深化緊密型縣域醫(yī)共體建設的調查與分析

摘要：在推進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化改革的進程中，緊密型縣域醫(yī)共體建設至關重要。以定遠縣公立醫(yī)院綜合改革情況為樣本，通過實證調查以及研讀中央、省市醫(yī)改政策等文獻分析方式進行研究，發(fā)現緊密型縣域醫(yī)共體建設存在利益導向機制不完善、基層醫(yī)療資源總量較小、基層醫(yī)院就近收治患者困難、醫(yī)共體醫(yī)保資金包干使用流于形式、基層醫(yī)療人才隊伍短缺等問題。據此，提出完善相關制度、加強宣傳引導、突出資源均衡布局、管控醫(yī)?；稹?chuàng)新編制管理等建議。

關鍵詞：緊密型縣域醫(yī)共體；公立醫(yī)院；醫(yī)療改革

中圖分類號：R197.1文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2024）23-0165-04

The Investigation and Analysis of Deepening the Construction of

Compact County Medical Community

— Taking Dingyuan County in Anhui as an Example

Fei Jinyu1Zhu Kai2Zhu Xiaoyue3

（1. Party School of Dingyuan County Committee of the Communist Party of China， Dingyuan 232000;

2. Dingyuan County General Hospital， Dingyuan 232000;

3. Shanghai Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200000）

Abstract： In the process of promoting the reform of the integration of urban and rural medical services， the construction of the compact county medical community is very important. Taking the comprehensive reform of public hospitals in Dingyuan County as a sample， through empirical investigation and study of literature analysis methods such as medical reform policies of the Central Committee， provinces and cities， it is found that there are some problems in the construction of compact county medical community， such as the imperfect interest-oriented mechanism， the small total amount of primary medical resources， the difficulty of primary hospitals to treat patients， the use of medical insurance funds in the medical community is a formality， and the shortage of primary medical talents. Accordingly， it is proposed to improve relevant systems， strengthen publicity and guidance， highlight balanced distribution of resources， control medical insurance funds， and innovate preparation and management.

Keywords： compact county medical community; public hospital; medical reform

緊密型縣域醫(yī)共體是將縣域內的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過建立一定的管理和運行機制，形成責任、管理、服務、利益幾方面的共同體。緊密型縣域醫(yī)共體建設，是深化醫(yī)療改革的重要探索和制度創(chuàng)新，是促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升縣域醫(yī)療服務體系整體效能的重要舉措。目前國家醫(yī)療改革雖已取得階段性成果，但縣域醫(yī)共體建設仍在探索階段。《國家衛(wèi)健委對十三屆全國人大五次會議第7232號建議的答復》指出，要“繼續(xù)推進城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體試點……”［1］。近期，國家醫(yī)保局印發(fā)的《關于進一步推廣三明醫(yī)改經驗" 持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》［2］以及國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務》通知［3］，指明了接下來醫(yī)療改革的方向。

目前，緊密型縣域醫(yī)共體建設還面臨一些難題。我們以安徽省滁州市定遠縣為調研對象，通過實證分析，發(fā)現定遠縣自緊密型醫(yī)共體建設工作開展以來，以慢性病管理為突破口，逐步探索出以醫(yī)共體建設為平臺，以家庭醫(yī)生簽約服務為抓手，統(tǒng)籌縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構資源，構建起基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。本文以此為樣本，結合當前有關政策的推進情況對緊密型縣域醫(yī)共體建設進行探討。

一、緊密型縣域醫(yī)共體建設的成效

緊密型縣域醫(yī)共體建設自2019年開展試點以來，相關部門逐步完善醫(yī)共體政策，調整優(yōu)化醫(yī)療資源布局，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力持續(xù)提升。在縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革上，一半以上的試點地區(qū)探索實行醫(yī)?；鹂傤~付費、結余留用，浙江、安徽等地全面推行總額預算管理，取得了積極成效［4］。從定遠縣有關情況來看，具體成效主要體現在以下幾個方面。

（一）公益導向機制初步建立

為遏制藥品、耗材價格虛高的問題，定遠縣政府借鑒“三明經驗”，從理順醫(yī)療服務價格體系、加大財政投入、降低運行成本入手，建立共擔共享長效補償保障機制。醫(yī)共體內實施藥品收入零差價后補償的方式，60%通過調整醫(yī)療技術服務價格進行彌補，30%由政府加大投入進行彌補，10%依靠醫(yī)療單位自身降低成本進行內部消化。通過改革，改變了醫(yī)療單位以營利性為目的的行為，實現了“公立醫(yī)院回歸公益性質、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”的改革初衷。這一舉措從醫(yī)藥切入，帶動醫(yī)療、醫(yī)保，試圖破題“三醫(yī)聯(lián)動”。

（二）醫(yī)療機構服務能力提升

表1顯示，定遠縣65歲以上老人、高血壓患者、Ⅱ型糖尿病患者、重性精神疾病患者管理率分別較2018年同期提高1.83%、2.82%、1.13%、3.46%。這意味著醫(yī)療服務更接地氣，群眾增強了對基層醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的信任度，促進了群眾理性就醫(yī)和有序轉診，促進了醫(yī)療機構服務能力的提升。

表1定遠縣2018年和2022年重點人群健康管理率情況統(tǒng)計

類型2022年2018年比率對比情況老年人84.11%82.28%+1.83%高血壓82.51%79.69%+2.82%Ⅱ型糖尿病86.62%85.49%+1.13%重癥精神障礙患者96.66%93.20%+3.46%（三）縣域外就診率下降

表2顯示，2022年醫(yī)保住院患者縣域外就診率為13.78%，比2018、2019、2020、2021年分別下降3.79、11.82、7.23、2.36個百分點。可見，自2019年緊密型縣域醫(yī)共體建設開展以來，住院患者縣域外就診率正逐年降低。

表2定遠縣2018—2022年度醫(yī)保住院患者就診情況統(tǒng)計

年度醫(yī)保住院患者

補償總人次縣域外人次占比（%）2018年159 00127 94217.572019年163 47341 85725.602020年167 51337 21121.012021年94 21815 20716.142022年119 51616 73313.78注：含門診按病種付費人次。

（四）群眾看病就醫(yī)負擔減輕

統(tǒng)計局數據顯示，定遠縣常住人口基數為67.1萬人，2022年全縣參保人數為819 827人，其中城鄉(xiāng)居民參保人數為761 990人，職工醫(yī)保參保人數為57 837人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳參保率為122.1%，超出全省平均水平。2020年縣總醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實際報銷比分別為68.10%、67.70%，較2019年同期分別增加2.07、1.32個百分點?？梢姡S著醫(yī)共體建設的深入開展，群眾看病就醫(yī)負擔正逐年減輕。

（五）醫(yī)務工作人員收入提升

定遠縣簽約村醫(yī)年收入與開展簽約服務前相比，2022年人均增收1.5萬元左右；鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生年收入與公立醫(yī)院改革前的2018年比，年均增收0.5萬元。這說明縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)務人員年人均收入正逐年增加。

二、定遠縣緊密型縣域醫(yī)共體建設存在的問題

雖然定遠縣在綜合醫(yī)療改革過程中取得了積極成果，但仍然存在基層醫(yī)療資源匱乏等短板。通過對該縣醫(yī)共體改革問題進行剖析，以期破解醫(yī)療改革過程中的共性問題。

（一）利益導向體制機制不夠健全完善

隨著醫(yī)改的深化和投入的增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資雖有了基本保障，但績效考核定性定量難、尺度把握難，加之一些地方分配制度改革滯后，績效工資總量難以突破，績效分配比例不合理，導致干多干少一個樣、“鐵飯碗”“大鍋飯”現象抬頭。特別是對高技術含量、高風險的崗位無靈活自主、有效的激勵機制，影響醫(yī)務人員的工作積極性。調研發(fā)現，醫(yī)共體各成員單位之間有著各自的利益訴求，牽頭醫(yī)院對人財物的統(tǒng)籌管理權力有限。如目前收支“兩條線”，醫(yī)院沒有自主支配權，獎懲機制不完善。有醫(yī)生怕承擔醫(yī)療風險，遇到病情稍重的病人，便轉到上級醫(yī)院治療，導致“病人上行”“小病大看”的情況時有發(fā)生，間接增加了病人和醫(yī)保基金負擔。

（二）基層醫(yī)療資源總量有待增加

目前縣域內的醫(yī)療資源建設速度與群眾對醫(yī)療需求的增長速度不匹配。如在改革過程中，雖然定遠縣門診人次翻了2倍、住院人次翻了3倍，但該縣每千人擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師僅為2.24人，比全國平均水平2.77人少0.53人；每千人擁有注冊執(zhí)業(yè)護士僅為2.80人，比全國平均水平3.18人少0.38人，無法為群眾提供更為優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。

（三）基層醫(yī)院就近收治患者難以落實

醫(yī)共體內部整體服務水平較低以及對村民外出就醫(yī)缺乏有效約束手段，導致基層醫(yī)院就近收治患者難以落實。以定遠縣為例，醫(yī)共體內牽頭單位在腫瘤、心腦血管、兒科等?？粕匣颊咿D診率較高，且下設的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的設備、人才存在短板，難以承接上級醫(yī)院轉診患者。另外，農村居民外出就醫(yī)隨意性強，缺乏有效約束手段，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的病種，不同程度存在被醫(yī)共體牽頭單位收治的情況，雙向轉診機制難以奏效。

（四）醫(yī)共體醫(yī)保資金包干使用沒有落實

雖然醫(yī)保資金是分機構包干，但包干使用方式未得到落實。以定遠縣為例，市縣醫(yī)保部門為考慮醫(yī)保資金安全，對縣內各醫(yī)療機構醫(yī)保支付總額分別進行了限定。但是，縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構近年來業(yè)務均處于上升期，報銷比例較大，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月實際醫(yī)保發(fā)生額超出預算額1倍左右，限定的總額限制著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。醫(yī)共體中心藥房統(tǒng)一縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥品目錄后，慢病報銷占用醫(yī)保限額，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本就預算不足，導致其不愿購進群眾所需的慢病藥品，甚至不愿接受群眾住院就醫(yī)，客觀上導致群眾就醫(yī)不方便，使得分級診療、雙向轉診工作難以落實。

（五）基層醫(yī)療人才隊伍建設亟待加強

截至2020年底，定遠縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制871名，實有719名，缺編率為17.45%。特別是偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，醫(yī)務人員一般在10人左右，工資待遇低、工作壓力大、招引難度大、留住人才難，醫(yī)務人員辭職較為普遍，尤其缺乏高職稱、高學歷、高水平的醫(yī)務人員。同時，缺乏專業(yè)衛(wèi)生管理人才，縣衛(wèi)健委現有人員基本上沒有醫(yī)學背景，對醫(yī)療、醫(yī)改規(guī)律認識不到位，在醫(yī)防融合、現代醫(yī)院管理制度建立等方面存在不足。

三、加強緊密型縣域醫(yī)共體建設的路徑

隨著經濟社會的發(fā)展，人民群眾對身體健康更加重視，對優(yōu)質醫(yī)療服務的需求更加多元化。只有深入推動縣域醫(yī)療資源縱向整合、上下貫通，解決好群眾看病難、看病遠、看病貴等突出問題，才能讓基層老百姓享有與縣域經濟社會發(fā)展同步且更高水平、更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（一）突出完善制度，建強緊密連接型醫(yī)共體

醫(yī)共體牽頭單位應抽調專人成立專班，針對當前醫(yī)共體運行過程中出現的問題進行研究，加強頂層設計，健全完善各項規(guī)章制度，確保醫(yī)共體成員單位順暢、穩(wěn)定運行。具體而言，應完善利益共享共擔機制，將醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金打包支付，做到結余和超支部分合理分擔（分配）、自主使用。另外，應明確縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的管理權限，提高各級醫(yī)療機構的積極性，促進醫(yī)共體統(tǒng)一運營和自主發(fā)展。

（二）突出宣傳引導，促進群眾健康和諧生活

黨的二十大報告指出，要“促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，堅持預防為主……倡導文明健康生活方式”［5］。縣域醫(yī)共體要重視宣傳引導的重要作用，激發(fā)群眾對分級診療的認同感，增強內生動力。通過電視、廣播、報紙及“兩微一端一抖”等平臺，采取群眾喜聞樂見的宣傳方式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約、分級診療制度等配套政策，引導群眾更新生活觀念，倡導健康生活方式，培養(yǎng)定期體檢身體的習慣。鼓勵有條件的城鄉(xiāng)居民購買健康商業(yè)保險，提高其風險抵御能力。引導群眾自覺形成有序問診就醫(yī)、關注自身健康的良好習慣，促進群眾和諧健康生活。

（三）突出均衡布局，引導群眾有序就近就醫(yī)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔著醫(yī)療衛(wèi)生服務“守門人”和提供基本公共衛(wèi)生健康服務的職責。只有提升服務能力，才能把更多的病人留在基層。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要提高診療水平，它是吸引群眾有序就醫(yī)的關鍵。其次，加大宣傳力度，讓群眾了解當地醫(yī)共體內各級醫(yī)療機構的醫(yī)療水準和專業(yè)特色，使其愿意到當地醫(yī)院看病。最后，加強醫(yī)保報銷等相關優(yōu)惠政策的宣傳，將有序就醫(yī)、就近就醫(yī)宣傳到位，在群眾中樹立起在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同樣可以看好病的觀念，從而促進區(qū)域內就診率的進一步提升。

（四）突出風險管控，維護醫(yī)保基金運行安全

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人賬戶統(tǒng)籌方面，應依據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），在改進個人賬戶計入辦法的基礎之上，探索逐步降低個人賬戶比例，甚至取消個人賬戶，從而降低基金運行風險。應嚴格規(guī)范個人賬戶使用范圍，全面推行個人賬戶家庭共濟，提高基金使用效率。出臺參保居民在不同級別醫(yī)療機構就診的醫(yī)保報銷政策，應適當向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜。對部分醫(yī)療服務價格實行動態(tài)調整，例如將取消藥品耗材造成損失的收入通過醫(yī)療服務價格調整進行彌補，理順醫(yī)療服務比價體系。在農村地區(qū)醫(yī)保經辦管理服務和監(jiān)督管理方面，應探索將村級醫(yī)保服務納入農村網格化服務管理。加強對重點指標的考核，圍繞醫(yī)共體內就診率、次均費用、可報銷費用占比、實際補償比、單病種付費執(zhí)行率、雙向轉診環(huán)節(jié)和群眾滿意度等重點指標，制定完善相應的考核獎懲制度，確保醫(yī)?；鸢踩咝?。最后還應加大對騙保套保等違法違規(guī)行為打擊力度，發(fā)現一例徹查一例，形成強大震懾。

（五）突出人才培養(yǎng)，創(chuàng)新醫(yī)務人員編制管理

深化公立醫(yī)院編制人事制度改革，在縣級公立醫(yī)院建立能進能出、能上能下的靈活用人機制，擴大醫(yī)院的用人自主權，有效解決縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生人才引進難、留住難的問題。建議采用先引進、后報批編制的方式，為縣級公立醫(yī)院招聘急需緊缺醫(yī)學人才開辟綠色通道。同時，強化縣級以上醫(yī)療機構對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)務人員的培養(yǎng)和技術指導，尤其在人才的調配使用和探索組建區(qū)域內醫(yī)療聯(lián)合體過程中，要堅決防止虹吸鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構的骨干人才［6］。

四、結語

習近平總書記指出：“要促進優(yōu)質資源擴容和區(qū)域均衡布局”“深化以公益性為導向的公立醫(yī)院改革”［7］?，F階段緊密型縣域醫(yī)共體建設雖然取得了一定成效，但客觀問題仍然存在。面對利益導向體制機制不夠健全、基層醫(yī)療資源總量較小、基層醫(yī)院就近收治患者困難、醫(yī)共體醫(yī)保資金包干使用流于形式、人才隊伍短缺等問題，應從落實醫(yī)療資源均衡布局入手，提升縣域醫(yī)療服務體系的整體效能。

參考文獻：

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［2］國家醫(yī)療保障局.國家醫(yī)療保障局關于進一步推廣三明醫(yī)改經驗" 持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知［EB/OL］.（2024-05-24）［2024-06-21］.

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［3］中華人民共和國中央人民政府.國務院辦公廳關于印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點工作任務》的通知［EB/OL］.（2024-06-06）［2024-06-21］.

https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202406/content_69

55905.htm.

［4］中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.關于政協(xié)第十三屆全國委員會第五次會議第00315號（醫(yī)療衛(wèi)生類031號）提案答復的函［EB/OL］.（2023-03-29）.

http：//www.nhc.gov.cn/wjw/tia/202211/98505fe9af344b71

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［5］《黨的二十大報告學習輔導百問》編寫組.黨的二十大報告學習輔導百問［M］.北京：黨建讀物出版社，2022：37.

［6］路偉.縣級公立綜合醫(yī)院醫(yī)療服務效率評價及關鍵影響因素作用機制研究：以山西省為例［D］.武漢：華中科技大學，2020.

［7］習近平.高舉中國特色社會主義偉大旗幟" 為全面建設社會主義現代化國家而團結奮斗：在中國共產黨第二十次全國代表大會上的報告（2022年10月16日）［J］.求是，2022（21）：4-35.

作者簡介：費金玉（1992—），女，漢族，安徽淮南人，單位為中共定遠縣委黨校，研究方向為醫(yī)事法學。

諸凱（1993—），男，漢族，安徽定遠人，定遠縣總醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為心內科。

朱曉玥（1992—），女，漢族，安徽定遠人，博士研究生，單位為上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院，研究方向為慢性病流行病學。

（責任編輯：馮小衛(wèi)）