“太方便了！以后如果生病，我就可以安心到家門口衛(wèi)生院看，不用先跑市人民醫(yī)院，反正有必要的話，醫(yī)生也會幫轉診的?！?6歲的浙江省諸暨市安華鎮(zhèn)居民吳奶奶告訴《瞭望東方周刊》，她體驗了流暢快速的上下轉診，對這次診療過程非常滿意。

黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革"推進中國式現(xiàn)代化的決定》提出，“促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，加快建設分級診療體系，推進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務”。

為了人民健康，黨的十八大以來各地不斷深化醫(yī)改工作，積極探索，促進醫(yī)療資源均衡布局、縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距。在諸暨，信息化、智能化成為重要抓手，并給予人力、財力保障；在成都，“一次掛號管三天”“先診療、后付費”讓看病更舒心、過程更便利；對待特殊群體，湖州落實長期護理保險、紹興推出“老年人看病就醫(yī)更方便”五大行動、上海創(chuàng)新互聯(lián)網醫(yī)院適老化服務……群眾就醫(yī)獲得感持續(xù)提升。

目前，我國已建成世界最大規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生體系。但要進一步均衡優(yōu)質醫(yī)療資源配置，讓人民群眾方便地“看上病”，及時“看好病”，仍需在不斷改革創(chuàng)新中探索。

目前，AI健康管理師已在諸暨4家醫(yī)院試點運行，覆蓋10個臨床科室、28個專病管理路徑。2024年，門診、住院患者滿意度分別達到94.49%、95.19%。

信息化助力

2024年10月28日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳第三部門印發(fā)《關于加強首診和轉診服務提升醫(yī)療服務連續(xù)性的通知》，要求通過指導各地完善首診負責制，明確轉診服務規(guī)則，引導規(guī)范合理上轉，促進順暢便捷下轉，依托信息平臺提供轉診服務，不斷增強醫(yī)療服務的可及性、便捷性和連續(xù)性。

然而，在縣級層面，面臨著轉診覆蓋不夠全面、診后服務不夠連續(xù)、鄉(xiāng)村就醫(yī)不夠便利等難題，諸暨市借助浙江省良好的信息化基礎，基于諸暨“健康大腦”大數據底座的創(chuàng)新融合，交出了“諸暨經驗”的答卷。

“自2024年5月，新的轉診平臺上線以來，月均轉診3985人次，同比增長319.5%。其中，下轉占比達19.8%，住院轉診占比達27.7%。2024年1到11月，基層醫(yī)療機構門診服務同比提升8.5%，基層就診率達到67.7%；住院服務同比提升15.9%，床位使用率達到82.4%?！闭憬≈T暨市衛(wèi)生健康局黨委委員、副局長張赟華告訴《瞭望東方周刊》。

據介紹，諸暨市從2019年開始建設“健康大腦”，所有醫(yī)療機構的數據都按照統(tǒng)一標準上傳儲存共享，打下了良好的信息化基礎。2023年10月，諸暨市雙向轉診平臺再次升級。

張赟華介紹，為了提高轉診平臺覆蓋面，諸暨市強化縣域一體化建設，打破醫(yī)共體范圍限制，將9家縣級醫(yī)院、17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部入駐雙向轉診平臺，并延伸至353家村衛(wèi)生室（站）和3家信息基礎較好的民營醫(yī)院，暢通院間轉診服務，所有村衛(wèi)生室預約掛號“村里辦”、住院床位“村里約”，實現(xiàn)全域覆蓋、上下聯(lián)動、橫縱貫通。同時，26家公立醫(yī)療機構已對接省雙向轉診平臺，滿足疑難復雜疾病患者上轉需求。

對患者，轉診平臺提供就醫(yī)便利性：通過提前開放號源和床位，顯示剩余號源和可預約床位數，落實轉診患者的優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院。對醫(yī)生，轉診平臺提高了操作便捷性：一鍵發(fā)起轉診、實時更新患者診療數據、快速查詢患者的歷史就診記錄和檢查檢驗結果。

“目前，住院申請平均答復時間降至20分鐘?！睆堏S華說。

“您好！我是諸暨市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科的醫(yī)務人員，我打電話給您，是想了解一下您的術后恢復情況……”

正在對AI隨訪信息進行后續(xù)分析整理的諸暨市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科醫(yī)生嚴峻鋒告訴《瞭望東方周刊》：“AI電話自動撥打，不用人工操作，給患者和醫(yī)生帶來了很多方便。”

“為提升診后服務連續(xù)性，諸暨市組建‘AI健康管理師+?？漆t(yī)生+家庭醫(yī)生’的診后健康管理服務團隊，AI健康管理師定期提供健康宣教、調查問卷、電話隨訪、復診預約等一站式診后服務，實時監(jiān)測康復路徑執(zhí)行情況。出現(xiàn)執(zhí)行率低、病情變化等異?；颊撸皶r提醒家庭醫(yī)生完成線下隨訪，并由?？漆t(yī)生提供專業(yè)、連續(xù)的醫(yī)療服務?！敝T暨市人民醫(yī)院黨委副書記、院長周岳松告訴《瞭望東方周刊》。

據介紹，目前，AI健康管理師已在4家醫(yī)院試點運行，覆蓋10個臨床科室、28個專病管理路徑。2024年，門診、住院患者滿意度分別達到94.49%、95.19%。

2024年6月14日，在國務院政策例行吹風會上，時任國家衛(wèi)生健康委副主任李斌表示：“檢查檢驗結果互認、費用一站式結算、電子健康檔案、電子病歷規(guī)范查詢、遠程醫(yī)療、異地就醫(yī)等業(yè)務應用場景是信息聯(lián)通的重點?！?/p>

“轉診平臺升級后，通過醫(yī)學檢查檢驗互認，患者可以更合理地利用醫(yī)療資源，減少不必要的檢查和重復治療，從而降低就醫(yī)成本。截至2024年12月，我院醫(yī)學檢查檢驗互認率為55.9%，節(jié)省金額6.6萬元。”浙江省諸暨市山下湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院黨支部書記、院長郭大峰告訴《瞭望東方周刊》。

“‘數據多跑路，患者少跑腿’，連續(xù)醫(yī)療服務通過整合資源、優(yōu)化流程、提升技術和管理，為醫(yī)院、醫(yī)生和患者帶來了多方面的積極改變。”周岳松表示。

資源保障

加強首診和轉診服務，提升醫(yī)療服務連續(xù)性，不僅需要宏觀政策調控，還需要基層人才隊伍建設和績效激勵支持，才能確保政策有效落地。

相較于縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)，優(yōu)質醫(yī)療資源下村更難。張赟華介紹，針對村衛(wèi)生室病人少、好醫(yī)生缺的“衰落”難題，諸暨將引才“窗口”向高考前移，深入實施農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工程，提供培養(yǎng)、規(guī)培、就業(yè)“一條龍”服務，政策實施以來，已順利招錄290名定向生“落戶”；實施《浙江省萬名基層醫(yī)生進修三年行動方案（2024-2026年）》，遴選122名骨干醫(yī)務人員分級進修培訓；由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院選派素質過硬、業(yè)務精良的醫(yī)務人員駐村服務。

“為了全面建成農村地區(qū)‘15分鐘醫(yī)療服務圈’，我們還發(fā)展了‘固定+流動’的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，設立17個村級巡回醫(yī)療點，統(tǒng)籌調配7輛巡回醫(yī)療車，每周至少2次進村入戶巡診，保障高齡空巢老人等山區(qū)群眾就醫(yī)需求，2024年以來服務山區(qū)群眾1.6萬余人次。”張赟華表示。

此外，諸暨市還通過財政補助強化政策激勵保障。“我市將雙向轉診納入財政當量購買，每有效上轉或接受下轉一名患者可獲得1個當量補助，每住院床日可獲得3.5個當量補助；設立1500萬元支持落實分級診療醫(yī)保專項基金，對基層醫(yī)療機構通過平臺雙向轉診將三四級手術、高RW（RelativeWeight，相對權重）值疑難病例患者轉診到縣級醫(yī)院就診的，予以專項獎勵，提高主要外轉病種縣域內就診率；對經縣級醫(yī)院治療后，已脫離急性治療期，且有早期康復訓練價值的下轉患者，市殘聯(lián)按最高120元/人·天的標準進行補助。截至2024年10月，累計撥付救助資金462.6萬元，從患者端減輕下轉康復經濟負擔?！敝T暨市衛(wèi)健局基層衛(wèi)生與婦幼健康科科長王佳偉告訴《瞭望東方周刊》。

“頭部醫(yī)院有動力，基層醫(yī)生手上有頭部醫(yī)院的專家號和住院床位，居民在村里就能解決醫(yī)療問題，減少了跑大醫(yī)院的次數，三方都有實實在在的獲得感，分級診療才能顯著推進?！敝T暨市衛(wèi)健局醫(yī)政醫(yī)管與科教中醫(yī)科副科長葉昂直告訴《瞭望東方周刊》。

便捷就醫(yī)

為打造“15分鐘醫(yī)療服務圈”，打通基層醫(yī)療服務“最后一公里”，讓人民群眾在家門口就有“醫(yī)”靠，各地區(qū)還從就診環(huán)節(jié)上不斷完善細節(jié)，推出貼心服務。

近年來，四川省成都市不斷優(yōu)化就醫(yī)服務，改善患者就醫(yī)體驗，推出“一次掛號管三天”“信用就醫(yī)”等便民服務。

2023年8月起，成都市試點實施“一次掛號管三天”，即患者掛號就診后，對于當日不能完成的檢查檢驗項目，免費為患者提供復診預約服務，解讀報告和明確治療方案無需再次掛號，原則上不超過3天。

針對就診繳費環(huán)節(jié)多、排隊繳費時間長的痛點，成都市衛(wèi)健委協(xié)同市委金融辦、市城運辦、市醫(yī)保局等部門聯(lián)合金融機構打造了自費就醫(yī)居民“先診療、后付費”就醫(yī)模式。

“在一期試點中，我們開發(fā)了‘離院付、親情付、分期付’功能?！x院付’實現(xiàn)‘一次確權，先醫(yī)后付’，患者就診過程中無須到窗口、自助機排隊繳費或使用線上支付。為‘一老一小’人群開通‘親情付’，實現(xiàn)‘一人申請、全家同享’。‘分期付’通過提供‘銀行墊付、分期還款’服務，為患者設置最長59天的超長免息期和最低還款利率，緩解短期內因就診產生的經濟壓力。”成都市衛(wèi)健委相關負責人告訴本刊記者，成都市“信用就醫(yī)”場景自2024年7月19日正式上線以來，累計簽約700余人，授信526萬余元。

相關負責人表示，“信用就醫(yī)”服務將原本掛號、檢驗檢查、取藥的三次繳費壓縮到一次，省去了重復的繳費流程和排隊煩惱，大大提升就醫(yī)體驗，平均可節(jié)省患者30%的等候時間，就醫(yī)體驗感顯著提升，同時有效緩解群眾短期內就診產生的經濟壓力。

據介紹，成都市“信用就醫(yī)”場景目前已在18家醫(yī)療衛(wèi)生機構上線運行，預計到2025年底，將在不少于100家醫(yī)療衛(wèi)生機構上線該場景。

在浙江省諸暨市浣東街道東盛社區(qū)衛(wèi)生服務站，患者不用出示醫(yī)保卡，刷臉即可就醫(yī)。這個開業(yè)一年多的站點由諸暨市第五人民醫(yī)院運營。

“第五人民醫(yī)院是諸暨市唯一一家精神?？漆t(yī)院，該站點特設了心理康復室和心理門診，定期有專家坐診。中醫(yī)診療室提供針灸、理療、拔罐等業(yè)務，還配備了在線問診、智慧藥房、自助體檢等智慧設備。”諸暨市第五人民醫(yī)院副院長郭文戈告訴《瞭望東方周刊》，自連續(xù)醫(yī)療服務開展以來，該站點月門診人次由原來的900多人增加到1500多人，已完成轉診86人次，患者滿意度明顯提高。

關愛老人

護理員周協(xié)枚用溫水和柔軟的毛巾輕輕擦拭沈奶奶的臉龐，平時要為她梳理頭發(fā)、擦洗全身、喂食、交流……

浙江省湖州市吳興區(qū)織里鎮(zhèn)義皋村的沈奶奶因年邁癱瘓生活無法自理。2023年，吳興區(qū)啟動長期護理保險（簡稱“長護險”）試點后，沈奶奶被評估為重度失能人員，享受到了長護險的待遇。她的家人選擇了居家護理模式，由吳興普康公司的護理員周協(xié)枚提供上門服務。

2025年起，湖州全面實施長護險制度。長護險被稱為在養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五項社會保險之外的“第六險”。這是一種以互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員提供基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理服務的政策性社會保險制度。

據介紹，長護險服務方式包括機構護理和居家護理兩種，參保人可以根據自己的需求選擇服務方式。機構護理是指入住長護險定點護理服務機構接受基本護理服務，長護險基金按床日定額50元支付。居家護理是指由長護險定點護理服務機構為居住在家里的重度失能參保人員上門提供基本護理服務，長護險基金按護理服務規(guī)定時長支付，每月最高支付限額1200元。

錢從哪里來？

“作為全市首個長護險試點區(qū)，按定額標準分類籌資，城鄉(xiāng)居民與基本醫(yī)療保險同時統(tǒng)一征繳。”浙江省湖州市吳興區(qū)醫(yī)療保障局黨組書記、局長許麗萍告訴《瞭望東方周刊》，納入“高齡老人醫(yī)保無憂”項目的80周歲及以上老年人個人繳費部分，由區(qū)“共富基金”補助；納入特困、低保等困難人員個人繳費部分，由區(qū)財政予以全額資助；職工由個人賬戶或現(xiàn)金支付。試點第一年承保人數60.5萬人，2024年承保人數65.8萬人，群眾參保意愿不斷提升，實現(xiàn)基本醫(yī)保參保全覆蓋。

“試點以來，已有5057名重度失能人員享受長護險保障，累計服務時長178.82萬個小時?！痹S麗萍介紹。

國家衛(wèi)生健康委預測，2035年左右，60歲及以上老年人口將突破4億，在總人口中的占比將超過30%，進入重度老齡化階段。目前，中國式養(yǎng)老呈現(xiàn)“9073”格局，也就是約90%的老人居家養(yǎng)老，7%左右依托社區(qū)支持養(yǎng)老，還有3%的老人由機構養(yǎng)老。

“健康老齡化”已成為健康中國的重要課題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在其中扮演著舉足輕重的角色。

“山下湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院開通了‘浙里護理’服務，以線上下單、線下服務的模式，為年邁或行動不便的患者提供上門護理服務?！惫蠓灞硎尽?/p>

2024年，紹興市衛(wèi)生健康委開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務情況專題調研，深入了解老年人就醫(yī)需求，并聯(lián)合市民政局、市醫(yī)保局等部門制定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“老年人看病就醫(yī)更方便”五大行動，集預約掛號“村里辦”、看病就醫(yī)“刷臉通”、常用藥品“身邊配”、家中住院“智醫(yī)管”、安寧療護“居家伴”為一體，力爭通過解決問題“小切口”，來推動服務基層“大民生”。

為此，紹興打造居家健康管理、家庭病床運行、養(yǎng)老機構協(xié)同等3類健康服務場景，通過數智系統(tǒng)，將被動定時巡診升級為主動按需上門，實現(xiàn)家庭病床24小時線上監(jiān)護、急救呼叫值班值守；加快實現(xiàn)安寧療護病房“全覆蓋”，推動所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）均能提供至少1間安寧療護病房，為重癥終末期患者提供住院服務。

上海是全國最早進入老齡化且老齡化程度最深的城市之一。上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院與民政部門攜手，通過“互聯(lián)網醫(yī)院+養(yǎng)老院”醫(yī)養(yǎng)結合創(chuàng)新模式，推動優(yōu)質醫(yī)療服務下沉。

“仁濟醫(yī)院通過互聯(lián)網醫(yī)院促進分院區(qū)的同質化發(fā)展與運營，為適老化服務提供更多醫(yī)療供給。”上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院智慧醫(yī)療發(fā)展處處長王春鳴告訴《瞭望東方周刊》，仁濟醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院不僅在遠距離的社區(qū)衛(wèi)生服務中心落地云診室，提供線上專科醫(yī)生診療和檢查項目預約，還覆蓋了上海市9個區(qū)51家養(yǎng)老機構近兩萬張床位，提供適老化服務。

比如，在有內設醫(yī)療機構的養(yǎng)老院擇日集中完成檢驗樣本的采集，由專員經過培訓后負責轉運到醫(yī)院，電子檢驗報告不僅通過互聯(lián)網醫(yī)院平臺推送到老人和家屬的手機端，還在養(yǎng)老機構安裝了打印機，以方便老人打印查看。