摘 要：隨著對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的要求，公立醫(yī)院將成本核算作為重要管理工具，核算產(chǎn)出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)在醫(yī)院管理決策中發(fā)揮舉足輕重作用。利用成本數(shù)據(jù)分析和可視化展示方法，強(qiáng)化成本在醫(yī)院多場(chǎng)景應(yīng)用，提升經(jīng)濟(jì)決策的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療項(xiàng)目成本 運(yùn)營(yíng)管理 高質(zhì)量發(fā)展

中圖分類號(hào)：F234.2 "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2025）01-224-02

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇，醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境均在不斷發(fā)生著改變。醫(yī)院既要面對(duì)醫(yī)保飛行監(jiān)督檢查，還要面臨醫(yī)院財(cái)政過“緊”日子現(xiàn)狀，不僅要保證自身的公益屬性，還要承擔(dān)高質(zhì)量事業(yè)發(fā)展的任務(wù)。因此，成本管理是醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的關(guān)鍵工作，將成熟的成本核算管理工具在醫(yī)院多場(chǎng)景應(yīng)用，是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級(jí)走向高質(zhì)量發(fā)展的必由之路[1]。

一、項(xiàng)目成本應(yīng)用的必要性

（一）行業(yè)發(fā)展必然要求

2020年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》，文件明確指出公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理是以全成本管理和績(jī)效管理為工具，將全成本視為科學(xué)規(guī)范的經(jīng)濟(jì)管理工具[2]。從行業(yè)角度看，北京市率先在全國(guó)范圍內(nèi)全面開展以政府主導(dǎo)公立醫(yī)院全成本管理，堅(jiān)持“統(tǒng)一方法，統(tǒng)一工具，統(tǒng)一實(shí)施”原則[3]，使核算的結(jié)果更具有公允性，產(chǎn)生的數(shù)據(jù)更便于行業(yè)同規(guī)模、同?？啤⑼?xiàng)目比較，推動(dòng)行業(yè)成本管理水平全面提升。

（二）政府決策重要依據(jù)

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)政策文件要求，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果可作為向價(jià)格部門申報(bào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)[4]。成本核算結(jié)果作為定價(jià)重要依據(jù)，完善了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)辦法和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，促進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用，推動(dòng)醫(yī)藥體制改革順利實(shí)施。

為了提升預(yù)算科學(xué)性和規(guī)范性，北京市財(cái)政局探索市級(jí)財(cái)政支出成本預(yù)算績(jī)效分析工作，建立了以成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的定額標(biāo)準(zhǔn)體系，把成本理念貫穿于預(yù)算管理全過程，充分發(fā)揮成本應(yīng)用對(duì)各級(jí)政府決策的重要作用。

（三）醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)實(shí)需求

成本管理是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要組成部分，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要突破口。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算與臨床業(yè)務(wù)關(guān)系相對(duì)密切，每一個(gè)項(xiàng)目與臨床路徑的服務(wù)步驟一一對(duì)應(yīng)，項(xiàng)目成本核算結(jié)果可有效度量業(yè)務(wù)流程的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)結(jié)果有助于體現(xiàn)服務(wù)收入和成本真實(shí)的比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)利益同步提升。

（四）堅(jiān)實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)

北京地區(qū)開展成本核算相對(duì)較早，實(shí)踐嘗試和探索經(jīng)驗(yàn)較為豐富。歷經(jīng)多年的摸索，已構(gòu)建集制度、方法理論、數(shù)據(jù)采集與分析、報(bào)告為一體的全方面綜合成本管理體系。已積累多年的海量成本運(yùn)行數(shù)據(jù)，明確多病種數(shù)據(jù)采集路徑，構(gòu)建多病種和多診斷分組成本分析模型，并提出了符合?？铺攸c(diǎn)的成本管理對(duì)策和方案。

二、項(xiàng)目成本應(yīng)用存在的問題

根據(jù)2010年版《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求，三級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)開展科室全成本核算、診次及床日成本核算，并全面推行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，但在開展過程中仍存在一定問題，其主要體現(xiàn)在如下方面：

（一）醫(yī)院全面支撐不充分

1.組織體系。按照公立醫(yī)院成本核算規(guī)范相關(guān)要求，醫(yī)院應(yīng)成立以主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)的成本管理委員會(huì)（成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組），由副職院領(lǐng)導(dǎo)配合，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參與。當(dāng)前，成本管理委員會(huì)基本上已建成，但是集中討論成本不夠充分，發(fā)揮作用甚微。

2.人才隊(duì)伍。絕大部分院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)是臨床相關(guān)專業(yè)背景，經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)不足，關(guān)注點(diǎn)聚焦在相對(duì)直觀的醫(yī)院收入規(guī)模及業(yè)務(wù)量，對(duì)成本理論知之甚少。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模情況，各醫(yī)院應(yīng)設(shè)立相應(yīng)職數(shù)的專職成本核算員，但職數(shù)不足或兼任現(xiàn)象普遍。各科室兼職成本核算員經(jīng)濟(jì)管理水平參差不齊，對(duì)醫(yī)院成本管理的支撐作用不明顯。即便成本管理工作是全員、全過程、全方位的系統(tǒng)管理工作，但參與程度依然受限。

3.信息化支撐。各醫(yī)院HIS系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的收入數(shù)據(jù)采集功能，但卻沒有一套完整的信息系統(tǒng)來支撐成本核算及成本數(shù)據(jù)監(jiān)控，其他相關(guān)系統(tǒng)尚未與成本管理工作建立聯(lián)系，普遍依賴Excel表格或傳統(tǒng)手工統(tǒng)計(jì)。隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)大和復(fù)雜程度加劇，每日生成大量的成本運(yùn)行數(shù)據(jù)，手工方式嚴(yán)重制約成本核算及時(shí)性，甚至影響成本核算結(jié)果準(zhǔn)確性。若得不到強(qiáng)有力的信息化技術(shù)支撐，難以兼顧成本和效益。

（二）傳統(tǒng)成本法不能反映醫(yī)院閑置產(chǎn)能

在各服務(wù)項(xiàng)目間分?jǐn)偝杀緯r(shí)，傳統(tǒng)方法不能如實(shí)反映員工和機(jī)器工作效率，當(dāng)存在產(chǎn)能利用不足情況，人員和機(jī)器占用時(shí)間會(huì)夸大產(chǎn)能，造成成本核算結(jié)果過高。相反，某些部門或臨床服務(wù)項(xiàng)目對(duì)產(chǎn)能的利用率過高，會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果過低。諸如TDABC法可以反映閑置產(chǎn)能的作業(yè)成本法計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，操作需要一定基礎(chǔ)。

（三）模型維護(hù)成本相對(duì)較高

現(xiàn)行的成本核算方法是作業(yè)成本法，方法的假設(shè)是同一項(xiàng)目各作業(yè)資源消耗標(biāo)準(zhǔn)一致、消耗均勻、同質(zhì)化程度高[5]，難以反映具有個(gè)性化、差異化特點(diǎn)的項(xiàng)目成本核算，類似理想化假設(shè)不能如實(shí)反映臨床多樣化診治服務(wù)的經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)。因此，作業(yè)模型應(yīng)進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整，其更新維護(hù)成本就是方法可操作性的重要因素。

（四）核算結(jié)果不夠準(zhǔn)確

雖然三甲醫(yī)院已全面實(shí)施成本核算，但是核算結(jié)果的準(zhǔn)確性并不高，無法反映成本消耗的真實(shí)過程。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)是在開展科室全成本核算基礎(chǔ)上進(jìn)行，仍是以“科室中作業(yè)”為核心，核算過程會(huì)受到科室成本規(guī)模、服務(wù)量水平、服務(wù)難度、患者個(gè)體化差異等因素影響。同一項(xiàng)目，結(jié)果會(huì)不盡相同，難以權(quán)衡和評(píng)價(jià)。

在核算方面，直接成本能夠直接歸集和追溯到相應(yīng)項(xiàng)目，但是間接成本仍然難以追溯和溯源，仍依靠計(jì)算計(jì)入或者分?jǐn)傆?jì)入，會(huì)嚴(yán)重影響間接成本分?jǐn)偟臏?zhǔn)確。

三、探索項(xiàng)目成本在運(yùn)營(yíng)管理中應(yīng)用場(chǎng)景

（一）新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

為了更好地促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)是醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展的初始環(huán)節(jié)?，F(xiàn)已建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，有效優(yōu)化流程而提升申報(bào)效率，但提交新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算報(bào)告始終不動(dòng)搖。通過將成本核算結(jié)果應(yīng)用到新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定，可確保服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的科學(xué)性和規(guī)范性，其合理與否關(guān)乎醫(yī)院運(yùn)營(yíng)、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值、診療行為、醫(yī)保基金使用和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。

（二）設(shè)備全生命周期成本分析

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是重資產(chǎn)行業(yè)，醫(yī)院配置的醫(yī)療專用設(shè)備具有“數(shù)量多、價(jià)值高、使用周期長(zhǎng)”等特點(diǎn)。公立醫(yī)院是財(cái)政差額撥款單位，大型設(shè)備購(gòu)置較多依賴于財(cái)政資金，在設(shè)備管理中對(duì)成本關(guān)注不夠，思想上的不重視造成使用階段成本管理束手無策，成本管理目標(biāo)制定應(yīng)前置在論證階段展開。

一項(xiàng)設(shè)備的購(gòu)置，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理重要決策，全生命周期的設(shè)備成本管理就顯得至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化成本與全生命周期的關(guān)系，促進(jìn)成本與效益之間關(guān)聯(lián)度提升。因此，醫(yī)院應(yīng)樹立全生命周期管理理念[6]，醫(yī)院不僅關(guān)注設(shè)備的采購(gòu)成本，還應(yīng)關(guān)注設(shè)備的使用成本，更要關(guān)注與設(shè)備所開展項(xiàng)目相關(guān)的耗材成本、儲(chǔ)存成本、人員配置成本等因素。

與此同時(shí)，從設(shè)備的購(gòu)置可以延伸到耗材遴選。醫(yī)院采購(gòu)試劑決策也會(huì)依據(jù)成本核算結(jié)果。在業(yè)務(wù)實(shí)踐中，物價(jià)專家會(huì)在耗材遴選會(huì)上發(fā)表項(xiàng)目成本相關(guān)意見，有效保障所選耗材在經(jīng)濟(jì)上是否合理、可行。

（三）運(yùn)營(yíng)效益管理

成本管理是精細(xì)化管理的重要手段，而成本指標(biāo)是績(jī)效考核指標(biāo)的關(guān)鍵維度。成本核算數(shù)據(jù)有助于反映院級(jí)和科室級(jí)經(jīng)營(yíng)狀況，是開展績(jī)效管理的重要基礎(chǔ)。

利用成本數(shù)據(jù)結(jié)果，可將成本劃分為固定成本和變動(dòng)成本，結(jié)合服務(wù)量數(shù)據(jù)，能夠有效開展“本—量—利”分析，準(zhǔn)確計(jì)算項(xiàng)目的保本點(diǎn)，為制定年度服務(wù)預(yù)算（計(jì)劃目標(biāo)）提供重要支持。定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)執(zhí)行情況，有效與績(jī)效管理、預(yù)算管理、目標(biāo)管理工具銜接。利用信息化技術(shù)和可視化工具，在HIS等業(yè)務(wù)系統(tǒng)價(jià)格頁(yè)面嵌入項(xiàng)目單位成本數(shù)據(jù)，對(duì)各醫(yī)療項(xiàng)目的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行成本提示和信息批注，為項(xiàng)目效益、床日效益、科室效益、診次效益等分析提供數(shù)據(jù)支持。

（四）醫(yī)?；鹗褂眯?/p>

隨著醫(yī)保付費(fèi)方式改革的縱深發(fā)展，DRG和DIP等付費(fèi)方式全面落地實(shí)施，醫(yī)院對(duì)成本管控的需求更加迫切。精神?？漆t(yī)院實(shí)行床日定額付費(fèi)，明確規(guī)定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和患者自負(fù)標(biāo)準(zhǔn)，這兩者差額就是“效益結(jié)果”。醫(yī)院只有保障服務(wù)質(zhì)量，按照臨床路徑壓縮不合理收費(fèi)，才能更好地實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，成本核算結(jié)果應(yīng)用是當(dāng)前解決效益問題的重要方法。通過成本相關(guān)數(shù)據(jù)分析，展示和了解患者、床位、診次、科室、醫(yī)院等各維度效益情況。

隨著核算方法得到廣泛關(guān)注和全面推廣，理論界也逐漸開展與之相對(duì)應(yīng)的延伸理論研究，包括時(shí)間延伸和空間延伸[7]。在時(shí)間延伸方面，與全生命周期的成本分析相結(jié)合形成生命周期ABC；在空間延伸方面，與前后端客戶的成本分析相結(jié)合形成供應(yīng)商及顧客驅(qū)動(dòng)ABC；與同級(jí)競(jìng)爭(zhēng)者的成本分析相結(jié)合形成標(biāo)桿驅(qū)動(dòng)ABC。這些研究將會(huì)充實(shí)成本核算工作理論體系，對(duì)醫(yī)院成本實(shí)踐有指導(dǎo)意義。

四、醫(yī)療項(xiàng)目成本應(yīng)用的效果

（一）權(quán)責(zé)明確，強(qiáng)化成本意識(shí)

成本管理是醫(yī)院全院性管理型工作，合理分工和有效協(xié)作是成本管理工作在醫(yī)院落地的關(guān)鍵。借助一套具有可操作性的成本方法，有助于提升全員的成本意識(shí)，做到權(quán)責(zé)明確和分工合理，強(qiáng)烈責(zé)任感激發(fā)全員自發(fā)參與成本管理，提升精細(xì)化管理的預(yù)期效果。

（二）優(yōu)化工作流程，核算準(zhǔn)確

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量多，項(xiàng)目種類差異化程度高。借助項(xiàng)目成本核算，有利于實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本工作目標(biāo)，有效銜接科室成本和病種成本，為DRGs付費(fèi)方式奠定基礎(chǔ)[8]。采用諸如TDABC等先進(jìn)成本核算方法，在分配間接成本時(shí)會(huì)綜合考慮各科室工作的差異性和復(fù)雜程度，清晰定位到成本問題，有助于及時(shí)快速優(yōu)化工作流程，成本核算結(jié)果相對(duì)客觀、真實(shí)。

（三）優(yōu)化業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，體現(xiàn)價(jià)值創(chuàng)造

現(xiàn)在普遍使用的作業(yè)成本法以“作業(yè)”為核心開展成本核算，通過持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)流程，有效改進(jìn)醫(yī)院整體業(yè)績(jī)成效。先進(jìn)的成本核算方法，既能把成本“算”出來，還能把數(shù)據(jù)“用”起來。通過過程和結(jié)果數(shù)據(jù)，可評(píng)價(jià)流程合理性，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)能利用情況。針對(duì)尚未充分發(fā)揮作用的閑置產(chǎn)能，并適時(shí)為調(diào)整運(yùn)營(yíng)計(jì)劃提供支持。

（四）強(qiáng)化分析，挖掘數(shù)據(jù)結(jié)果潛力

作業(yè)成本法中的“作業(yè)”，是類似于管理學(xué)價(jià)值鏈理論及醫(yī)學(xué)臨床路徑的概念。有效的成本管理，可通過貨幣表現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造的過程，能識(shí)別浪費(fèi)時(shí)間且效果不佳的作業(yè)步驟，使臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化程度更高。

五、結(jié)論

基于調(diào)查研究，本研究在理論和實(shí)踐方面取得多項(xiàng)具有可借鑒的成果，應(yīng)在醫(yī)院管理中充分應(yīng)用成本核算結(jié)果，發(fā)揮其作用。通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算結(jié)果，可以有效地理清成本與收入關(guān)系，為開展項(xiàng)目服務(wù)效益分析奠定基礎(chǔ)；利用閑置能力分析，可以對(duì)效率低下的環(huán)節(jié)進(jìn)行補(bǔ)救，對(duì)非增值作業(yè)進(jìn)行改進(jìn)，避免資源使用不足或者資源浪費(fèi)等現(xiàn)象，提升運(yùn)營(yíng)效率；通過效益分析，以成本管理為抓手評(píng)價(jià)盈虧情況，提升運(yùn)營(yíng)能力。

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（作者單位：國(guó)家精神疾病醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院運(yùn)營(yíng)部 北京 100088）

[作者簡(jiǎn)介：宋培（1985—），男，高級(jí)會(huì)計(jì)師，運(yùn)營(yíng)部副主任；主要研究方向：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、成本核算、運(yùn)營(yíng)管理。]

（責(zé)編：若佳）