巨型肝血管平滑肌脂肪瘤伴包膜下破裂誤診為肝細(xì)胞癌1例報告

摘要：肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）是一種罕見的良性間充質(zhì)腫瘤，多發(fā)于中年女性，由于早期無明顯癥狀，且缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn)，因此，診斷難度大，誤診率高。本文報道1例巨型HAML伴包膜下破裂誤診為肝細(xì)胞癌的病例，介紹其病例特點和診治經(jīng)過，期望為此類疾病的診治提供參考。

關(guān)鍵詞：肝腫瘤；血管肌脂瘤；誤診

基金項目：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院博士基金項目（SYYYRC-2023016）

Rare giant hepatic angiomyolipoma with subcapsular rupture misdiagnosed as hepatocellular carcinoma：A case report

ZHANG Zhiwei 1 ，LIU Feng 2 ，ZHANG Hezhao 3，4a ，WANG Qinying 4b ，SHI Zhiyong 3，4a

1. The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China；2. Department of Head and Neck Surgery，Shanxi Cancer Hospital，Shanxi Hospital Affiliated to Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Cancer Hospital Affiliated to Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China；3. Institute of Liver Disease，Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China；4. a. Department of Hepatobiliary Surgery，b. Department of Infectious Diseases，The First Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030000，China

Corresponding author：SHI Zhiyong，shizhiyong2015@163.com （ORCID：0000-0001-8379-9847）

Abstract：Hepatic angiomyolipoma （HAML） is a rare benign mesenchymal tumor frequently observed in middle-aged women. Due to the absence of prominent symptoms in the early stage and the lack of specific imaging findings，the diagnosis of this disease can be challenging，leading to a high rate of misdiagnosis. This article reports a case of giant HAML with subcapsular rupture that was misdiagnosed as hepatocellular carcinoma and introduces the characteristics of the case and its diagnosis and treatment process，in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of this type of disease.

Key words：Liver Neoplasms；Angiomyolipomas；Diagnostic Errors

Research funding：The First Hospital of Shanxi Medical University Doctoral Fund Project （SYYYRC-2023016）

肝 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是一種罕見的良性間充質(zhì)腫瘤，通常由血管、平滑肌細(xì)胞和成熟脂肪組織按不同比例組成［1］。血管平滑肌脂肪瘤多見于腎，肝是僅次于腎的第二高發(fā)部位［2-3］。HAML可能與結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)，據(jù)報道，約10% 的 HAML 有 結(jié) 節(jié) 性 硬 化 癥 病 史［4-5］。 Ishak ［6］于1976年首次報道了肝上皮樣血管平滑肌脂肪瘤。截至目前，有關(guān)HAML的英文文獻(xiàn)報道僅600例左右。HAML好發(fā)于中年女性，早期通常缺乏特異的癥狀，往往在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)肝臟腫物。部分患者可因腫瘤體積較大表現(xiàn)出腹部不適、肝區(qū)疼痛、惡心等癥狀，甚至出現(xiàn)自發(fā)性或繼發(fā)性包膜破裂出血，危及生命［7-9］。值得注意的是，由于缺乏特定癥狀和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，且在影像掃描時病灶易受到脂肪含量的干擾，使得其可能表現(xiàn)為富血供腫瘤，并伴有強(qiáng)化期，因此，極易誤診為肝惡性腫瘤［10］。相關(guān)研究也提示，HAML術(shù)前診斷的正確率lt;25%［11］。因此，本文報道了1例罕見巨大HAML誤診為肝細(xì)胞癌的臨床病例，以期為今后的臨床實踐和研究提供一定的參考和借鑒。

1 病例資料

患者女性，72歲，于2024年2月摔倒后出現(xiàn)間斷性右上腹不適，不伴惡心嘔吐、皮膚鞏膜黃染等癥狀，休息后緩解。1 周前無明顯誘因腹痛再次發(fā)作，較前加重，并伴有惡心等癥狀，遂于2024年8月31日收住山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。完善相關(guān)檢查后，初步診斷為：肝臟占位。既往史：乙型肝炎病史20余年，未予治療；高血壓病史40余年，口服施慧達(dá)2.5 mg/d，平素血壓控制良好。查體：腹平坦，腹壁未見異常，臍部生理凹陷，體毛發(fā)育正常，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音約 5次/min，未聞及腹壁血管雜音。實驗室檢查顯示：血紅蛋白 108.0 g/L，HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性，HBV DNA載量7.08×10 2 IU/mL，肝 癌 三 聯(lián) 檢 顯 示 ：AFP 724.40 ng/mL、AFP 異 質(zhì) 體298.10 ng/mL、異常凝血酶原 15 146.00 ng/mL。腹部超聲（US）顯示：肝內(nèi)多發(fā)實性占位（14.0 cm×12.5 cm，3.9 cm×3.8 cm），伴腹腔積液。臟器聲學(xué)造影顯示：肝左葉內(nèi)可探及一富血供實性占位，大小約14.1 cm×11.2 cm，邊界清晰，彩色多普勒血流成像可見少許血流信號。上腹部平掃加三期增強(qiáng)CT示：肝左葉及右葉分別見類圓形軟組織團(tuán)塊影，密度不均，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，直徑分別約12.8、4.2 cm，考慮肝細(xì)胞癌可能，腹盆腔積血，破裂出血可能（圖 1）。上腹部平掃加三期增強(qiáng)MRI示：肝左葉及右葉分別見團(tuán)塊狀等長T 1 等長T 2 信號影，增強(qiáng)掃描示病灶早期呈輕中度欠均勻強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，與周圍肝實質(zhì)分界較清，較大者大小約 13.3 cm×12.5 cm×11.8 cm（上下徑×左右徑×前后徑），考慮肝細(xì)胞癌可能（圖2）。肝膽三維重建結(jié)果：總肝體積 2 138.03 cm 3 ，功能肝體積 965.41 cm 3 ，占總肝比45.15%，病灶體積分別為 1 123.16 cm 3 、33.86 cm 3 ，占總肝比分別為51.13%、1.56%（圖3）。

患者肝臟腫物巨大，考慮存在包膜破裂，潛在出血，多學(xué)科診療團(tuán)隊會診后進(jìn)行手術(shù)治療。遂于全麻下行肝部分切除術(shù)，術(shù)后病理提示HAML。免疫組化染色顯示：HMB45（+）、SMA（+）、AFP（?）、Hepatocyte（?）、CD34（血管+），S100（?）。Ki-67指數(shù)為5%（圖4）。目前該患者恢復(fù)良好，已出院。

2 討論

血管周圍上皮樣細(xì)胞瘤（perivascular epithelioid cell tumors，PEComas）是沿著血管周圍上皮樣細(xì)胞系分化的罕見間葉腫瘤。盡管PEComas大多表現(xiàn)為良性或交界性腫瘤，但由于近年來PEComas惡性變異報道的增加，臨床醫(yī)生需要對該疾病進(jìn)行密切監(jiān)測，并按照Folpe標(biāo)準(zhǔn)將PEComas分為三類，即良性、惡性或具有不確定惡性潛力［12］。HAML是血管周圍上皮細(xì)胞瘤的一種亞型，由脂肪細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，以及厚壁、迂曲的血管混合組成，其中肌樣成分對診斷最具特異性［13］。根據(jù)脂肪含量的多少，組織學(xué)分為四個亞型：混合型（最常見）、脂肪型（gt;70%脂肪）、平滑肌型（lt;10%脂肪）、血管瘤型［5，14-15］。Thierry等［1］一項納入292例患者的研究提示，HAML女性常見（約74%），發(fā)病年齡為24～53歲。本患者因摔倒后體檢偶然發(fā)現(xiàn)肝臟占位，無明顯癥狀和體征，摔倒后出現(xiàn)腹部不適，肝區(qū)疼痛的表現(xiàn)，且該患者半年后再次經(jīng)歷了定位不準(zhǔn)確的疼痛，發(fā)病特點與既往研究報道相一致。

該病例還有諸多不同尋常之處。第一，大多數(shù)HAML是單發(fā)的，呈圓形或分葉狀，以肝右葉多見（約占所有病例的60%），而位于肝左葉或尾狀葉病例則較少見［7，16］，本例患者腫瘤為多發(fā)，肝左葉及右葉均可見類圓形軟組織團(tuán)塊影。第二，既往病例報告中，HAML中位大小為2.0～12.7 cm［8］，檢索已發(fā)表的相關(guān)研究，截至目前，僅有8例最大直徑≥10 cm的HAML，由小到大分別為10.0 cm［17］，10.5 cm［18］，11.0 cm ［19］，12.5 cm ［20］，16.0 cm ［21］、18.4 cm ［9］，20.0 cm［22］，25.0 cm ［15］。而本例患者腫瘤最大直徑分別為 13.3、4.2 cm，屬于罕見的巨大型 HAML。第三，腎血管平滑肌脂肪瘤破裂出血較多見，尤其是伴有相關(guān)危險因素：直徑gt;4 cm、病灶內(nèi)動脈瘤≥5 mm、有臨床癥狀，以及育齡/妊娠女性［5，23-24］。HAML自發(fā)性破裂出血臨床更為罕見［5，13，25］。既往研究顯示，破裂的HAML通常較?。ㄖ形恢睆綖? cm）［1］，也有學(xué)者認(rèn)為gt;10 cm是HAML破裂的危險因素［26］。本例患者腫瘤巨大（13.3 cm），伴有外傷史，因此出現(xiàn)了腹腔積血。然而，目前尚無HAML破裂危險因素的相關(guān)研究，腫瘤大小是否是破裂的危險因素還需更多的臨床證據(jù)進(jìn)一步驗證。第四，既往研究中，患者多無AFP升高的表現(xiàn)，僅1例患者伴AFP升高［27］，本例患者AFP顯著升高，達(dá)724.40 ng/mL，而正常上限值為13.6 ng/mL。上述病例特點和臨床特征賦予了該病例一定的獨特性和新穎性。

在本研究中，腹部US提示肝臟巨大占位性病變，臟器聲學(xué)造影提示腫瘤血供豐富。上腹部CT和MRI均傾向肝細(xì)胞癌可能，結(jié)合患者慢性乙型肝炎病史，肝癌三聯(lián)檢指標(biāo)異常升高，初步診斷為肝細(xì)胞癌。而這與最終的病理診斷大相徑庭。HAML誤診為肝細(xì)胞癌，主要是因為HAML含有不同比例的血管、平滑肌細(xì)胞和脂肪組織。尤其是脂肪組織，當(dāng)HAML脂肪含量較低或完全缺乏脂肪時，在腫瘤切除前的影像學(xué)檢查中可能表現(xiàn)為高血管腫瘤，很容易被誤診為其他惡性腫瘤。HAML在放射學(xué)方面的確存在診斷挑戰(zhàn)，特別是在CT掃描上，表現(xiàn)為伴有脂肪區(qū)和洗脫的高血管實體瘤，誤診率較高［28］。

影像學(xué)檢查，尤其是增強(qiáng)CT和MRI，是協(xié)助臨床醫(yī)生診斷肝臟腫瘤的重要工具。然而，HAML的影像學(xué)特征往往不具特異性，極易與肝細(xì)胞癌相混淆，常常無法提供明確的診斷，使得 HAML 的早期診斷變得相對困難，這也導(dǎo)致許多患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤時已經(jīng)處于疾病的進(jìn)展階段。因此，增加對HAML的認(rèn)識和相關(guān)研究顯得尤為重要。典型肝細(xì)胞癌通常憑借動脈期“快進(jìn)快出”的特征即可診斷。在平掃CT上，HAML表現(xiàn)為邊界清楚的實性異質(zhì)性腫塊，部分區(qū)域由于脂肪成分顯示低密度影。

而脂肪成分在T 1 和T 2 加權(quán)MRI上均顯示高信號［29］。在脂肪貧乏的HAML病例中，化學(xué)位移成像（即同相/異相）有助于檢測少量脂肪含量，病灶內(nèi)的血管成分，在動態(tài)CT/MRI上可以觀察到動脈期的顯著增強(qiáng)［30］。然而，大多肝臟腫瘤都具有該影像學(xué)表現(xiàn)，因此這種表現(xiàn)不具備特異性。Jia等［31］對75例肝PEComas患者影像診斷結(jié)果進(jìn)行了分析，接受CT、MRI和US檢查的診斷準(zhǔn)確率分別為 30.5%、31.9% 和 10.4%。接受 US+CT、US+MRI 和 CT+MRI 兩種影像學(xué)組合方法的診斷準(zhǔn)確率分別為 7.4%、18.2%和31%。這三種影像學(xué)檢查方法的綜合診斷準(zhǔn)確率為7.4%。雖然該單中心研究經(jīng)驗表明CT+MRI診斷準(zhǔn)確率最高，但仍顯著低于預(yù)期。除了與肝細(xì)胞癌相鑒別外，還應(yīng)考慮其他具有豐富脈管系統(tǒng)的腫瘤（如肝血管瘤、膽管腺瘤、胃腸道間質(zhì)瘤和未分化肝肉瘤），避免誤診誤治。

病理學(xué)檢查是確診HAML的金標(biāo)準(zhǔn)［32］。HAML典型特征是豐滿的嗜酸性粒細(xì)胞，顯微鏡下表現(xiàn)為由上皮樣細(xì)胞和大量嗜酸性粒細(xì)胞組成的豐富血管病變［25，33］。當(dāng)HAML三個組成部分都存在時，HAML很容易被識別，但當(dāng)只存在某個組成部分時，可能會與其他肝臟腫瘤混淆。當(dāng)僅存在肌樣細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞時，易與肝腺瘤、肝細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、平滑肌瘤和轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤混淆［33］。而免疫組化染色在HAML的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用，SMA、HMB45在HAML診斷中具有一定的特異性，Desmin、Melan-A通常也呈陽性，而上皮標(biāo)志物S-100、SOX11、CD31、CD34、CK、HepPar1和其他肝細(xì)胞標(biāo)志物通常呈陰性［34］。HMB45、Melan-A是黑色素細(xì)胞標(biāo)志物，二者的陽性表達(dá)有助于將其與其他肝臟病變相鑒別［5，26］。研究顯示，僅行影像學(xué)檢查的HAML患者，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率只有28.2%［4］，而進(jìn)行了活檢和HMB45檢測的患者準(zhǔn)確率可達(dá)78.1%［21］。該患者由于腫塊巨大，存在包膜破裂出血的風(fēng)險，術(shù)前未行肝穿刺活檢。術(shù)后HE及免疫組化染色結(jié)果也與既往研究相符。

HAML和肝細(xì)胞癌鑒別要點如下：第一，從發(fā)病特點來看，HAML多見于中年女性，而肝細(xì)胞癌更常見于老年男性；第二，HAML與HBV感染沒有明確的相關(guān)性，大多數(shù)HAML患者無肝硬化背景，而肝細(xì)胞癌與HBV感染、肝硬化存在明顯的相關(guān)性［35］；第三，HAML缺乏特異的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，且不具備侵襲性，而肝細(xì)胞癌常因惡性腫瘤的生物學(xué)行為表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，尤其是感染肝炎病毒、有肝硬化背景的情況下；第四，HAML腫瘤標(biāo)志物通常在正常范圍內(nèi)，而肝細(xì)胞癌的肝癌三聯(lián)檢及腫瘤標(biāo)志物常異常升高；第五，從影像學(xué)角度來看，HAML主要與肝靜脈分支相連，而肝細(xì)胞癌主要由肝動脈供血，另外，憑借MRI可以通過多個序列量化脂肪的優(yōu)勢，MRI較CT可以更好地鑒別HAML和肝細(xì)胞癌，因為前者的脂肪含量更多；第六，顯微鏡下，HAML核心特征是豐滿的嗜酸性粒細(xì)胞，肝癌細(xì)胞通常表現(xiàn)出明顯的異型性，細(xì)胞大小和形狀不一，核大深染，核分裂象多見，甚至浸潤周圍組織；第七，免疫組化中，HAML組織SMA和Melan-A呈陽性，上皮細(xì)胞和肝臟腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物常呈陰性，而肝細(xì)胞癌與之相反。對術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理分析后，很容易區(qū)分兩者。

總而言之，HAML 是一種罕見的良性間質(zhì)性肝腫瘤，通常由平滑肌細(xì)胞、脂肪組織和血管按照不同比例組成，由于患者臨床癥狀不典型，影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，僅靠影像學(xué)結(jié)果診斷，誤診率較高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合分析患者的病史、血清學(xué)檢驗、影像學(xué)檢查進(jìn)行初步診斷，若診斷困難，術(shù)前可進(jìn)行穿刺活檢，進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)相關(guān)治療。通過對這一罕見病例的深入分析，希望能為類似患者的診療提供新的思路和見解。

倫理學(xué)聲明：本例報告已獲得患者及家屬知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：張志偉、劉豐負(fù)責(zé)課題設(shè)計及文章撰寫；張和釗對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱；史志勇、王勤英提供技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)撰寫文章并最終定稿。

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收稿日期：2024-09-29；錄用日期：2024-10-25

本文編輯：王瑩

引證本文：ZHANG ZW， LIU F， ZHANG HZ， et al. Rare giant hepatic angiomyolipoma with subcapsular rupture misdiagnosed as hepatocellular carcinoma： A case report[J]. J Clin Hepatol，2025， 41（3）： 536-541.

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