普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中置信職業(yè)行為指標(biāo)構(gòu)建

摘要：目的" 構(gòu)建普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中置信職業(yè)行為（EPAs）評價(jià)指標(biāo)體系。方法" 通過文獻(xiàn)分析和小組討論設(shè)計(jì)專家咨詢問卷，于2022年8月-9月采用德爾菲法對25名普通外科領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行兩輪專家咨詢。結(jié)果" 專家咨詢問卷回收率均為100.00%。最終形成的評價(jià)指標(biāo)包括：入院評估、醫(yī)患溝通、外科基本操作、科研能力、綜合能力5項(xiàng)一級指標(biāo)，21項(xiàng)二級指標(biāo)，學(xué)員在不同階段的二級指標(biāo)預(yù)期置信級別為1～5級不等。結(jié)論" 構(gòu)建的普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中EPAs評價(jià)指標(biāo)具有可靠性、科學(xué)性和全面性，可為普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)及考核體系提供客觀的量化依據(jù)。

關(guān)鍵詞：勝任力導(dǎo)向；置信職業(yè)行為；?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；普通外科

中圖分類號：R192.3" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.06.020

文章編號：1006-1959（2025）06-0118-05

Construction of the Evaluation Index System of Entrustable Professional Activities in Standardized Training of General Surgeon Specialises

HE Zhikuan， SHAN Zhao， MA Zhaojin， CHEN Jiangtao， LI Quanying， QIN Changjiang

（Department of General Surgery， Huaihe Hospital of Henan University， Kaifeng 475000， Henan， China）

Abstract： Objective" To construct an evaluation index system of the entruatable professional activities （EPAs） in standardized training of general surgeon specialists. Methods" An expert consultation questionnaire was designed through literature analysis and group discussion ，and conducted two rounds of expert consultation among 25 experts in the general surgery field using Delphi technique from August to September 2022. Results" The recovery rate of the questionnaires was 100.00%. The index system of the entruatable professional activities included 5 primary indicators such as admission evaluation， doctor-patient communication， basic operations of surgery， scientific research capabilities， and comprehensive ability， 21 secondary indicators， students at different stages of secondary indicators were expected to vary from level 1 to 5. Conclusion" The established evaluation index system is reliable， scientific and comprehensive， which can provide an objective quantitative basis for clinical teaching and assessment systems for standardized training of general surgeon.

Key words： Competency-based; Entrustable professional activities; Standardized training of specialists; General surgeon

隨著醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步，勝任力培養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)教育的首要任務(wù)，以勝任力導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育（competency-based medical education， CBME）也成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的主流，但勝任力難以評價(jià)，且現(xiàn)有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)往往主觀化和無法量化[1，2]，而以往的能力評價(jià)體系又會使醫(yī)師質(zhì)疑其可行性和效力[3]。因此，探索科學(xué)、客觀、可靠的勝任力評價(jià)方法迫在眉睫[4]。荷蘭烏德勒支大學(xué)Ten Cate 教授于2005年首次提出置信職業(yè)行為（entrustable professional activities， EPAs）的概念[5]，用以判斷學(xué)習(xí)者是否具有特定的能力，同時(shí)考慮醫(yī)生的學(xué)習(xí)過程和患者安全問題，有助于推動CBME的發(fā)展[6]。EPAs關(guān)注的是如何將復(fù)雜的能力評定轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂信R床任務(wù)的信任度評分，是對臨床勝任能力的最佳注解。在臨床實(shí)踐中，上級醫(yī)師親自監(jiān)督住院醫(yī)師的臨床操作，具有可觀察、可測量和可執(zhí)行性，從而反映觀察對象的核心勝任力[7]，因而被視為一種有效的考核手段[8]。河南大學(xué)淮河醫(yī)院及河南省人民醫(yī)院作為中國醫(yī)師協(xié)會指定的第二批普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱普外專培）試點(diǎn)單位，在普外專培成效評價(jià)方面迫切需要成熟的評價(jià)指標(biāo)及體系。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)為歐美國家的研究成果，我國有學(xué)者[9，10]基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做過相關(guān)方面研究，其中但有關(guān)普外專培評價(jià)指標(biāo)方面國內(nèi)報(bào)道仍較少。本研究擬通過兩輪專家函詢構(gòu)建普外專培中置信職業(yè)行為評價(jià)指標(biāo)體系，為我國普外專培效果評價(jià)方面提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料" 于2022年6月-9月，主要在河南大學(xué)淮河醫(yī)院外科學(xué)教研室進(jìn)行研究。確定函詢、咨詢會專家30名，其中函詢專家25名，來自河南大學(xué)淮河醫(yī)院及河南省人民醫(yī)院，包括專培基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任、臨床教師和專培管理人員；咨詢專家5名，來自河南省衛(wèi)生健康委員會科教處、河南大學(xué)淮河醫(yī)院及河南省人民醫(yī)院管理層。納入函詢專家25名，男23名，女2名；年齡40～62歲，平均年齡（52.82±6.43）歲；工作年限16～38年，平均工作年限（20.60±7.10）年；其中，甲狀腺乳腺外科方向3名，肝膽外科方向7名，胃腸外科方向12名，血管外科方向3名。函詢專家5名，其中男4名，女1名；年齡47～56歲，平均年齡（50.80±0.50）；工作年限21～30年，平均工作年限（26.40±1.10）年；其中，河南省衛(wèi)生健康委員會科教處副處長1名、河南大學(xué)淮河醫(yī)院主管副院長1名，外科學(xué)教研室主任1名，河南省人民醫(yī)院主管副院長1名、外科學(xué)教研室主任1名。函詢、咨詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：碩士研究生及以上學(xué)歷并且具有副高級及以上職稱；從事普通外科相關(guān)專業(yè)工作與教學(xué)10年以上；清晰了解普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及勝任力導(dǎo)向教育流程及目標(biāo)要求；有充足時(shí)間參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因身體條件及工作原因，沒有充足時(shí)間、精力參與本研究者。所有專家對本研究內(nèi)容均知情同意并自愿參加。

1.2方法

1.2.1成立研究小組" 從河南大學(xué)淮河醫(yī)院外科學(xué)教研室抽調(diào)5名人員組成研究小組，普外專培秘書任組長，所有成員均具有碩士研究生及以上學(xué)歷并且長期負(fù)責(zé)普外專培招生、培訓(xùn)工作。研究小組主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、遴選專家、擬定普外專培EPAs評價(jià)指標(biāo)、設(shè)計(jì)專家函詢問卷、實(shí)施專家函詢、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)專家建議進(jìn)行指標(biāo)遴選、分析討論、指標(biāo)修訂、規(guī)范和完善等。

1.2.2制定普外專培EPAs評價(jià)指標(biāo)體系" 參考?xì)W洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會發(fā)布的99號指南[6]及美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會[11]和加拿大醫(yī)學(xué)院協(xié)會[12]發(fā)布的EPAs，并借鑒Lau ST等[13]和AL-Moteri M等[14]開發(fā)的醫(yī)學(xué)研究生EPAs，同時(shí)參照中國醫(yī)師協(xié)會?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能力要求初步擬定指標(biāo)內(nèi)容，經(jīng)過小組反復(fù)討論，最終形成EPAs評價(jià)指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)5個(gè)，二級指標(biāo)21個(gè)。

1.2.3制定專家函詢問卷表格" 專家函詢問卷由3部分組成，包括：①卷首語：介紹本次研究目的、意義及評價(jià)方法；②問卷正文：包括各項(xiàng)指標(biāo)具體內(nèi)容。第一輪函詢問卷，請專家對指標(biāo)進(jìn)行重要性和熟悉程度判斷，采用Likert 5級評分法對各指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分，從“不重要”到“非常重要”分別賦值1～5分。同時(shí)，要求專家對每項(xiàng)EPAs在?？苹嘤?xùn)醫(yī)師入職時(shí)、第一年末、第二年末和結(jié)業(yè)考核前應(yīng)達(dá)到的置信級別進(jìn)行分級。用1～5個(gè)等級來表示，分別為：1代表在上級醫(yī)師的全程監(jiān)督下無法完成；2代表在上級醫(yī)師的全程監(jiān)督下可以完成；3代表在上級醫(yī)師的監(jiān)督下主動完成；4代表不需監(jiān)督就可獨(dú)立完成；5代表能夠監(jiān)督指導(dǎo)他人完成；③專家基本情況：包括專家基本信息、對課題的熟悉程度、判斷依據(jù)等。

1.2.4實(shí)施函詢" 2022年8月-9月研究小組通過電子郵件的方式進(jìn)行專家函詢，共2輪，每輪均在2周內(nèi)完成。第一輪函詢結(jié)束后，課題組根據(jù)專家意見進(jìn)行整理修改，形成第二輪專家咨詢表，并附上第一輪結(jié)果和專家意見，要求專家對指標(biāo)的重要性、普適性和展現(xiàn)多項(xiàng)勝任力等進(jìn)行評價(jià)。課題組對兩輪專家意見進(jìn)行匯總、整理，篩選確定指標(biāo)。篩選標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足重要性賦值均屬＞3.5.和變異系數(shù)＜0.25。有1項(xiàng)不滿足者，課題小組討論后決定是否入組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，專家意見的集中程度以變異系數(shù)（Cv）表示。

2結(jié)果

2.1函詢專家對評價(jià)指標(biāo)內(nèi)容的意見及修改結(jié)果" 兩輪咨詢問卷回收率均為100%。第1輪函詢中有13名專家提出28條修改意見，第2輪函詢中有3名專家提出5條修改意見，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合專家意見及課題組討論結(jié)果。對評價(jià)指標(biāo)做如下調(diào)整：二級指標(biāo)中增加評估患者心理健康、人文關(guān)懷、醫(yī)師突發(fā)情況處理能力、手術(shù)能力評價(jià)4項(xiàng)，刪除醫(yī)師身心健康發(fā)展評估、獨(dú)立值班能力評估、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)滿意度調(diào)查3項(xiàng)。最終形成的評價(jià)指標(biāo)包括一級指標(biāo)5項(xiàng)，二級指標(biāo)21項(xiàng)，見表1。

2.2專家對評價(jià)指標(biāo)預(yù)期置信級別的意見及修改結(jié)果" 根據(jù)專家對評價(jià)指標(biāo)的預(yù)期置信級別的評判結(jié)果及小組討論情況，將普通外科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期（三年）評判時(shí)間進(jìn)行劃分。評定時(shí)間為入職時(shí)、第一年末、第二年末、結(jié)業(yè)考核前四個(gè)時(shí)間點(diǎn)，并確定各個(gè)二級指標(biāo)置信級別等級，即入職時(shí)1級以上視為合格，第一年末3級及以上視為合格，第二年末4級及以上視為合格，結(jié)業(yè)考核前5級視為合格，見表2。

3討論

我國普外專培起步較晚，從2013年試行于上海，再到后來全國范圍推廣，從培訓(xùn)目標(biāo)設(shè)定、培訓(xùn)內(nèi)容的規(guī)劃、培訓(xùn)時(shí)間和輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的安排實(shí)施及政策保障均已建立完善的體系。各培訓(xùn)試點(diǎn)單位也都總結(jié)出了符合自己實(shí)際情況的操作模式，但在培訓(xùn)成效評價(jià)方面仍缺乏一套成熟的評價(jià)指標(biāo)及體系。國內(nèi)有關(guān)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面研究較少。因此，探索、制定符合普外專培考核評價(jià)指標(biāo)和體系迫在眉睫。

本研究通過兩輪專家函詢構(gòu)建普外專培中置信職業(yè)行為評價(jià)指標(biāo)體系，以期為我國普外專培效果評價(jià)方面提供參考。然而，隨著我國醫(yī)療現(xiàn)狀的演變，勝任力培養(yǎng)成為醫(yī)學(xué)教育的主要目標(biāo)，EPAs致力于將復(fù)雜的能力評定轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂信R床任務(wù)的信任度評分，具有很好的科學(xué)性與可執(zhí)行性。本研究課題組成員及參與函詢、函詢專家均為普通外科各亞專業(yè)醫(yī)生及醫(yī)學(xué)教育專業(yè)教師，具有多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)，均參與普通外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及專科化培訓(xùn)帶教培養(yǎng)及政策制定工作，并且對本研究有充分理解、積極參與，擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)，可以更真實(shí)、準(zhǔn)確反映臨床現(xiàn)狀及需求，盡可能保證各項(xiàng)指標(biāo)選取更貼近臨床需求，實(shí)用性好，科學(xué)性高。眾所周知，EPAs評價(jià)體系最大的優(yōu)點(diǎn)是易于觀察，便于評價(jià)。而臨床工作繁重復(fù)雜，僅僅依靠十幾個(gè)指標(biāo)很難完全體現(xiàn)臨床醫(yī)生的崗位勝任能力。本研究構(gòu)建的普通外科醫(yī)師?？苹嘤?xùn)EPAs指標(biāo)包含5項(xiàng)一級指標(biāo)，21項(xiàng)二級指標(biāo)，覆蓋面廣，全面性較好，基本涵蓋《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[15]及《國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》[16]中提出的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。本研究設(shè)計(jì)的4個(gè)評價(jià)節(jié)點(diǎn)分別是在普外專培醫(yī)師入職時(shí)、第一年末、第二年末、結(jié)業(yè)考核。第一個(gè)節(jié)點(diǎn)研究對象的普外專培醫(yī)師已經(jīng)完成醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，因但畢業(yè)學(xué)校及規(guī)培單位水平不同，理論知識掌握度和臨床專業(yè)素養(yǎng)差異很大，因此對其臨床崗位勝任能力迫切需要有一個(gè)全面評判，以方便帶教老師精準(zhǔn)了解每個(gè)學(xué)員情況，精準(zhǔn)施教；第二個(gè)、第三個(gè)節(jié)點(diǎn)可以考核、監(jiān)督普外專培醫(yī)師知識掌握及能力培養(yǎng)情況，使帶教老師能精確掌握每個(gè)專培醫(yī)師的學(xué)習(xí)情況，隨時(shí)調(diào)整側(cè)重點(diǎn)，做到臨床教學(xué)個(gè)體化，最大程度的提高教學(xué)效果；第四個(gè)節(jié)點(diǎn)是評判學(xué)員是否完成醫(yī)師?？苹嘤?xùn)全部內(nèi)容，能否達(dá)到畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。本研究制定的每個(gè)指標(biāo)都經(jīng)權(quán)威專家反復(fù)討論，多次整改調(diào)整，基本符合目前中國醫(yī)師協(xié)會?？苹嘤?xùn)能力要求以及我國實(shí)際醫(yī)療現(xiàn)狀。所有指標(biāo)能較好的反映患者在醫(yī)院就醫(yī)各個(gè)環(huán)節(jié)，較為真實(shí)的反映臨床實(shí)踐，重要程度較高，具有較好的可觀察性、可重復(fù)性及有效性，能夠準(zhǔn)確體現(xiàn)教學(xué)效果，盡最大程度全面反映?？苹嘤?xùn)中醫(yī)師在不同階段的工作勝任力，并且可靠性高，能為普外專培醫(yī)師培養(yǎng)提供個(gè)性化指導(dǎo)依據(jù)[17]。同時(shí)可以開發(fā)出新的培訓(xùn)模式及專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，以達(dá)到有的放矢、因材施教的目的[18，19]。

普外專培旨在全面提高專科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量和專業(yè)素質(zhì)，即通過全面、系統(tǒng)、嚴(yán)格的專科規(guī)范化培養(yǎng)，使專培醫(yī)師在完成培訓(xùn)計(jì)劃后，能夠掌握相關(guān)的專業(yè)理論、專業(yè)知識和?？萍寄?，充分了解國內(nèi)外新進(jìn)展，獨(dú)立承擔(dān)普通外科常見病和較復(fù)雜疑難疾病的診治以及危重患者搶救工作，對下級醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)且具有一定的臨床科研能力。但本研究設(shè)計(jì)的EPAs并沒有完全覆蓋目標(biāo)勝任力模型的全部指標(biāo)，主要原因是部分崗位勝任力難以通過學(xué)生的行為進(jìn)行觀察和評價(jià)，這就需要利用其他憑借手段進(jìn)行補(bǔ)充。也就是說，即使EPAs框架是專門為勝任力設(shè)計(jì)的評價(jià)手段，但仍不能完全替代其他手段[20]，今后還需要設(shè)計(jì)更多的評價(jià)手段來全面評價(jià)崗位勝任力。本研究提出的部分EPAs指標(biāo)也包括部分觀測評價(jià)要點(diǎn)，主觀性較強(qiáng)，比如人文關(guān)懷、醫(yī)患糾紛溝通能力及手術(shù)能力等二級指標(biāo)，人為因素可能導(dǎo)致評價(jià)差異較大。特別是手術(shù)能力，在現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境下，很難要求帶教老師將普通外科基本手術(shù)完全放手給專培醫(yī)師，獨(dú)立完成基本手術(shù)能力評價(jià)效果可能不盡如人意。另外，構(gòu)建的EPAs評價(jià)指標(biāo)及所設(shè)定的評估頻次及時(shí)間節(jié)點(diǎn)也需要大量的實(shí)踐來檢驗(yàn)其現(xiàn)實(shí)可行性，需要進(jìn)一步完善優(yōu)化。

綜上所述，本研究采用德菲爾法初步構(gòu)建普通外科意識?？苹嘤?xùn)EPAs評價(jià)框架和各培訓(xùn)節(jié)點(diǎn)各指標(biāo)的預(yù)期置信級別，為普外專培過程中醫(yī)師崗位勝任力評價(jià)提供一個(gè)新型評價(jià)手段。

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收稿日期：2024-05-11；修回日期：2024-07-09

編輯/杜帆