基于“汗為心之液”探討冠心病合并汗證的辨治

摘要：汗證是冠心病患者常見的臨床病證之一，異常汗出不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，還會繼發(fā)其他癥狀并加重冠心病病情進(jìn)展。冠心病汗證多由氣血陰陽虧虛，痰濁瘀血阻滯，擾亂心神，致使攝汗異常。“汗為心之液”理論源于黃帝內(nèi)經(jīng)，汗血同源，皆由心所主，汗液之排泄離不開心之調(diào)控，故治汗須治心。運(yùn)用益氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰、化瘀、消痰、安神等方法治療冠心病汗證。以期為臨床治療冠心病汗證提供理論參考，從而提高中醫(yī)藥辨治此類疾病的療效。

關(guān)鍵詞：冠心??；汗證；汗為心之液辨治；養(yǎng)心止汗

中圖分類號：R541.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2025）03-0017-04

冠心病，是指由于冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化性改變使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死而引發(fā)的心臟?。?］。汗證，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為多汗癥，指全身或局部皮膚出汗異常多的疾?。?］。研究表明，冠心病由于炎癥因子刺激，代謝增強(qiáng)等原因影響下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，致使身體散熱功能異常，進(jìn)而引發(fā)汗出過多等癥狀［3］。過多的出汗會導(dǎo)致鈉、鉀、鎂等關(guān)鍵電解質(zhì)及微量元素隨著汗液排出體外，這些物質(zhì)在維持體內(nèi)滲透壓、酸堿平衡、神經(jīng)肌肉功能以及心臟電生理等方面起著至關(guān)重要的作用，電解質(zhì)紊亂可能影響心臟泵血功能，加重冠心病等心血管疾?。?］。故在治療冠心病的同時注重汗證的治療至關(guān)重要。對于治療多汗癥，西醫(yī)常常側(cè)重于減輕癥狀，而往往無法從根本上根治疾病。相較于西醫(yī)，中醫(yī)藥通過對汗證的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，往往能取得較好的臨床療效［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為汗證的病機(jī)為陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、腠理開闔失司?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔迮K化液，心為汗”?！额惤?jīng)》云：“心主血，汗者血之余”，《醫(yī)宗必讀》言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，在外者為汗”等?？梢娦呐c汗的密切聯(lián)系。本文基于汗為心之液理論，探討冠心病患者汗證的辨治。

1“汗為心之液”理論辨析

“汗為心之液”理論源于黃帝內(nèi)經(jīng)，汗血同源，皆由心所主，汗液之排泄離不開心之調(diào)控，故治汗須治心。

1.1血與汗歷代醫(yī)家認(rèn)為“心-血-津-汗”關(guān)系密切。血證論言：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血”可見心主血脈，為化血之源［6］。張景岳《類經(jīng)》認(rèn)為“汗為血之余”。血液循環(huán)于脈道之內(nèi)，由營氣和津液結(jié)合組成，津液是血液的重要組成部分，同時，血液也可以在某些情況下轉(zhuǎn)化為津液，以補(bǔ)充體內(nèi)津液的不足。這種相互滲透、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，使得津液與血液在功能上能夠相互為用，共同維持人體的正常生理活動。汗液作為津液的一種特殊形式，其生成和排泄都受到血液和津液的共同影響，即“血汗同源”，“奪血者無汗，奪汗者無血”之說更是明確闡明了血液與汗液之間的聯(lián)系。此外，王清任曰：“血瘀亦可令人自汗，盜汗?！别鲅潞沟脑蛴腥悾旱谝皇怯捎陴鲅?，瘀久則化熱，熱邪熏蒸迫使津液外泄，從而導(dǎo)致自汗、盜汗［7］。第二是由于瘀血常伴氣滯，氣機(jī)不利致使水液不能正常運(yùn)化、輸布，自腠理而出則為汗出異常［8］。第三是瘀血內(nèi)生，痹阻脈絡(luò)，血不行則脈不通，津液滲出于脈外，出于腠理孔竅而為汗。由此可見，汗由津化。津血同源，汗與津、血亦為同源。汗、津、血三者關(guān)系密切。

1.2神與汗《素問》云：“心者，君主之官也。神明出焉指出心是人體生命活動的主宰，并統(tǒng)帥人的意識、思維、情志等精神活動?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“五臟安定，血脈和利，精神乃居?！笨梢娦闹魃衩鞯墓δ茈x不開心血的濡養(yǎng)。心血充沛、心神得養(yǎng)，則汗出有度?！额惤?jīng)·攝生類》又言：“雖神由精氣而生，然所以統(tǒng)馭精氣而為運(yùn)用之主者，則又在吾心之神?！边M(jìn)一步闡明了神由精、氣、血、津液等物質(zhì)所產(chǎn)生，又可反作用于這些物質(zhì)，對其生成、運(yùn)行具有統(tǒng)領(lǐng)，調(diào)節(jié)作用。心是主宰神明、調(diào)控五臟情志的器官。五志若過極，首先會對損傷心神，因此由精神情志引起的出汗多與心有關(guān)［9］。

1.3心主表與汗《素問·刺禁論》曰：“心部于表?！薄端貑枴ち?jié)臟象論》云：“心者，生之本，……，其充在血脈。”《素問·五臟生成篇》曰：“心之合脈也，其色榮也?！币蒲傺裕骸靶臑槟蹬K，屬陽主表?！睆堉韭斣疲骸靶臑殛柵K而主火，火性炎散，故心氣分部于表?！备鶕?jù)《素問》和眾多醫(yī)家的觀點，心臟疾病與體表的癥狀有著密切的聯(lián)系。冠心病患者往往面色無華，出現(xiàn)冷汗、自汗、膚色晦暗等癥狀，都是心臟主宰體表功能的表現(xiàn)。由此可推斷，心臟疾病會在體表上表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。

1.4營衛(wèi)陰陽與汗?fàn)I衛(wèi)與氣血關(guān)系密切［10］?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?！毒霸廊珪费裕骸昂拱l(fā)于陰而出于陽?！笨梢姾挂夯从陉幹兄疇I氣，腠理啟閉決定于陽中之衛(wèi)氣。汗液的生成也離不開陰陽的調(diào)和。《溫病條辨》曰：“汗之為物，以陽氣為用，以陰津為材料。”因此，汗的生成離不開心陽的溫煦和推動作用。若陰津充足，心陽溫和，則陰津在心陽的溫煦作用下，轉(zhuǎn)化為汗液，通過汗孔濡潤機(jī)體腠理毛發(fā)。唐容川曰：“火為陽而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火。”若陰津不足，則無以養(yǎng)火，火性炎上，迫津外泄，汗出無度。若心陽虧虛，亦不能發(fā)揮衛(wèi)外而為固的功能，導(dǎo)致腠理開闔失司，進(jìn)而導(dǎo)致異常汗出。

2冠心病與汗證的關(guān)聯(lián)

汗證是冠心病患者常見的臨床病證之一，異常汗出不僅影響患者的日常生活質(zhì)量，還會繼發(fā)其他癥狀并加重冠心病病情進(jìn)展。一項臨床隨機(jī)對照研究顯示［11-12］，相較于冠心病的研究對象，冠心病患者在靜息狀態(tài)下更易出汗，有頻發(fā)出汗癥狀的研究對象較無此癥狀的研究對象患有冠心病等心血管疾病的發(fā)生率顯著增加。且部分冠心病患者常在大量出汗后加重心悸、乏力、胸悶、氣短、虛弱等不適感，甚至以多汗為主訴就診。據(jù)丁書文教授觀點［13］，汗液排出是影響心臟病進(jìn)展預(yù)后的重要變量，并且是提升臨床治療效果的重要階段，也是進(jìn)行辨證和調(diào)理的重要環(huán)節(jié)。

冠心病根據(jù)其臨床證候可歸屬于“胸痹”范疇，《金匱要略》指出胸痹的病機(jī)為陽微陰弦，陽微是指上焦陽氣不足，胸陽不振之象。上焦的陽氣虧虛，無以溫煦血脈并推動血液循行，導(dǎo)致血液流動受阻，瘀滯血脈。陰弦是指在本虛的基礎(chǔ)上因勞逸失度，飲食不節(jié)，致使氣滯、寒飲、痰濁、瘀血等實邪痹阻心脈。故冠心病為本虛標(biāo)實之證。冠心病導(dǎo)致的汗證，多由氣血陰陽虧虛，痰濁瘀血阻滯導(dǎo)致。陽氣虧虛不能固攝汗液，陰血虧虛則化汗乏源，痰濁瘀血阻滯，津失常道，都可導(dǎo)致汗出異常。同時心病日久，心臟功能減弱，臟腑失其所主，無法有效推動和調(diào)控全身的氣血運(yùn)行，致使五臟六腑氣血陰陽的升降出入失去平衡，臟腑氣化功能紊亂。且五臟陰陽失衡，氣血不暢，又可導(dǎo)致心臟氣血陰陽的紊亂，兩者損傷互為因果，惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重了冠心病病情和癥狀，同時也可影響患者的預(yù)后。故在治療冠心病的同時兼顧汗證的治療顯得尤為重要。

3冠心病合并汗證的辨證論治

3.1心氣虧虛，益氣養(yǎng)心冠心病常見中老年人，人到中年，臟腑虧虛，心氣不足［14］。孫思邈《千金藥方》曰：“人年五十以后，陽氣日衰，損與日增，心力漸退”。國醫(yī)大師劉祖貽也認(rèn)為冠心病確診時，冠脈病變已形成，尋根溯源，追溯冠脈病變的起始階段，乃起病于心氣虧虛［15］。心氣一虛，無以攝津，故津液妄泄于體表而致汗?！督饏T要略心典》言：“吐下之余，定無完氣?！斌w現(xiàn)了津能載氣。津汗同源，汗出無度，氣附津液溢出于脈外，進(jìn)而加重心氣虧虛?！额惤?jīng)》言：“請以釜觀，得其象矣。夫水在釜中，下得陽火則水干，非水干也，水化氣而去也；上加復(fù)固則水生，非水生也，氣化水而流也……水氣一體，于斯見矣”。闡釋了氣與津液相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。津液虧虛，則生氣乏源。因而冠心病心氣虧虛汗出常癥見：自汗、心悸、氣短、倦怠、乏力、納差、舌淡、脈細(xì)。針對心氣虧虛證，治宜健脾益氣，養(yǎng)心斂汗。方選用補(bǔ)中益氣湯加減，旨在健脾益氣，使地道卑而上行，進(jìn)而補(bǔ)益心氣，收斂汗液。若有心胸憋痛，口唇紫紺，舌暗等血瘀癥狀，可在本方基礎(chǔ)上，加入桃仁、赤芍、紅花等活血化瘀藥物。血液的循行有賴心氣的推動，心氣一虛，行血無力，故而血瘀。氣分虛甚者，可重用人參、黃芪。人參黃芪兩藥能大補(bǔ)肺脾二氣，二者用之能益衛(wèi)氣，固肌表。張錫純言：氣旺則能生水。氣足則津液足。內(nèi)經(jīng)言：“氣虛宜擎引之”。依此，氣分虛甚者亦可加山萸肉、浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣等收斂心氣之品，防止心氣耗散。

3.2心血不足，補(bǔ)血養(yǎng)心研究表明，冠心病常伴焦慮抑郁［16］?！额惤?jīng)·疾病類》言：“情志之傷，雖五臟各有所屬，……，則無不從心而發(fā)，……，此所以五志唯心所使也。內(nèi)經(jīng)言：思傷脾。故情志所傷首傷心脾。脾胃為生血之源。類經(jīng)言：“凡水谷所入，必先歸胃，故中焦受谷之氣，……，以奉生身者，是謂之血”心脾一傷，則血化乏源。因而冠心病心血不足汗出常癥見：心悸、乏力、面唇指甲色白，自汗，舌淡、脈細(xì)。針對心血不足，治益健脾補(bǔ)血，益心斂汗，方選用人參養(yǎng)榮湯加減。促進(jìn)“中焦取汁，奉心化赤?！狈街兄赜脜?、芪、術(shù)、草、大棗大補(bǔ)中焦，中焦谷化則汁益生，中焦水停則谷不化，故少佐陳皮，茯苓。水谷既化，中焦之汁自生。血虛則火亢，血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火亢不能生血。因此，火旺者，可加黃連，取清火即是補(bǔ)血之意。

3.3心陽不振，溫陽益心心氣虧虛日久常發(fā)展為陽虛。且《金匱要略》概括了胸痹的病機(jī)為“陽微陰弦”。陽微即是胸中陽氣不足。心為陽中之陽，居于胸中，如日照當(dāng)空，繼而陽氣敷化，氣血宣暢。若陽氣不足，則云霧陰霾，氣血不得宣暢。心為君火，脾陽亦賴心火的溫煦方可運(yùn)化水谷，心陽一虛，則氣血生化乏源，加重陽氣虧虛。陽氣一虧，則不足以固攝津液，而汗自滲泄。因而冠心病心陽不振汗出常癥見：自汗或冷汗，心悸、心胸痞滿、胸痹心痛、畏寒肢冷和手足不溫，舌淡，苔白，脈遲等。針對心陽不振，治宜溫陽益心，補(bǔ)氣斂汗，方選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。桂枝甘草合用可辛甘化陽、通陽扶衛(wèi)，奉養(yǎng)于心，使外有庇護(hù)，內(nèi)有所恃，使心液得調(diào)而汗止［17］。陽虛甚者，可酌加附子。陽虛日久，常陰損及陽，導(dǎo)致陰陽兩虛，可加熟地黃，山藥，玄參等滋陰藥物。陽虛常由氣虛發(fā)展而來，故可加用黃芪、白術(shù)補(bǔ)益心氣。

3.4心陰不足，堅陰止汗《素問》言：“年四十而陰氣自半也?！薄端貑枴ぴu熱病論》曰：“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。”素體陰虛、年老體虛、心病日久、房勞所傷、飲食辛辣、七情所傷等均可致陰液耗傷，陰虛則無以制陽?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸翱簞t害，承乃制”，體內(nèi)陽氣亢盛，逼迫津液外泄，從而導(dǎo)致汗出?！兜は姆āけI汗》指出：“盜汗屬血虛、陰虛”心陰虧虛，不能制約心陽，心陽偏亢，陽熱熏蒸陰液則血熱，熟睡時人體的衛(wèi)氣會入于營陰，陰分本已暗藏之虛火，被進(jìn)一步鼓動，最終津液失去固攝，從汗孔而出，形成盜汗。因而冠心病心陰不足汗出常癥見：盜汗，并伴有心悸、多夢、少寐等癥。治宜滋陰清火，補(bǔ)心止汗，方選用天王補(bǔ)心丹加減。方中生地黃入心可養(yǎng)血，入腎則滋陰，為君藥。麥冬清熱滋陰，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，當(dāng)歸補(bǔ)血潤燥，此四藥合用能助生地滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)心安神之效，佐用五味子，收斂心氣，以止汗出。若陰虛火旺癥狀明顯者，見心情煩躁、兩顴潮紅、五心煩熱、口干渴，健忘、大便干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，則合當(dāng)歸六黃湯后加減，以當(dāng)歸、生地以滋其陰；黃芩、黃柏、黃連以瀉其火；倍用黃芪以固其表。若汗出量多者，則伍用麻黃根，能引諸藥至衛(wèi)分而固腠理。陰虛日久，陰損及陽，可用干姜、桂枝、炙甘草溫心陽。

3.4痰瘀阻滯，化痰消瘀止汗《素問·痹論》云：“心痹痛者，亦有頑痰死血”?！吨T病源候論》言：“諸痰者，此由血脈雍塞，……，故能痰也?！薄堆C論》又言：“血積既久，亦能化為痰水。”因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可導(dǎo)致津變?！夺t(yī)林改錯》言：“血瘀亦令人自汗、盜汗”。因此，痰瘀所致的汗證，不可濫用補(bǔ)益之法，當(dāng)先活血化痰，瘀化痰消則汗自止。冠心病痰瘀互結(jié)汗證常癥見：自汗，盜汗、心悸，舌暗苔膩脈沉弦。方宜用血府逐瘀湯合瓜蔞半夏薤白湯。舊血不去，則新血不生，血府逐瘀湯中紅花、桃仁、赤芍、當(dāng)歸、川芎五藥合用可活血化瘀，赤芍、生地黃、當(dāng)歸、川芎四藥組成四物湯，促進(jìn)新血形成，枳殼、柴胡舒肝行氣，以助化瘀。瓜蔞能開胸間及胃口熱痰；薤白通陽，能散胸中陰寒之凝滯；半夏力能下行，能降肺、胃中濕痰。若血瘀甚者，佐加三棱，莪術(shù)等破血藥物，或加入人參，黃芪等藥，補(bǔ)氣以助血行［18］。痰濁盛者，可加入陳皮，紫蘇子，白芥子。痰熱盛者加竹茹、膽星、浙貝母。

3.5心神不安，安神止汗冠心病多為本虛標(biāo)實之病，心之氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng)或血瘀、寒凝、痰濁、氣滯痹阻心脈，血失清寧，脈失暢達(dá)，心神受擾。心藏神，神魂依附于氣血，故神之安穩(wěn)有賴于血之濡養(yǎng)［19］。故心之氣血虧虛常會影響心神，導(dǎo)致心神失養(yǎng)。氣血虧虛，氣化不利，水液運(yùn)化失常，痰濁內(nèi)生，擾亂心神。心為五臟六腑之大主，心神正常，則神馭精氣，并調(diào)節(jié)津液的運(yùn)行輸布，使汗出有統(tǒng)。冠心病心神不安汗證常癥見：自汗、心悸、盜汗、失眠、多夢等癥。治宜補(bǔ)益氣血，化痰安神，方用安魂湯加減。方中龍眼肉以補(bǔ)氣血，酸棗仁以斂心氣，龍骨牡蠣以安魂魄，半夏茯苓以清痰飲，赭石以導(dǎo)心陽下潛，使之歸藏于陰，以安心神。若氣血虧虛嚴(yán)重者，加白術(shù)、當(dāng)歸，補(bǔ)益氣血。失眠嚴(yán)重者，加琥珀、遠(yuǎn)志、首烏藤等安神藥物。

4小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療冠心病汗證的方法［20］。中醫(yī)藥通過辨證論治往往能取得較好的療效。冠心病汗證多系氣血陰陽不足、痰濁瘀血阻滯，心神失養(yǎng)，繼而引起心統(tǒng)汗功能失職，汗出無度。血-津-汗三者同源，皆由心所主，調(diào)心為止汗之本。故基于“汗為心之液”理論，運(yùn)用益氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰、消痰、化瘀、安神七法治療冠心病汗證。氣血陰陽充足，痰瘀得化，心神得安，則汗得統(tǒng)，心得安。在此，希冀在未來的臨床工作中，通過辨證論治，對冠心病汗證患者的治療提供參考和借鑒。

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