摘要：急性胰腺炎是臨床上最常見的急腹癥之一，膽道疾病、酒精、胰管疾病、代謝障礙如高甘油三酯血癥和高鈣血癥、過度進(jìn)食、十二指腸降段疾病如十二指腸乳頭旁憩室等是急性胰腺炎的常見病因。根據(jù)病因?qū)⒓毙砸认傺追譃槟懺葱砸认傺?、高脂血癥性胰腺炎等。膽源性胰腺炎的致病因素很多，在全球范圍內(nèi)，膽道結(jié)石等膽系疾病仍是膽源性胰腺炎最主要的病因。各種病因?qū)е碌哪懸裙芘帕鞑粫臣皦毫Ξ惓?、膽汁向胰管反流、胰液引流受阻、胰酶異?；罨菍?dǎo)致膽源性胰腺炎發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。膽道結(jié)石所在部位、結(jié)石大小、質(zhì)地、數(shù)目、形狀等與膽源性胰腺炎的發(fā)病率及嚴(yán)重程度一定的關(guān)系。

關(guān)鍵詞：胰腺炎；急腹癥；膽石

基金項(xiàng)目：濟(jì)南市臨床醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（202328034）

The association between gallstone and biliary pancreatitis

LI Weijia1，LI Zhenfang2，ZHANG Qian2，LI Cong3，WANG Fengjiao2，ZHAO Qi2.（1.Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250012，China；2.Department of Gastroenterology，Central Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250013，China；3.Department of Gastroenterology，Laiwu Central Hospital of Shandong Health Group，Jinan 271100，China）

Corresponding author：ZHAO Qi，klyjr@sina.com（ORCID：0009-0000-0660-126X）

Abstract：Acute pancreatitis is one of the most common acute abdominal diseases in clinical practice，and the common etiologies of acute pancreatitis include biliary diseases，alcohol，pancreatic duct diseases，metabolic disorders（hypertriglyceridemia and hypercalcemia），excessive eating，and diseases of the descending duodenum（periampullary duodenal diverticula）.According to the etiology，acute pancreatitis is classified into biliary pancreatitis and hyperlipidemic pancreatitis，and although there are various pathogenic factors for biliary pancreatitis，biliary diseases including bile duct stones remain the most important etiology of biliary pancreatitis.Obstructed biliopancreatic duct drainage and abnormal pressure due to various causes，bile reflux into the pancreatic duct，obstruction of pancreatic juice drainage，and abnormal activation of pancreatic enzymes are the central links in the development of biliary pancreatitis.The location，size，texture，number and shape of bile duct stones are associated with the incidence rate and severity of biliary pancreatitis to a certain degree.

Key words：Pancreatitis；Abdomen，Acute；Gallstones

Research funding：Clinical Medical Development Program of Jinan Science and Technology Bureau（202328034）

急性胰腺炎是臨床上最常見的急腹癥之一，多由膽系疾病、高脂血癥、酒精、手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物、十二指腸降段疾病等因素引起。根據(jù)病因不同又將胰腺炎分為膽源性胰腺炎和高甘油三酯血癥性胰腺炎等；膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石，膽道感染、異常的Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭壓迫、狹窄、膽胰匯合部異常等是膽源性胰腺炎常見的致病因素，其中膽石癥及膽道感染是導(dǎo)致膽源性胰腺炎最主要的病因，占所有病因的40%～60%［1］。結(jié)石所在的部位、結(jié)石大小及形狀等因素與膽源性胰腺炎的發(fā)病率及嚴(yán)重程度密切相關(guān)。熟悉膽道結(jié)石與胰腺炎的關(guān)系，對(duì)于臨床診治急性胰腺炎有很大的幫助。本文對(duì)膽道結(jié)石與胰腺炎關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述。

1膽源性胰腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制

膽石癥是急性胰腺炎的主要病因［2-4］，“膽石通過學(xué)說”與“共同通道學(xué)說”是膽源性急性胰腺炎的主要發(fā)病機(jī)制［5-9］（圖1），即膽管和胰管在膽總管末端構(gòu)成共同出口，膽管結(jié)石嵌頓于膽總管末端，從而引起膽道及胰管內(nèi)壓力升高，膽汁或膽汁內(nèi)的細(xì)菌和炎性介質(zhì)返流入胰管，致使胰酶在胰管內(nèi)激活，進(jìn)而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。除此之外，有觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石，移入或通過十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸時(shí)，可致Oddi括約肌水腫、痙攣，引起功能性梗阻，導(dǎo)致急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）發(fā)生。亦有觀點(diǎn)認(rèn)為，膽道炎癥及其毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂等炎性物質(zhì)，通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散至胰腺，引起ABP。

2結(jié)石大小與膽源性胰腺炎的關(guān)系

膽道結(jié)石的直徑與胰腺炎的發(fā)生率有明顯的相關(guān)性，只有一定大小的結(jié)石才能引起胰腺炎，結(jié)石直徑過大或過小會(huì)使胰腺炎的發(fā)生率降低。

2.1膽囊結(jié)石大小與胰腺炎的相關(guān)性目前研究［10］發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的大小與急性胰腺炎的發(fā)生率關(guān)系密切，結(jié)果顯示84%的ABP患者膽囊內(nèi)結(jié)石至少有1塊結(jié)石直徑lt;5 mm；同時(shí)該研究［11］發(fā)現(xiàn)如果有1塊結(jié)石直徑lt;5 mm，其發(fā)生膽源性胰腺炎的概率提高至4倍以上。隨著超聲內(nèi)鏡和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的應(yīng)用，有研究［12-13］發(fā)現(xiàn)過去歸為原因不明的“特發(fā)性胰腺炎”很多是由被稱為淤泥的微小結(jié)石引起的。結(jié)石直徑過大，膽囊收縮可能將其嵌頓在膽囊管中，無法通過膽囊管排入到膽總管內(nèi)；即使大的結(jié)石能通過膽囊管進(jìn)入膽總管，結(jié)石也可能將胰管開口一起堵塞，膽汁無法通過胰管開口反流入胰管，而直徑較小的結(jié)石則易排入膽總管，導(dǎo)致膽汁、胰液等內(nèi)容物反流，進(jìn)而引發(fā)急性胰腺炎［14-18］。

2.2膽管結(jié)石大小與胰腺炎的相關(guān)性Hogan［19］觀察了752例膽管結(jié)石患者，結(jié)果顯示結(jié)石直徑lt;3 mm者胰腺炎發(fā)生率為22%，結(jié)石直徑gt;20 mm者發(fā)生率僅為1%；Kim等［20］研究發(fā)現(xiàn)，直徑lt;5 mm的膽管結(jié)石誘發(fā)膽源性胰腺炎的概率明顯增高，表明隨著結(jié)石直徑變大，胰腺炎發(fā)生概率逐漸降低。其機(jī)制一方面是因?yàn)槿裟懝芙Y(jié)石直徑過大，結(jié)石與膽管壁緊密相貼，不易活動(dòng)或脫落，導(dǎo)致膽總管梗阻與反流誘發(fā)胰腺炎的概率就會(huì)大大降低［21］；另一方面是因?yàn)楣餐ǖ赖拈L度一般約5 mm，若結(jié)石長于共同通道的長度時(shí)，膽總管末端的結(jié)石堵住了胰管在膽總管內(nèi)開口，膽汁等無法通過胰管開口進(jìn)入胰管誘發(fā)胰腺炎的發(fā)生［22］。

3結(jié)石存在的部位與膽源性胰腺炎的關(guān)系

“膽石通過學(xué)說”與“共同通道學(xué)說”解釋了膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，膽總管末端的梗阻與內(nèi)容物反流激活胰酶是最關(guān)鍵一環(huán)。不同部位的結(jié)石引起胰腺炎的發(fā)病率亦不同。楊凱等［23］研究發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石較肝膽管結(jié)石更易誘發(fā)膽源性胰腺炎。膽囊結(jié)石患者多數(shù)營養(yǎng)狀態(tài)較好，長期富蛋白、脂肪膳食使胰蛋白酶原、脂肪酶原等分泌旺盛，富酶原的胰液中胰蛋白酶原容易被激活，同時(shí)膽囊結(jié)石易脫落進(jìn)入膽總管而引起急性膽石性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）；而肝內(nèi)膽管結(jié)石患者則與之相反，故而較少引起AGP［24］。

葉麗萍等［25］和王枚等［26］研究了膽總管不同部位的結(jié)石與胰腺炎發(fā)生率的關(guān)系，其發(fā)生率以壺腹部為最高，其次為膽總管下段，再次為膽總管上段，這是因?yàn)閴馗共?、膽總管下段結(jié)石往往在膽胰管匯合處下部，較膽總管上段結(jié)石易引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，導(dǎo)致膽汁、胰液通過共同通道反流，更容易誘發(fā)ABP［26］。

4結(jié)石形狀、質(zhì)地與膽源性胰腺炎的關(guān)系

結(jié)石呈球狀的ABP發(fā)生率最高，明顯高于不規(guī)則形或桑椹狀結(jié)石［11，27-29］。桑葚狀或不規(guī)則形結(jié)石由于表面粗糙不易下滑進(jìn)入膽總管下段或壺腹部，而球狀結(jié)石表面光滑更容易移動(dòng)入膽道，甚至膽總管末端、壺腹部，引起膽總管末端梗阻，造成膽胰反流，誘發(fā)胰腺炎的發(fā)生［30］。

結(jié)石的質(zhì)地與胰腺炎的發(fā)生亦有一定的關(guān)系，質(zhì)地軟而易碎的結(jié)石患者發(fā)生ABP的比例較高［29-30］。軟而易碎的結(jié)石，塑形能力強(qiáng)，受到外力作用更易變成所在管道的形態(tài)，可形成完全的充盈性阻塞，造成膽總管的梗阻［30］。

5結(jié)石的數(shù)目與膽源性胰腺炎的關(guān)系

普遍觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊結(jié)石數(shù)目與胰腺炎發(fā)生率有明確的相關(guān)性［19，29，31］，多發(fā)性膽囊結(jié)石導(dǎo)致的胰腺炎發(fā)生率顯著高于單發(fā)性膽囊結(jié)石；膽囊結(jié)石個(gè)數(shù)gt;20者，繼發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)性顯著增加，比其他患者風(fēng)險(xiǎn)要超出3倍以上。膽囊結(jié)石數(shù)量越多，在膽囊收縮期間，結(jié)石掉落入膽總管的概率及嵌頓壺腹部的機(jī)會(huì)就會(huì)越大［32］；同時(shí)經(jīng)常性的排石可引起共同通道受損、胰膽管壓力增高，最終導(dǎo)致ABP的發(fā)生［33］。而膽總管結(jié)石的數(shù)目與胰腺炎發(fā)生率無關(guān)［34］，原因主要有：膽源性胰腺炎中結(jié)石從乳頭排出是普遍現(xiàn)象，膽總管內(nèi)的很多微小結(jié)石在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)之前已從十二指腸乳頭排入腸道排出，造成了一種結(jié)石數(shù)目不多的假象，同時(shí)只要有一枚結(jié)石嵌頓膽總管下端及壺腹部就足以引起反流、激活胰酶而造成胰腺炎的發(fā)生［35］。

6膽石嵌頓持續(xù)時(shí)間、胰管內(nèi)壓力與膽源性胰腺炎的關(guān)系

膽總管梗阻持續(xù)的時(shí)間與胰腺炎的嚴(yán)重程度仍存有分歧，多數(shù)觀點(diǎn)［36-37］認(rèn)為壺腹部梗阻的持續(xù)時(shí)間與ABP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，膽石嵌頓小于48 h，很少發(fā)生重癥急性胰腺炎，而膽石嵌頓大于48 h者幾乎均為重癥急性胰腺炎；而少數(shù)研究［38］進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)略有不同，相比連續(xù)膽總管梗阻3天的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，膽總管短暫、重復(fù)梗阻引發(fā)的胰腺炎的嚴(yán)重程度更高。

對(duì)胰管梗阻時(shí)間、胰管壓力與胰腺炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)系亦存有爭議。一部分研究［39-40］發(fā)現(xiàn)隨著胰管梗阻時(shí)間的延長，胰腺炎癥逐漸加重，病死率逐漸升高；隨著胰管內(nèi)壓力上升，胰血流量顯著下降，周圍血淀粉酶明顯增高，胰組織炎癥加重，結(jié)果表明胰管梗阻持續(xù)的時(shí)間和胰腺管內(nèi)壓力的高低與胰腺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)。另一部分研究［41-42］發(fā)現(xiàn)用低壓逆行胰管灌注復(fù)合液，產(chǎn)生以水腫為主的輕癥胰腺炎，持續(xù)維持低壓、延長時(shí)間亦不產(chǎn)生重癥胰腺炎；而用高壓逆行胰管灌注復(fù)合液，維持10 min就會(huì)造成重癥胰腺炎的發(fā)生，維持高壓、延長時(shí)間并不加重病變。這些研究認(rèn)為胰管壓力是形成ABP病理類型的關(guān)鍵性因素，是產(chǎn)生重癥胰腺炎的主要發(fā)病機(jī)制，而胰管梗阻持續(xù)時(shí)間與疾病嚴(yán)重程度無明顯關(guān)系。

7小結(jié)

膽道結(jié)石是引起膽源性胰腺炎的主要病因，梗阻與反流是其啟動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，膽道結(jié)石的部位、大小、形狀、質(zhì)地、梗阻持續(xù)的時(shí)間、胰管內(nèi)的壓力等與胰腺炎的發(fā)生及嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系，但多為單中心、小樣本研究，大樣本多中心研究較少，尤膽囊管和膽總管的長度與胰腺炎的關(guān)系研究較少，值得進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李瑋佳、李振方、趙琦負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；張倩、李聰、王鳳嬌參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；趙琦負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2023-12-11；錄用日期：2024-05-28

本文編輯：王瑩

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