摘要：超聲內(nèi)鏡既可以通過(guò)內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)的形態(tài)，又可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的超聲動(dòng)態(tài)掃描，獲得管腔的層次以及周圍臟器的組織結(jié)構(gòu)狀態(tài)。隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用以及技術(shù)上的不斷完善，人們逐漸認(rèn)識(shí)到了其在膽管癌診治中的重要作用，本文就超聲內(nèi)鏡在膽管癌診治中的應(yīng)用作一系統(tǒng)性的綜述。

關(guān)鍵詞：膽管腫瘤；超聲內(nèi)鏡；診斷；治療學(xué)

基金項(xiàng)目：河北省財(cái)政廳優(yōu)秀人才基金（ZF2024073）

Advances in the application of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma

SONG Hongzhao，LI Tongtong，LI Zhenan，WANG Junmin.（Department of Gastroenterology，The Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

Corresponding author：WANG Junmin，somatostatin@126.com（ORCID：0000-0002-9007-9263）

Abstract：Endoscopic ultrasonography（EUS）can not only directly observe the morphology of the lumens of the digestive tract through the endoscope，but also perform real-time dynamic ultrasound scanning to obtain the layers of the lumen and the structure of surrounding organs.With the wide application and technical improvement of EUS，we gradually realize that it plays an important role in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma.This article reviews the application of EUS in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma.

Key words：Bile Duct Neoplasms；Endoscopic Ultrasound；Diagnosis；Therapeutics

Research funding：Excellent Talents Fund of Hebei Provincial Department of Finance（ZF2024073）

膽道系統(tǒng)屬于腹膜后位器官，解剖結(jié)構(gòu)及位置較為復(fù)雜，常規(guī)的影像學(xué)檢查手段并不能充分顯示膽道的病變。超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃壁或十二指腸貼近膽道系統(tǒng)，能夠減少空氣及腹壁的干擾，最大限度地顯現(xiàn)膽道系統(tǒng)在影像學(xué)上的表現(xiàn)。隨著技術(shù)的發(fā)展，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）在臨床上得到廣泛應(yīng)用，膽管癌的診斷也隨之變得更加明確，這為后續(xù)治療提供了極大便利。隨著超聲內(nèi)鏡配套設(shè)備的更新與應(yīng)用，超聲內(nèi)鏡不再僅僅是一種單純的診斷方法，其還可以對(duì)膽道系統(tǒng)進(jìn)行引流治療，目前已成為膽管癌診治不可忽視的重要手段。

1在膽管癌診斷中的應(yīng)用

膽管癌是膽道最常見(jiàn)的惡性腫瘤，起源于膽管上皮，通常早期沒(méi)有癥狀，在疾病已經(jīng)轉(zhuǎn)移時(shí)通過(guò)結(jié)合血清和/或活檢樣本中的非特異性生物標(biāo)志物及影像學(xué)方法才被診斷，因此大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于晚期階段，導(dǎo)致預(yù)后不良［1］。根據(jù)最新的分類，其可以分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，肝外膽管癌又可分為肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌［2］。目前常采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）來(lái)獲取膽道組織樣本進(jìn)行診斷，但是其診斷的敏感性較低，且存在較高的不良事件發(fā)生率［3-4］，無(wú)法滿足膽管癌的早期診斷及后續(xù)治療。目前超聲內(nèi)鏡越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，逐漸顯示出其獨(dú)有價(jià)值，通過(guò)超聲觀測(cè)膽道結(jié)構(gòu)并應(yīng)用EUS-FNA進(jìn)行病理學(xué)診斷，克服了其他成像和活檢技術(shù)的局限性，可以準(zhǔn)確地判斷病變的位置、大小、良惡性以及浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移和分期等情況，具有較高的安全性以及靈敏度和特異度，對(duì)于后續(xù)的治療方式起著重要的指導(dǎo)作用［5-6］。一項(xiàng)Meta分析［7］對(duì)EUS-FNA在不確定膽道狹窄中應(yīng)用的準(zhǔn)確性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異度分別為80%、97%，且具有較低的不良事件發(fā)生率。因此，EUS-FNA還可以作為ERCP取樣失敗后的一種選擇，一項(xiàng)研究對(duì)22例經(jīng)內(nèi)鏡刷狀細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和活檢后呈陰性的疑似惡性膽管狹窄的患者進(jìn)行EUS-FNA檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例患者為惡性，其余6例患者被證實(shí)為良性，其治療策略也因EUS-FNA而改變［8］。但是EUS-FNA的陰性預(yù)測(cè)值較低，陰性檢測(cè)結(jié)果并不能確保沒(méi)有惡性腫瘤，患者需要密切監(jiān)測(cè)，并通過(guò)其他診斷方式重復(fù)采樣［9］。

此外，腔內(nèi)超聲檢查（intraductal ultrasonography，IDUS）是一種高度敏感且無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方法，通過(guò)十二指腸借助ERCP操作孔道或通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）后的竇道插入膽管腔內(nèi)，可使膽管周圍的結(jié)構(gòu)可視化。在IDUS圖像上，膽道的惡性病變特征包括邊緣不規(guī)則的低回聲腫塊、局部浸潤(rùn)導(dǎo)致膽管壁的正常結(jié)構(gòu)被破壞、膽管周圍淋巴結(jié)病變［10］。一項(xiàng)回顧性研究［11］顯示，IDUS對(duì)膽管惡性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，分別為96.91%、79.17%、88.08%，與組織活檢聯(lián)合后其準(zhǔn)確度達(dá)到了96.89%，且IDUS對(duì)近端膽管梗阻的準(zhǔn)確度高于遠(yuǎn)端膽管梗阻（98.08%vs 82.73%）。此外，一項(xiàng)前瞻性研究［12］顯示，IDUS引導(dǎo)下的經(jīng)乳頭活檢對(duì)惡性膽道狹窄診斷準(zhǔn)確度高于傳統(tǒng)ERCP引導(dǎo)下的經(jīng)乳頭活檢（90.8%vs 76.9%）。這些研究表明，IDUS可以有效地鑒別膽管梗阻的良惡性，并進(jìn)一步提高膽管癌的檢出率。

目前，人工智能（artificial intelligence，AI）在醫(yī)療診斷和療效預(yù)后的應(yīng)用中逐漸增加。通過(guò)訓(xùn)練AI對(duì)內(nèi)鏡膽管圖像的識(shí)別，可自動(dòng)檢測(cè)和鑒別惡性膽道狹窄和膽管癌。EUS聯(lián)合卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可提供膽管分割和站位識(shí)別，并自動(dòng)測(cè)量膽管直徑，向內(nèi)窺鏡醫(yī)師提供實(shí)時(shí)反饋，從而可縮短手術(shù)時(shí)間。但是目前關(guān)于這方面的研究仍較少，其臨床適用性有待進(jìn)一步探索［13-14］。

1.1肝內(nèi)膽管癌肝內(nèi)膽管癌是一種起源于肝內(nèi)膽道樹，遠(yuǎn)端至二級(jí)膽管的癌癥，其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，為5%～10%。該類患者癥狀隱匿，部分患者即使到了晚期也沒(méi)有任何癥狀。肝內(nèi)膽管癌通常形成類似肝細(xì)胞癌的肝臟腫塊，大多數(shù)呈塊狀形態(tài)，超聲檢查示低回聲腫塊或彌漫性膽管擴(kuò)張［15］。目前影像學(xué)檢查（CT/MRI）發(fā)展迅速，對(duì)肝臟惡性腫瘤診斷的靈敏度達(dá)到了90%以上［16］，但EUS的應(yīng)用可以發(fā)現(xiàn)肝臟微小病變及彌補(bǔ)上述影像學(xué)的不足，并可減少不必要的手術(shù)。盡管肝內(nèi)膽管癌的活檢取樣主要依靠經(jīng)皮肝穿刺活檢，但是，對(duì)于嚴(yán)重肥胖、大量腹水、間位結(jié)腸綜合征、尾狀葉等經(jīng)皮入路取檢困難的患者，應(yīng)用EUS-FNA經(jīng)胃或十二指腸進(jìn)行活檢取樣會(huì)變得更加容易［17］。

1.2肝門部膽管癌肝門部膽管癌最為常見(jiàn)，占所有膽管癌的50%～60%［1］。其在內(nèi)鏡超聲上的特征主要表現(xiàn)為：肝門部的低回聲團(tuán)塊、膽管壁增厚、管腔狹窄以及不同程度的血管與淋巴管侵犯。通過(guò)EUS掃描實(shí)時(shí)成像，有助于明確腫瘤的生長(zhǎng)部位及膽管受累程度，了解血管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于肝門部膽管癌的診斷和術(shù)前評(píng)估有重要的指導(dǎo)意義［18-19］。

目前，診斷肝門部膽管癌最常用的方法為ERCP刷檢或活檢，但是其靈敏度較差，且病理組織的獲取較為困難，而超聲內(nèi)鏡經(jīng)透視觀察到病變位置后應(yīng)用穿刺針抽取病理組織進(jìn)行活檢具有較高的靈敏度和特異度。一項(xiàng)對(duì)39例高度懷疑為肝門部膽管癌的患者行EUS-FNA檢查，結(jié)果顯示EUS-FNA靈敏度為79%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為41.6%，準(zhǔn)確度為82%［20］。但是EUS-FNA有經(jīng)穿刺通道播散的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腹膜的可能性增加。一項(xiàng)回顧性研究［21］顯示6例接受EUS-FNA確診腺癌的患者在后期手術(shù)分期時(shí)發(fā)現(xiàn)了腹膜播散，因此，對(duì)于可能需要進(jìn)行肝移植或其他治療的患者應(yīng)該避免經(jīng)皮或者經(jīng)腔內(nèi)穿刺肝門部膽管癌。但是，關(guān)于腫瘤播散的研究較少，只有少數(shù)回顧性和前瞻性研究，需要更多的研究來(lái)確定穿刺導(dǎo)致腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)性。

此外，部分患者往往會(huì)伴有惡性區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這大大降低了患者的生存率。應(yīng)用EUS對(duì)膽管癌患者進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)掃查，相較于常規(guī)CT或MRI能檢出更高比例的區(qū)域淋巴結(jié)，通過(guò)EUS-FNA可以有效識(shí)別膽管癌患者的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡變情況［22］。Malikowski等［23］報(bào)道了86%的膽管癌患者應(yīng)用EUS能夠發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)高于其他影像學(xué)檢查（47%），且在該項(xiàng)研究最終確診為惡性區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的31例患者中，EUS-FNA能夠發(fā)現(xiàn)其中的27例，而在其他的影像學(xué)檢查中有12例（39%）未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病變。

1.3遠(yuǎn)端膽管癌遠(yuǎn)端膽管癌主要指的是原發(fā)腫瘤起源于膽囊管與膽總管匯合部以下至肝胰壺腹之間的惡性腫瘤，在解剖結(jié)構(gòu)上更靠近膽總管下端，相比于近端膽管癌，EUS-FNA在遠(yuǎn)端膽管癌中的靈敏度更高，這可能是因?yàn)檫h(yuǎn)端膽管癌距離十二指腸球部更近，EUS在成像質(zhì)量上才會(huì)更高［24］。一項(xiàng)回顧性研究［25］比較了EUS-FNA與ERCP膽道取樣的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)EUS-FNA在遠(yuǎn)端膽管癌中診斷的靈敏度（84%vs 52%）及準(zhǔn)確度（85.7%vs 57.1%）均高于ERCP，且EUS-FNA對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌的診斷靈敏度（84%vs 73.3%）較近端膽管癌更高，因此，對(duì)于懷疑遠(yuǎn)端膽管癌的患者，應(yīng)用EUS-FNA進(jìn)行檢查是一種更為高效的檢查方法。另一方面，Raine等［26］的研究顯示，膽管支架的放置可能會(huì)影響EUS-FNA的靈敏度，在放置膽管支架后，EUS-FNA對(duì)膽總管遠(yuǎn)端病變?cè)\斷的靈敏度從95%降到了65%，這可能是由于支架的聲學(xué)陰影干擾到病變的超聲圖像，且支架的存在可能會(huì)限制針頭對(duì)支架外病變組織的取樣，因此，應(yīng)在支架置入前完善EUS檢查。

2在膽管癌治療中的應(yīng)用

2.1膽道引流術(shù)

EUS引導(dǎo)下的膽道引流術(shù)可分為兩種類型，一種為繞過(guò)膽道狹窄部分，包括EUS引導(dǎo)下的肝胃造口術(shù)（EUS-guided hepaticogastrostomy，EUS-HGS）、EUS引導(dǎo)下膽總管十二指腸造口術(shù)（EUS-guided choledochoduodenstomy，EUS-CDS）、EUS引導(dǎo)下肝食管吻合術(shù)（EUS-guided hepaticoesophagostomy，EUS-HES）、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下肝十二指腸吻合術(shù)（EUS-guided hepaticoduodenostomy，EUS-HDS），另外一種為穿越膽道狹窄部分，包括EUS引導(dǎo)下順行支架置入術(shù)（EUS-guidedantegradestent placement，EUS-AG）、EUS會(huì)師術(shù)（EUS-guided rendezvous，EUS-RV）。

目前，ERCP是治療膽道梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)［27］，但ERCP有時(shí)會(huì)因解剖結(jié)構(gòu)改變、無(wú)法到達(dá)Vater乳頭或無(wú)法實(shí)現(xiàn)膽總管深插管而失敗，上述情況可以應(yīng)用PTBD或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流術(shù)（EUS-guided biliary drainage，EUS-BD）進(jìn)行膽道引流。PTBD技術(shù)操作相對(duì)更為簡(jiǎn)便，常作為ERCP失敗后的首要選擇，其成功率與EUS-BD相當(dāng)，但是其不良事件發(fā)生率較高［28］。而EUS-BD因其成功率及安全性較高逐漸成為ERCP失敗或有禁忌的情況下的一種有效、安全的二線選擇［29］。英國(guó)膽管癌診斷和管理指南及歐洲胃腸內(nèi)窺鏡協(xié)會(huì)（ESGE）指南均表明當(dāng)ERCP膽道引流失敗后，EUS-BD優(yōu)于PTBD［30-31］。

EUS-BD具有多種優(yōu)勢(shì)：（1）EUS-BD相對(duì)于ERCP理論上的優(yōu)勢(shì)包括避免了可能導(dǎo)致急性胰腺炎的創(chuàng)傷性乳頭操作；即使內(nèi)鏡下無(wú)法接近壺腹時(shí)也能進(jìn)入膽管；無(wú)需通過(guò)膽道狹窄處即可放置支架；EUS-BD通過(guò)EUS-CDS或EUS-HGS將支架置于腫瘤病變上方或遠(yuǎn)處，有可能降低因腫瘤長(zhǎng)入或過(guò)度生長(zhǎng)而導(dǎo)致的支架閉塞率。（2）在安全性和有效性及技術(shù)和臨床成功率方面與ERCP相當(dāng)，均超過(guò)了90%，EUS-BD甚至優(yōu)于ERCP，且行EUS-BD患者的平均住院時(shí)間與再干預(yù)率均較低［27，32］。（3）EUS-BD與PTBD療效相當(dāng)，但EUS-BD不良事件發(fā)生率及再干預(yù)率相較于PTBD更低，且不需要外接引流管，對(duì)患者的日常生活影響較小［33］。（4）在ERCP失敗后可以直接進(jìn)行EUS-BD，避免二次手術(shù)。

2.1.1 EUS-HGS由于肝臟左側(cè)切面與胃體小彎的解剖關(guān)系較為密切，因此可通過(guò)EUS-HGS經(jīng)肝內(nèi)膽管進(jìn)行引流，克服ERCP在患者解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或乳頭無(wú)法觸及時(shí)的局限性。EUS-HGS主要分為3個(gè)重要步驟，（1）插入導(dǎo)絲穿刺膽道：常經(jīng)胃穿刺B2或B3肝內(nèi)膽管，兩者成功率和安全性相當(dāng)，但穿刺B2?？煽s短手術(shù)時(shí)間［34］；（2）擴(kuò)張膽道：可使用機(jī)械擴(kuò)張器、球囊擴(kuò)張器或電灼擴(kuò)張器；（3）放置支架：金屬支架常較傳統(tǒng)塑料支架具有更好的引流效果［35］。一項(xiàng)納入了120例患者的多中心回顧性研究［36］顯示，EUS-HGS的技術(shù)成功率為96.2%，臨床成功率為83%，不良事件發(fā)生率為3.8%，因此，在ERCP失敗時(shí)可以將其作為安全有效的替代方案。但EUS-HGS只能行左側(cè)肝內(nèi)膽管引流，對(duì)右側(cè)肝內(nèi)膽道梗阻及復(fù)雜的膽道狹窄無(wú)效［37］。

2.1.2 EUS-CDS EUS-CDS的適應(yīng)證為ERCP失敗或十二指腸鏡無(wú)法觸及乳頭或遠(yuǎn)端膽管梗阻，其主要通過(guò)在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下使用19G穿刺針穿刺擴(kuò)張的膽總管，放置導(dǎo)絲并應(yīng)用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張后放入支架進(jìn)行引流。EUS-CDS同樣具有較高的成功率及安全性，一項(xiàng)薈萃分析［38］表明，EUS-CDS與EUS-HGS相比，具有相似的技術(shù)成功率（96%vs 95%）與臨床成功率（84%vs 87%）。另外，與ERCP相比，一項(xiàng)包括144例惡性遠(yuǎn)端膽道梗阻（malignant distal biliary obstruction，MDBO）患者的隨機(jī)對(duì)照研究［39］顯示，在技術(shù)成功率方面，使用雙蘑菇頭金屬支架（lumen-apposing metal stent，LAMS）的EUS-CDS的成功率相較于使用自膨式金屬支架的ERCP更高（90.4%vs 83.1%）。但是在將其作為ERCP失敗后的有效替代方案前還需要注意先決條件即膽總管擴(kuò)張≥15 mm及鏡頭與十二指腸壁之間的距離≤10 mm［40-41］。

EUS-CDS的不良事件主要表現(xiàn)為支架功能障礙，其發(fā)生率與ERCP相似，但較EUS-HGS低，考慮可能與EUS-CDS受胃腸道蠕動(dòng)及食物攝入影響較小有關(guān)［42］。但是，一項(xiàng)關(guān)于EUS-CDS的前瞻性研究［43］顯示，11/20（55%）患者在6個(gè)月的隨訪期間發(fā)生了支架功能障礙，其較高的支架功能障礙率可能與既往其他類似研究為回顧性研究，低估了支架功能障礙發(fā)生率（6%～37%）或該項(xiàng)研究使用的LAMS支架直徑相對(duì)較?。? mm×8 mm）有關(guān)?？傊?，EUS-CDS聯(lián)合LAMS作為ERCP失敗后MDBO患者的主要引流策略，具有較高的安全性和可行性。

2.1.3 EUS-HES EUS-HES是一種應(yīng)用較少的膽道引流方式，然而，在如左肝葉肥大導(dǎo)致膽管排列不當(dāng)、胃內(nèi)惡性轉(zhuǎn)移等情況下，于肝胃之間穿刺建立吻合在技術(shù)上不可行時(shí)，可以選擇肝食管吻合術(shù)。EUS-HES操作過(guò)程類似于EUS-HGS，但通過(guò)在食管遠(yuǎn)端齒狀線上方5 cm以內(nèi)穿刺肝內(nèi)膽管來(lái)實(shí)現(xiàn)。EUS-HES被視為EUS-HGS的替代方案，Rugivarodom等［44］報(bào)道了一項(xiàng)包含11例患者行EUS-HES的研究，其技術(shù)成功率為100%，臨床成功率為90.9%，期間并未發(fā)生重大手術(shù)并發(fā)癥。但是目前關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)的研究較少，仍需要更多的研究來(lái)證實(shí)其安全性與有效性。

2.1.4 EUS-HDS EUS-HDS可以從十二指腸球部識(shí)別并穿刺擴(kuò)張的右側(cè)肝內(nèi)膽管，而后放置支架進(jìn)行引流。在惡性肝門膽道梗阻BismuthⅢ型或Ⅳ型行ERCP姑息性膽道引流失敗后，應(yīng)用EUS-BD不僅可以通過(guò)EUS-HGS引流左側(cè)肝內(nèi)膽管，還可以通過(guò)EUS-HDS引流右側(cè)肝內(nèi)膽管。一項(xiàng)回顧性研究［45］比較了EUS-HDS與PTBD在惡性肝門膽道梗阻患者ERCP失敗后右側(cè)肝內(nèi)膽管阻塞時(shí)的療效，發(fā)現(xiàn)其技術(shù)成功率（94%vs 100%）與臨床成功率（83%vs 83%）無(wú)明顯差異，但EUS-HDS具有更低的不良事件發(fā)生率和再干預(yù)率，以及更高的引流通暢時(shí)間。因此，EUS-HDS可以被認(rèn)為是惡性肝門膽道梗阻患者的一種有效的姑息性減壓方式，但目前關(guān)于該項(xiàng)術(shù)式的研究較少，仍需更多大規(guī)模的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

2.1.5 EUS-AG該技術(shù)主要用于乳頭無(wú)法觸及或胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變或膽總管遠(yuǎn)端梗阻的患者，通過(guò)胃或空腸穿刺肝左葉，置入導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄部位，使用球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)端梗阻部位并放置金屬支架。其優(yōu)勢(shì)主要在于：首先，其引流方式是生理性的，可以防止瘺管的形成；其次，手術(shù)操作時(shí)間及住院周期較短，可以優(yōu)化資源利用［46］；另外相比于ERCP，較高的技術(shù)成功率以及更低的不良事件發(fā)生率也是其備受青睞的很大一部分原因，即使在EUS-AG失敗后，仍可以通過(guò)EUS-HGS繼續(xù)完成膽道引流。一項(xiàng)納入58例肝外膽管惡性梗阻患者的研究顯示，在手術(shù)成功率方面，EUS-AG與ERCP沒(méi)有太大差異（100%vs 96.67%），但是EUS-AG組的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于ERCP組［（23.69±11.57）min vs（36.75±17.69）min］，并且EUS-AG組術(shù)后并發(fā)癥更低（3.57%vs 26.67%）［47］。

此外，EUS-AG常通過(guò)順行方式處理膽道梗阻，無(wú)需經(jīng)乳頭插入膽道和維持長(zhǎng)期瘺管，因此，EUS-AG似乎更適合于解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的患者。一項(xiàng)回顧性研究［48］顯示35例解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的MDBO患者行EUS-AG，其技術(shù)及臨床成功率均為97.1%，不良事件發(fā)生率為11.4%，但不良事件均較輕?？傊瑢?duì)于解剖結(jié)構(gòu)改變的膽道疾病患者，EUS-AG是一種有效的治療選擇。

2.1.6 EUS-RV當(dāng)乳頭可以觸及，但ERCP插管失敗時(shí)，可以行EUS會(huì)師術(shù)。在EUS引導(dǎo)下，從胃或十二指腸球部穿刺膽總管，經(jīng)造影后將導(dǎo)絲插入膽管并穿過(guò)乳頭進(jìn)入十二指腸，然后應(yīng)用ERCP技術(shù)沿著導(dǎo)絲進(jìn)入膽管放置支架進(jìn)行引流。EUS-RV是許多內(nèi)鏡醫(yī)師在ERCP失敗后的首選方法，因?yàn)樗鼰o(wú)需建立長(zhǎng)期性瘺道并減少了不良事件的發(fā)生率［49］。ESGE的ERCP指南建議：當(dāng)ERCP膽道插管失敗時(shí)，可采用EUS會(huì)師術(shù)進(jìn)行輔助插管［50］。一項(xiàng)Meta分析［51］顯示，該研究納入的524例患者行EUS-RV的技術(shù)成功率為84.6%～92.8%，臨床成功率為87%，不良事件發(fā)生率為9.8%，但是在解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的患者中的技術(shù)成功率僅為58.7%，其失敗的主要原因?yàn)閷?dǎo)絲無(wú)法通過(guò)狹窄部位，可能是由于解剖結(jié)構(gòu)改變后技術(shù)要求較高和肝內(nèi)入路固有的復(fù)雜性。

2.2膽囊引流術(shù)EUS引導(dǎo)下膽囊引流術(shù)（EUS-guided gallbladder drainage，EUS-GBD）最常見(jiàn)的指征為不適合行膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者，其次可以用來(lái)緩解膽囊管未閉的MDBO患者的黃疸。此外，在少數(shù)MDBO患者經(jīng)ERCP和EUS-BD嘗試失敗后，可將其作為一種搶救引流方法［52］。EUS-GBD通過(guò)在EUS引導(dǎo)下評(píng)估膽囊，排除膽囊管阻塞后，選擇胃或十二指腸合適的穿刺部位后，穿刺膽囊并進(jìn)行造影，然后插入導(dǎo)絲并應(yīng)用球囊擴(kuò)張針道后放置LAMS進(jìn)行引流；也可以使用帶有電灼增強(qiáng)輸送系統(tǒng)的新型管腔貼壁金屬支架一步完成，無(wú)需進(jìn)行額外的穿刺和擴(kuò)張，其通過(guò)使用純切割電流電灼后直接將導(dǎo)管引入膽囊內(nèi)，在超聲正確定位后依次放置遠(yuǎn)近端法蘭，減少手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性和成功率［41，53-54］。

EUS-GBD是一種安全有效的技術(shù)，與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流相比，EUS-GBD具有更低的不良事件發(fā)生率、再次干預(yù)率及膽囊炎復(fù)發(fā)率［55-56］。對(duì)于遠(yuǎn)端膽管梗阻的患者，如果在ERCP與EUS-BD均失敗的情況下，而膽囊管又是通暢的，那么便可以選擇EUS-GBD進(jìn)行引流。Binda等［52］報(bào)道了一項(xiàng)包含48例DMBO患者行EUS-GBD的回顧性研究，28例及20例患者分別經(jīng)胃和十二指腸放置了LAMS，該手術(shù)的技術(shù)成功率為100%，臨床成功率為81.3%，5例患者發(fā)生輕中度不良事件。因此，可以將EUS-GBD看作是DMBO患者ERCP和/或EUS-BD失敗后的一種有效、安全的搶救治療方法。盡管此項(xiàng)研究中經(jīng)十二指腸和經(jīng)胃路徑的結(jié)果沒(méi)有顯著差異，但ESGE的指南建議采用經(jīng)十二指腸EUS引導(dǎo)的膽囊引流，并以此來(lái)降低支架功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)［57］。

3結(jié)語(yǔ)

膽管癌是一種較少見(jiàn)的腫瘤，其癥狀常出現(xiàn)較晚，較難診斷和治療，但EUS的應(yīng)用為膽管癌的診治開辟了新的天地。EUS影像及EUS-FNA技術(shù)在膽管癌的診斷上具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且多項(xiàng)研究顯示其在鑒別膽道腫物與膽管癌方面比ERCP和放射影像學(xué)檢查更加準(zhǔn)確。EUS-BD的安全性及有效性已被多項(xiàng)研究所證實(shí)，在部分醫(yī)療中心已經(jīng)成為了ERCP失敗后PTBD的有效替代手段，并被寫入相應(yīng)的指南中。通過(guò)EUS對(duì)膽汁進(jìn)行引流不僅需要考慮技術(shù)上的難度和成本效益問(wèn)題，更需要根據(jù)患者的解剖結(jié)構(gòu)及具體情況進(jìn)行選擇。但其作為一種新興的介入技術(shù)，具有較高的技術(shù)難度及復(fù)雜性，只有在擁有先進(jìn)的治療性EUS專業(yè)技術(shù)的大型醫(yī)療中心才會(huì)開展。目前，隨著EUS的配件設(shè)備的更新以及專業(yè)化培訓(xùn)基地的建立和EUS課程的開展，無(wú)疑將推動(dòng)其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：宋紅召負(fù)責(zé)擬定寫作思路，查找文獻(xiàn)，分析資料，撰寫文章；李彤彤、李喆楠參與收集資料，修改論文；王軍民負(fù)責(zé)選題，指導(dǎo)撰寫文章，提供修改意見(jiàn)并最終定稿。

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收稿日期：2024-03-06；錄用日期：2024-04-30

本文編輯：林姣

引證本文：SONG HZ，LI TT，Ll ZN， et al. Advances in the application of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma[J]. J Clin Hepatol， 2024，40（11）：2338-2344.

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