治法，在臨床上具有較好療效?，F(xiàn)就MS的病因病機(jī)、治則治法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】代謝綜合征 ; 痰瘀毒 ; 經(jīng)驗總結(jié)

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.15.0141.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.046

改革開放40余年來，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，國民的生活水平也得到了極大改善，人們攝入過多肥甘厚膩之品，加之運(yùn)動量的減少，隨之而來的就是各種疾病發(fā)病率的升高，對人類的健康產(chǎn)生了極大的威脅，其中代謝綜合征（metabolic syndrome， MS）就是較為危險的疾病之一。MS是指人體的蛋白質(zhì)、脂肪、水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂的病理狀態(tài)，其中包括胰島素抵抗、高血糖、高血壓、血脂異常、中心性肥胖、微量白蛋白尿等多方面的異常，這些異常相互聯(lián)系會促進(jìn)動脈粥樣硬化，造成冠心病和2型糖尿病等代謝性疾病的發(fā)生[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為MS是在遺傳因素影響下造成的以胰島素抵抗為基礎(chǔ)所產(chǎn)生的一系列代謝性疾病，治療MS需要綜合管理，包括改善胰島素抵抗、控制血糖、血壓、血脂和體質(zhì)量等，重點(diǎn)在于采用運(yùn)動減肥、合理飲食、積極治療基礎(chǔ)疾病等方式以減少肥胖和胰島素抵抗的發(fā)生[2]。因此，現(xiàn)就MS的病因病機(jī)、治則治法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床治療該疾病提供理論參考。

1 中醫(yī)對MS的認(rèn)識

1.1 中醫(yī)對MS病因的認(rèn)識 在中醫(yī)學(xué)中沒有與MS相對應(yīng)的疾病名稱，但現(xiàn)將其歸結(jié)于“消渴”“脾癉”“眩暈”“頭痛”“胸痹”“肥胖”等病證。MS在中醫(yī)古籍中最早描述見于《素問·奇病論》曰：“夫無味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”其明確指出過食肥甘厚膩為始動因素，肥胖是其發(fā)病基礎(chǔ)，易發(fā)展為糖

尿病[3]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“五臟皆柔弱者，善病消闡”，指出五臟先天不足可以引發(fā)消渴病，而脾氣虧虛，運(yùn)化不及，痰濁蘊(yùn)生胃腸及先天具有痰濕體質(zhì)均會誘發(fā)肥胖型2型糖尿病胰島素抵抗。五臟為人體化生和貯藏精氣之所，六腑則以受盛和傳化水谷為主。臟病多虛，腑病多實；如脾胃同居中焦，為后天之本，脾升胃降，為全身氣機(jī)升降的樞紐；脾主運(yùn)化，以升為常，胃主受納，腐熟水谷，以降為順，通過脾氣的升清，將水谷精微輸布于全身，通過胃氣的降濁，將水谷代謝的糟粕傳導(dǎo)于腸，排出體外[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清氣在下，則生飱泄，濁氣在上，則生月真脹”。揭示了脾胃運(yùn)化失司，中焦斡旋失司，升降失調(diào)，清氣不升，清氣下陷致飱泄，濁氣不降，濁氣上犯致月真脹的病機(jī)特點(diǎn)。若飲食不節(jié)，或情志失調(diào)，均可損傷脾胃，脾胃氣虛，脾不升清，胃不降濁，濁氣上逆，中焦氣機(jī)阻滯，胃腸氣機(jī)升降失調(diào)，精微不布，痰濕瘀毒內(nèi)生，壅滯于胃腸，則體內(nèi)多種病理產(chǎn)物滋生[5]。蘇潤澤教授認(rèn)為先天稟賦與腎密切相關(guān)，先天之精與后天之精藏于腎，先天之精主要來源于父母，后天之精來源于后天攝入的水谷精微等物質(zhì)，先天之精需要后天之精的營養(yǎng)才能充盈，后天之精需要先天之精的培育才能得以攝入與運(yùn)化，兩者相輔相成，若先天稟賦不足則精氣虧虛，容易得遺傳性疾病。蘇潤澤教授認(rèn)為飲食不節(jié)是MS最主要的病因，長期過食肥甘厚膩，暴飲暴食，缺乏運(yùn)動，導(dǎo)致脾氣虛弱，水谷精微運(yùn)化輸布無力，形成痰濁，壅滯于中焦造成腹型肥胖。情志失調(diào)是引起MS的關(guān)鍵因素，情志與肝臟的關(guān)系最為密切，若長期情志過極，易造成肝臟疏泄功能失調(diào)，水谷運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，造成痰濁，阻滯氣機(jī)，形成肥胖、眩暈等疾病。年老體衰也是MS的重要因素，《素問·上古天真論》曰：“男子五八，腎氣衰，發(fā)墜齒槁”，腎臟是水液代謝的重要臟腑，人年老體衰，腎氣虧虛，水液代謝失司，固攝失常，造成精微物質(zhì)經(jīng)尿液排出，是形成消渴病的主要原因。

1.2 中醫(yī)對MS病機(jī)的認(rèn)識 中醫(yī)自古以來就有“百病多由痰作祟”的說法，《篇海類編·地理類·水部》記載：“濁，不清也”。在現(xiàn)代社會，MS患者攝入食物過多，消耗精微物質(zhì)不足，造成水谷精微輸布失司積聚于中焦脾胃，造成痰濁?！皾帷毙责⒅貪?，易傷及脾胃，脾胃運(yùn)化能力失常，造成痰濁化生，成為一個惡性循環(huán)[6]。虞曉含等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)是MS患者中最常見的體質(zhì)類型之一，且危險程度較高。張恒耀等[8]認(rèn)為MS病機(jī)痰濁內(nèi)蘊(yùn)，積于中焦為標(biāo)，脾氣虧虛，運(yùn)化失常為本，通過健脾化濁法治療后臨床療效顯著。李艷秋等[9]認(rèn)為脾胃虧虛是MS的基本病機(jī)，脾胃主運(yùn)化水谷精微，運(yùn)化水液，脾胃運(yùn)化失司則痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，影響血糖、血脂、血壓等，最終形成MS。郭丹丹等[10]認(rèn)為痰濕體質(zhì)是MS的病機(jī)關(guān)鍵，痰濕體質(zhì)易引起高血壓、高血糖、高血脂等異常，調(diào)整痰濕體質(zhì)是改善MS的

基礎(chǔ)。

付錦瀾等[11]認(rèn)為痰阻則血難行，血凝則痰易生，痰乃津液之變，瘀乃血液凝滯，痰濁內(nèi)生則阻滯氣機(jī)，影響氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行失常則血脈瘀滯，化為瘀血，反之瘀血亦可化生痰濁；瘀血阻滯氣機(jī)則出現(xiàn)四肢麻木，嚴(yán)重者半身不遂，瘀血停滯于心，痹阻心脈則出現(xiàn)胸痹、心悸等，兩者相互影響，惡性循環(huán)，痰瘀互結(jié)，形成形體肥胖、神疲乏力、四肢困倦、肌膚甲錯、痛有定處、舌紫黯、脈澀等征象。有相關(guān)研究表明痰瘀互結(jié)證患者可引起B(yǎng)MI、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白等升高[12]。宗文靜等[13]認(rèn)為痰瘀是水濕運(yùn)化輸布失司的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)是MS的病機(jī)關(guān)鍵，且貫穿于MS的各個階段，應(yīng)以活血化瘀、健脾祛痰為基本治則。

痰瘀毒互結(jié)是MS的最終階段，《金匱要略》曰：“毒， 邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，中醫(yī)學(xué)中對于毒有六層含義，在本病中意為身體臟腑功能失調(diào)，致體內(nèi)氣血津液等運(yùn)化失司，進(jìn)而積聚于體內(nèi)，從而化為毒，李順青等[14]認(rèn)為MS為“糖毒、脂毒、酸毒”三種毒互相滲透，縱橫交織在一起產(chǎn)生的病邪。痰為津液輸布失常的產(chǎn)物，瘀則是血液運(yùn)行失司的產(chǎn)物，兩者相互搏結(jié)，相互轉(zhuǎn)化，可以化熱，加之肝郁化火則，火熱之邪謂之毒；“濁毒”為各種病邪導(dǎo)致的身體臟腑、氣血、津液等調(diào)節(jié)異常所致的病理產(chǎn)物，不能正常排出于體外造成病邪加重或產(chǎn)生新的病邪[15]。

1.3 MS的治法治則 MS的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，涉及多個方面的因素，胰島素抵抗被認(rèn)為是MS的核心機(jī)制之一，胰島素抵抗會導(dǎo)致高胰島素血癥，進(jìn)一步加重胰島素抵抗，形成惡性循環(huán)。脂肪組織不僅是能量儲存的場所，還具有重要的內(nèi)分泌功能。脂肪組織功能異常，尤其是腹部脂肪組織的異常，會導(dǎo)致脂肪分解增加，游離脂肪酸釋放增多，進(jìn)而引發(fā)胰島素抵抗和炎癥反應(yīng)。慢性低度炎癥是MS的重要特征之一，會干擾胰島素信號傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗。MS患者的生活習(xí)慣多數(shù)與飲食不規(guī)律、運(yùn)動極少等因素相關(guān)，患者多有抽煙、喝酒等不良嗜好，故本研究中認(rèn)為治療MS的最關(guān)鍵之處是讓患者真正意識到不良生活習(xí)慣對于本病的嚴(yán)重影響，故在遣方用藥之前會對患者進(jìn)行健康知識教育，幫助其改正不良生活習(xí)慣，進(jìn)行適量的運(yùn)動，采用藥物治療聯(lián)合生活習(xí)慣改善才能有更好的治療效果。

MS的初期以痰濁內(nèi)生為主，在此期大部分患者的癥狀不明顯或癥狀輕微，主要癥狀為體胖多食、困倦乏力、活動后胸悶、氣喘、舌苔略厚、脈弦滑等表現(xiàn)。蘇潤澤教授在臨床上治療MS初發(fā)型患者，常采用健脾化痰化濁的治法，常以參苓白術(shù)散、滌痰湯等為基礎(chǔ)方，加用陳皮、廣藿香、佩蘭等運(yùn)脾化濕，加用澤瀉、酒大黃等利濕泄?jié)幔佑媒股介?、焦神曲、炒萊菔子等消食化積、降氣除痰，加用炒枳實等破氣消積、化痰散痞。張馳[16]通過檢索大量數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)健脾化濕類方對于MS患者的血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)具有明顯改善，且對于肥胖患者的體質(zhì)量有減輕的效果。王國淼[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，健脾化濁類方不僅對于MS患者的血糖、血脂等指標(biāo)有改善，對于非酒精性脂肪肝患者具有修復(fù)肝臟功能，消除肝組織炎癥損傷、減少肝內(nèi)脂肪淤積的作用。

MS的中期以痰瘀互結(jié)為主，此期大部分患者已經(jīng)表現(xiàn)出明顯臨床癥狀，臨床主要癥狀為頭暈、胸痛陣作、痛有定處、胸悶嘔惡、舌紫黯有瘀點(diǎn)或瘀斑、脈澀或結(jié)代等表現(xiàn)。蘇潤澤教授在治療時以逐瘀化痰為治則，以血府逐瘀湯合平胃散、黃連逐瘀湯等為基礎(chǔ)方臨證化裁加減，加用三七化瘀止血定痛，加用赤芍等苦寒之品清熱涼血、散瘀止痛。付錦瀾[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃連逐瘀湯能夠改善痰瘀互結(jié)型MS患者的C-反應(yīng)蛋白水平，調(diào)整糖脂代謝、減輕其炎癥水平。劉亞丹等[19]認(rèn)為痰瘀互結(jié)是MS的核心病機(jī)，在治療上應(yīng)以化痰逐瘀為基本治則，這與蘇潤澤教授的觀點(diǎn)基本相符。

MS的終末階段以痰瘀毒互結(jié)為主，發(fā)展到此期，病程日久，病機(jī)復(fù)雜，臨床癥狀主要為頭脹、胸悶、氣短、心悸發(fā)作，伴有肢體麻木不適，口唇紫暗，大便秘結(jié)，舌暗，苔白膩，脈弦澀等表現(xiàn)，各種病理產(chǎn)物互相交織難解，治療也相對更加復(fù)雜。痰瘀毒蒙蔽清竅，清陽不展則見眩暈、中風(fēng)，甚至昏迷等，阻于腎絡(luò)，腎氣受損，開闔不固則出現(xiàn)腰痛、水腫或淋證等征象[20]。在治療上蘇潤澤教授以逐瘀化痰、祛邪解毒為基本治則，臨證使用川芎、水蛭等破血逐瘀，邪氣壅滯于機(jī)體，日久化火化熱，則加用連翹、黃連、黃柏等苦寒之品以清熱解毒，加用葛根、麥冬、知母、天花粉等以滋陰止渴。病情發(fā)展至此期，患者的身體機(jī)能低下，在治療時蘇潤澤教授常在攻邪藥物基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)虛固本之品維持其臟腑機(jī)能，使攻邪而不

傷正。

2 驗案舉隅

病例1：楊某某，女性，64歲，2023年7月16日首次就診，主訴：“口干、多飲5年，加重伴胸悶7 d”。刻下癥：口干多飲，多食易饑，胸憋氣短，脘腹脹滿，神疲乏力，腰困，時感心悸氣喘，睡眠可，大便黏膩不成形，日一次，小便尚可，舌淡，苔白厚膩，邊尖有齒痕，脈浮弦有力。既往史：T2DM病史5年。輔助檢查：空腹血糖：8.08 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：68.00 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：40.00 U/L，總膽固醇：6.49 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：5.46 mmol/L，腹部彩超：脂肪肝（中度）。西醫(yī)診斷：代謝綜合征，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病，痰濁阻遏證；治法：健脾祛痰化濁；方藥：酒大黃6 g，三七9 g（打碎），澤瀉、丹皮、大腹皮、炒白芍、赤芍、天花粉、知母、炙甘草各10 g，陳皮15 g，焦白術(shù)20 g，茯苓、炒薏苡仁各30 g，分7劑，水煎服，1劑/ d，早晚餐后溫分服。醫(yī)囑：飲食有節(jié)，忌油膩之品，適當(dāng)鍛煉。二診：胸悶明顯減輕，心悸次數(shù)減少，身體疲乏感減輕，口干改善，大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，舌苔薄膩，脈浮弦有力。方藥：上方去大腹皮、炙甘草，酒大黃減量至3 g，加炒蒼術(shù)、焦檳榔各10 g，當(dāng)歸20 g，分

7劑，水煎服，1劑/ d，早晚餐后溫分服。三診：患者胸悶基本消失，余各癥狀均明顯改善，復(fù)查各項實驗室檢查均控制在正常范圍，脂肪肝由中度變?yōu)檩p度。囑患者服二診方藥7劑穩(wěn)定病情，無特殊不適可停藥。

病例2：楊某某，男性，20歲，2023年7月16日首次就診，主訴：“口干多飲1年，加重伴口苦1月余”?？滔掳Y：形體肥胖，口干多飲，脘腹痞悶，頭暈，乏力，大小便尚可，睡眠可，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：空腹血糖：6.90 mmol/L，糖化血紅蛋白：7.2%，總膽固醇：4.95 mmol/L，三酰甘油：3.27 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：3.41 mmol/L，血清載脂蛋白A：0.89 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：135.10 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：74.00 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：93.00 U/L，血尿酸：696.00 μmol/L。西醫(yī)診斷：代謝綜合征，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病，痰瘀互結(jié)證；治法：理氣化痰、活血化瘀；方藥：通草6 g，澤瀉、酒大黃、紅花、川芎、黃連、姜半夏、生地、赤芍、三七（打碎）、天花粉各10 g，丹參15 g，焦白術(shù)、陳皮、各20 g，茯苓、焦山楂、焦神曲各30 g。醫(yī)囑：少食，忌油膩，運(yùn)動減重。二診：患者體質(zhì)量減輕，脘腹痞悶改善，乏力緩解，大小便正常，舌淡苔白膩，脈沉。方藥：上方去焦山楂，酒大黃加量至15 g，加炒蒼術(shù)10 g。三診：患者各癥狀得到明顯改善，輔助檢查：空腹血糖：6.18 mmol/L，三酰甘油：2.78 mmol/L，血清載脂蛋白A：1.22 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：30.71 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：40.76 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：78.74 U/L，血尿酸：579.74 μmol/L。方藥：二診方藥去焦白術(shù)、生地，酒大黃減量至10 g，加丹皮10 g，雞內(nèi)金30 g。囑其繼續(xù)嚴(yán)格控制生活方式，服藥2周，2周后若無明顯癥狀，可停藥。

3 小結(jié)與展望

MS是一種病程較長，病機(jī)復(fù)雜的疾病，西醫(yī)治療MS只針對其單獨(dú)的臨床表現(xiàn)，如高血糖、高血脂等具有一定療效，但對于MS整體卻效果不佳，蘇潤澤教授根據(jù)近

40年臨床經(jīng)驗將MS分為痰濁阻遏期、痰瘀互結(jié)期、痰瘀毒互結(jié)期，針對初期痰濁阻遏期予健脾祛痰化濁法，針對中期痰瘀互結(jié)期以理氣化痰、活血化瘀為基本治法，對后期痰瘀毒互結(jié)期予祛邪解毒，臨床上具有較好療效。本文研究只針對已經(jīng)診斷為MS的患者的分期治療，對于還未發(fā)展成MS的患者和有遺傳傾向的患者未進(jìn)行深入探討，若能對于本病特殊人群進(jìn)行提前干預(yù)，本病發(fā)病率將會顯著降低，能夠大幅提高病人生活質(zhì)量。

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1 作者簡介：申旭鵬，2022級在讀碩士生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治內(nèi)分泌疾病。

通信作者：蘇潤澤，碩士研究生，教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病。E-mail：surunzhe@163.com