全身麻醉誘導研究現(xiàn)狀

摘要：全身麻醉誘導是患者在短暫時間內經(jīng)歷藥物可逆性抑制從生理狀態(tài)到可進行手術操作的麻醉狀態(tài)的過程。麻醉藥物抑制作用和氣管插管操作過程中引發(fā)的心血管反應，易使得血流動力學發(fā)生劇烈波動，這使得麻醉誘導期間發(fā)生腦卒中、心肌氧供需失衡、重要臟器缺血缺氧等事件的概率增加，不利于降低麻醉相關風險。因此，選用合適的麻醉誘導方式及麻醉誘導藥物，追求麻醉誘導期間血流動力學的平穩(wěn)是當前麻醉關注的重點。本文就全身麻醉誘導的研究進展進行綜述，以期為麻醉誘導方案的選擇提供更好的參考。

關鍵詞：全麻誘導；靜脈麻醉；吸入麻醉；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R614.2" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.06.036

文章編號：1006-1959（2025）06-0186-07

Research Status of General Anesthesia Induction

CHEN Rongfeng

（Xi'an Jiaotong University Medical Science Center， Xi'an 710000， Shaanxi， China）

Abstract： General anesthesia induction is a process in which patients undergo reversible inhibition of drugs from physiological state to anesthesia state that can be operated in a short time. The inhibition of anesthetic drugs and the cardiovascular response caused by tracheal intubation are easy to cause severe fluctuations in hemodynamics， thereby increasing the probability of stroke， myocardial oxygen supply and demand imbalance， ischemia and hypoxia of important organs during anesthesia induction， which is not conducive to reducing anesthesia-related risks. Therefore， the selection of appropriate anesthesia induction methods and anesthesia induction drugs， and the pursuit of hemodynamic stability during anesthesia induction are the focus of current anesthesia. This article reviews the research progress of general anesthesia induction in order to provide a better reference for the selection of anesthesia induction regimen.

Key words：" General anesthesia induction; Intravenous anesthesia; Inhalation anesthesia; Sedation and analgesia

伴隨著科學技術的發(fā)展與醫(yī)學診療水準的不斷提升，手術快速康復理念越來越受到人們的重視。理想的麻醉誘導方案要求用藥簡單而便于操作，無明顯不良反應，血流動力學穩(wěn)定、內環(huán)境穩(wěn)定、具有良好的順行性遺忘、止痛完全、肌肉松弛、內分泌反應平穩(wěn)、利于麻醉維持，且代謝迅速、蘇醒及時[1]。本文基于全身麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和反射抑制四大要素，將對全麻誘導方案中的麻醉誘導方式、誘導藥物，尤其是鎮(zhèn)靜藥物作以綜述，以期為臨床麻醉誘導方案研究提供參考。

1麻醉誘導方式

按照藥物起效的速度及氣管插管需要等待時間的長短，將麻醉誘導方式分為慢誘導、快誘導。慢誘導方式最早用于吸入麻醉，系經(jīng)吸入麻醉誘導至一定麻醉深度后，在保留自主呼吸的情況下，完成氣管內插管的誘導方法。其主要優(yōu)點包括操作過程中氣道應激反應小，血流動力學穩(wěn)定，可以保留自主呼吸，患者無痛苦，可以與醫(yī)生配合完成體位擺放等操作，降低氣管插管失敗的風險、提高麻醉的安全系數(shù)，減輕麻醉醫(yī)生的精神壓力，應對可預知困難氣道時安全性、平穩(wěn)性、舒適性更高[2-4]。在當前臨床麻醉中，常常在困難氣道、高齡、危重患者的麻醉中優(yōu)先選用慢誘導氣管插管[5]。

快誘導是在靜脈麻醉藥及肌松藥相繼靜脈注射后，使患者達到神志消失、全身骨骼肌松弛、自主呼吸停止的狀態(tài)下的插管方法。患者一般在藥物注射后1～3 min自主呼吸就完全停止，插管操作必須緊跟其后，要求在極短的時間內迅速完成。經(jīng)典快速順序誘導主要流程為預給氧-誘導-按壓環(huán)狀軟骨-避免通氣-氣管插管（導管帶套囊）?？焖夙樞蛘T導插管方式當前仍舊是麻醉醫(yī)學研究的臨床熱點問題；對于有誤吸風險的手術患者仍是首選，但誘導時麻醉藥物的選擇、誘導順序、預給氧方式等還需要更多的臨床研究證據(jù)。目前，麻醉誘導患者意識消失后適當正壓通氣的快速順序性誘導插管仍是主流。

2全麻誘導的鎮(zhèn)痛藥物

麻醉誘導常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片受體激動藥物，主要包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼，均為人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛起效均較快，對心血管功能影響小，能有效抑制氣管插管時的應激反應；對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，納洛酮等能拮抗其呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用。

舒芬太尼與較芬太尼效果確切，在手術過程中的藥物用量更好控制，無須頻繁增加用藥，并發(fā)癥的發(fā)生減少，經(jīng)濟成本也降低[6-9]。雖然瑞芬太尼與舒芬太尼均具有較快的起效速度、較強的鎮(zhèn)痛效果，可避免應激反應發(fā)生，抑制腎上腺素分泌與代謝，但瑞芬太尼藥物的半衰期較短，停藥后會導致血藥濃度快速下降，會改變機體二氧化碳通氣反應曲線，導致患者呼吸代償受損，限制了其在臨床的應用[10，11]。在全身麻醉誘導期間，全麻誘導藥物及氣管插管是影響誘導期血流動力學的主要原因。一方面靜脈注射麻醉誘導藥物可引起心率下降、血壓降低，這可能造成心、腦供血減少；另一方面氣管插管操作通過刺激舌根、會厭、氣管黏膜等部位的感受器，興奮交感神經(jīng)，促使機體產(chǎn)生并釋放大量兒茶酚胺，引起患者血壓升高、心率增快等反應，導致血流動力學大幅度波動。舒芬太尼與阿片類受體結合，對機體咽喉部位的刺激性、腎上腺素分泌以及機體應激反應起到一定的抑制作用，同時，可在一定程度上增加機體迷走神經(jīng)張力，減輕手術或插管拔管帶來的刺激，維持機體血壓、心率和循環(huán)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定[12，13]。王建華[14]研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼可有效預防瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏，不影響蘇醒時機，術后不良反應發(fā)生率更低，臨床應用安全可靠。

3全麻誘導的肌松藥物

骨骼肌松弛藥是N2膽堿受體選擇性阻斷神經(jīng)沖動傳向骨骼肌而引起肌肉松弛的一類藥物，分為去極化型和非去極化型兩大類，去極化型肌松藥物的代表是琥珀膽堿；非去極化型代表藥物有米庫氯銨、阿曲庫銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨、哌庫溴銨、羅庫溴銨等。

琥珀膽堿因化學結構與乙酰膽堿相似，故與膽堿受體親和力強，不易被膽堿酯酶分解，具備較長的肌松作用時間。但副作用較多，包括血鉀升高、心律失常、術后肌痛、眼內壓及顱內壓升高、胃內容物反流[15]，但由于其對咽喉肌群松弛作用較強，且起效快，作用時間短，故在快速氣管插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時檢查或手術時仍常用[16]。

泮庫溴銨是一種類固醇銨類中長時效的非去極化型肌肉松弛藥，起效時間較為緩慢，為3～6 min；臨床作用時間較長，為100～120 min；有輕度抑制迷走神經(jīng)作用，可使心率增快、血壓升高；其代謝產(chǎn)物3-羥基化合物的肌松作用極強，反復用藥后需警惕殘余作用，故在早期多應用于重癥醫(yī)學的呼吸支持中[17]。

阿曲庫銨及順式阿曲庫銨均是中效的、非去極化骨骼肌松弛劑，其體內代謝不依靠肝、腎功能，而是通過霍夫曼消除方式進行降解，安全性極高，可以安全地應用于新生兒[18]。與阿曲庫銨相比，盡管臨床常認為順式阿曲庫銨不會釋放組胺，但仍有順式阿曲庫銨在麻醉過程中出現(xiàn)了嚴重過敏反應的報道[19-21]。有研究表明[22，23]，順式阿曲庫胺能抑制肺癌細胞的增殖和侵襲，還具有抗結核分枝桿菌和抗壞死性凋亡作用。

維庫溴銨為單季銨類中效非去極化型肌松藥，其特點是肌松效能高，約為筒箭毒堿的3倍，且不引起肌纖維成束顫動，故可用于預防琥珀膽堿引起的肌纖維震顫[24]；又因無阻斷迷走神經(jīng)作用、不增快心率而廣泛應用于心肌缺血及心臟患者的麻醉中。研究證明[25]，維庫溴銨在急性呼吸窘迫綜合征患者的麻醉誘導中，其有效性和安全性優(yōu)于順式阿曲庫銨。維庫溴銨還可通過下調lnc RNA FGD5-AS1的方式以抑制HGC-27細胞的增殖，從而加速胃癌細胞凋亡[26]。

羅庫溴銨屬于中時效的非去極化肌松藥，其特點為靜注1 min即可起效，單次注射可維持30～60 min。因起效速度上的優(yōu)勢及特效拮抗藥物的存在，臨床常將羅庫溴銨作為琥珀膽堿的替身，用于快速全麻誘導中[27-30]。研究表明[31]，在琥珀酰膽堿之前用羅庫溴銨進行預處理，可以更好地減少琥珀酰膽堿引起的肌纖維成束收縮、術后肌痛。在多項關于安全性及有效性的麻醉誘導方案比較中，羅庫溴銨同樣展示了相對其它肌松藥物的優(yōu)越性[32，33]。

米庫氯銨是當前非去極化肌松藥中肌松持續(xù)時間最短的藥物，其特點是靜脈注射2 min后即可起效，半衰期短，單次注射可維持15～20 min，重復用藥不易蓄積。在臨床使用中，米庫氯銨較為常見的不良反應是組胺釋放，可表現(xiàn)為皮膚潮紅或蕁麻疹、氣道痙攣或誘發(fā)哮喘。有研究表明[34]，分次注射、減慢靜脈推注速度、術前給予抗組胺藥物及補液可以減少上述不良反應發(fā)生概率及減輕癥狀。目前，米庫氯銨多應用于小兒外科短小手術的麻醉[35]。

4全麻誘導的鎮(zhèn)靜藥物

鎮(zhèn)靜是麻醉管理的重要部分。良好的鎮(zhèn)靜效果既能保障圍術期安全，又能減少患者在手術中的焦慮與緊張情緒，提升滿意度。全身麻醉的誘導階段是風險比較高的麻醉部分[36，37]，在全麻誘導時，鎮(zhèn)靜藥物常常會因為抑制交感神經(jīng)的興奮性，引起患者血管擴張、循環(huán)抑制，使得患者血流動力學會發(fā)生較大的波動，造成心、腦灌注不足而引發(fā)缺血及梗塞事件[38，39]。因此，為了盡可能地降低麻醉藥物帶來的不良傷害、維持血流動力學的穩(wěn)定性、促進患者快速康復，全身麻醉誘導期間應盡可能地選擇對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響小的鎮(zhèn)靜藥物作為麻醉誘導的首選[40]。

4.1咪達唑侖" 咪達唑侖屬于苯二氮" "類鎮(zhèn)靜藥物，其主要通過大腦邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結構的受體產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)靜作用。咪達唑侖易受劑量影響，治療窗窄，毒副作用與血藥濃度密切相關，較易發(fā)生呼吸抑制、循環(huán)波動；它還具有較長的誘導期和恢復期，活性代謝物在體內清除時間較長，易引起患者蘇醒延遲及認知功能下降等問題[41-43]。且咪達唑侖作為鎮(zhèn)靜藥物在劑量使用上，個體差異較大，與不同患者類型、不同手術類型及不同麻醉醫(yī)師用藥習慣等多種因素相關，臨床應用存在較大的差異[44]。目前，在臨床上常將其作為麻醉前用藥、輔助用藥或復合其它全麻藥物用于全身麻醉的誘導。

4.2右美托咪定" 右美托咪定屬于咪唑類衍生物，是一種高選擇性、高特異性的腎上腺素受體激動劑。多項研究均表明[45-48]，右美托咪定具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗炎及抗氧化應激等作用，對維持患者血流動力學水平穩(wěn)定和減輕應激反應等具有重要意義。在麻醉誘導前給予右美托咪定，也可抑制插管反應、降低心肌需氧量、改善冠脈血流，減少全麻誘導藥物劑量[49，50]。單獨使用右美托咪定時部分患者麻醉效果欠佳，通過增加藥物劑量來提高麻醉效果，會導致中毒風險增加，故而聯(lián)合麻醉是保障麻醉安全的主要途徑[51]。因此，臨床上主要將右美托咪定用于氣管插管、全麻維持以及其它麻醉方式的輔助鎮(zhèn)靜。

4.3丙泊酚" 丙泊酚屬于烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，具有起效迅速、作用時間短、蘇醒快、醒后無宿醉感等特點，是目前臨床上廣泛使用的一類強效靜脈鎮(zhèn)靜藥。研究表明[52，53]，丙泊酚能降低顱內壓，尤其適用于頭低位腹腔鏡手術以及顱腦外傷手術。相對其他麻醉藥物，丙泊酚具有改善腦氧代謝、維持腦灌注壓、抗炎抗脂質過氧化反應、保護神經(jīng)元及預后良好等優(yōu)勢；鎮(zhèn)痛作用微弱，術后惡心嘔吐少見；可引起心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低而引起血壓下降，故心功能不全患者麻醉誘導時，需酌情減少劑量，靜脈注射速度也應減慢；可抑制高濃度二氧化碳刺激引起的通氣反應，表現(xiàn)為潮氣量降低，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，靜脈注射時常發(fā)生呼吸暫停[54-57]。此外，丙泊酚還存在注射痛、代謝性酸中毒和異丙酚輸注綜合征等不良反應，導致了丙泊酚在臨床使用中，特別是在老年患者麻醉中的應用，受到了一定程度的限制[58，59]。

4.4依托咪酯" 依托咪酯屬于非巴比妥類靜脈全麻藥，具有中樞鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，無鎮(zhèn)痛和肌松作用，具有時量相關半衰期較短的藥代動力學特點，即持續(xù)輸注或多次給藥后患者仍可較快速的清醒。大量臨床實踐顯示[60-63]，依托咪酯對人體血流動力學影響非常小，可確保麻醉誘導用藥的可靠性和安全性，已在多種麻醉方案中使用。在腦保護作用方面，一項關于肝硬化患者行內窺鏡檢查中依托咪酯鎮(zhèn)靜與異丙酚對照的神經(jīng)學安全性的雙盲、隨機對照試驗研究結果顯示[64]，使用依托咪酯鎮(zhèn)靜既不加重亞臨床肝性腦病，也不加重顯性肝性腦病。鄧紅等[65]研究結果表明，依托咪酯對大鼠腦缺血再灌注急性期腦損傷具有保護作用。目前，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯應用于麻醉誘導，對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕，明顯抑制插管反應、減少注射痛等優(yōu)勢[66]。

4.5瑞馬唑侖" 瑞馬唑侖是屬于具有超短作用的新型苯二氮" "類鎮(zhèn)靜藥物[67]。與咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯相比，瑞馬唑侖同樣作用于γ-氨基丁酸A型受體，使神經(jīng)細胞膜的氯離子通道開放頻率及通透性增加；氯離子順濃度-梯度差進入細胞內，引起細胞內膜電位增加，出現(xiàn)超極化，導致細胞興奮性下降，從而抑制了神經(jīng)元電活動而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。瑞馬唑侖代謝不經(jīng)過肝腎，而是經(jīng)非特異性血漿酯酶水解代謝，代謝為沒有活性唑侖丙酸，且對γ-氨基丁酸A型受體的親和力低，這使得瑞馬唑侖具有起效迅速、失效同樣迅速、鎮(zhèn)靜恢復時間短的顯著特點[68]。

目前臨床已將瑞馬唑侖應用于無痛診療。相比較丙泊酚組患者，瑞馬唑侖組患者意識恢復時間早、低血壓發(fā)生率和呼吸抑制發(fā)生率較低，鎮(zhèn)靜成功率不劣于丙泊酚組。在小兒的無痛胃鏡檢查中，研究發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖可安全有效地用于1～6歲小兒，與丙泊酚組相比，瑞馬唑侖不良反應發(fā)生率顯著減少，鎮(zhèn)靜成功率均為100%[69]。吳建楠等[70]研究發(fā)現(xiàn)，阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖應用在纖維支氣管鏡檢查患者中，鎮(zhèn)靜效果較好，麻醉質量高，且對認知功能無明顯影響，不良反應少，是安全、有效的。陸陽春等[71]研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮與苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合麻醉在纖維支氣管鏡檢查患者中，能獲得良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，且不會對患者機體循環(huán)呼吸狀況產(chǎn)生嚴重影響，患者術中麻醉不良反應發(fā)生率明顯降低。

目前已有較多臨床研究報道，瑞馬唑侖可以安全有效的用于全身麻醉的誘導及維持。Doi M等[72]研究認為相較于丙泊酚瑞，馬唑侖用于全麻誘導、維持不良反應發(fā)生率更低，是一種安全、有效的麻醉誘導鎮(zhèn)靜劑。Tang F等[73]通過觀察80例ASA Ⅲ～Ⅳ級胸外科手術患者麻醉效果，發(fā)現(xiàn)瑞馬唑侖組氣管插管后平均動脈壓、每搏指數(shù)、氧合指數(shù)均顯著高于丙泊酚組；術后2 h測得瑞馬唑侖組皮質醇、腎上腺素、血糖水平顯著高于丙泊酚組；瑞馬唑侖組不良反應發(fā)生率（10.00%）低于丙泊酚組（30.00%），表明苯磺酸瑞馬唑侖用于心臟手術患者全身麻醉時，可減少患者血流動力學波動及不良反應的發(fā)生，效果優(yōu)于丙泊酚。Liu T等[74]研究認為，瑞馬唑侖可優(yōu)化患者蘇醒質量，促進神經(jīng)功能恢復，減弱術后應激反應，利于患者術后早期康復。以上研究表明，瑞馬唑侖在麻醉誘導中同樣安全、有效。瑞馬唑侖作用于γ-氨基丁酸A型受體而對神經(jīng)元產(chǎn)生抑制作用，引起機體活動減少、鎮(zhèn)靜、遺忘。氟馬西尼作為高選擇性苯二氮" "類受體拮抗劑，作用于中樞神經(jīng)的苯二氮" "類受體，可部分或完全逆轉苯二氮" "類藥對中樞神經(jīng)的抑制作用，如遺忘、精神運動損傷等，減少對認知功能的損害，發(fā)揮催醒作用[75]。安璐等[76]研究發(fā)現(xiàn)，氟馬西尼可拮抗瑞馬唑侖全身麻醉術后殘余鎮(zhèn)靜作用，可以明顯縮短患者的蘇醒時間，在不增加不良反應的基礎上提高了麻醉的可控性。

5總結

快速順序誘導利用快速起效的靜脈誘導藥與肌松藥，在患者意識消失后無正壓通氣或適當壓力正壓通氣的情況下完成氣管插管，使患者在麻醉及手術中血流動力學更加平穩(wěn)、氣管插管應激反應更輕，盡可能地避免了胃腸脹氣和返流誤吸，加快了術后胃腸功能的恢復，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者心理和生理受到的創(chuàng)傷，縮短了住院時間，減少了住院費用等。但麻醉誘導時藥物的選擇、使用誘導藥物的先后順序、用藥時機等問題，還存在較多爭議。瑞馬唑侖是一種新型鎮(zhèn)靜藥物，具有起效快、對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響小、患者蘇醒快且質量高、可用于肝腎功能障礙患者等優(yōu)勢，但在實際臨床應用中，瑞馬唑侖仍在一定不足，例如瑞馬唑侖劑型單一、暫無吸入制劑。此外，瑞馬唑侖與乳酸林格氏液、醋酸林格氏液同時滴注時會產(chǎn)生沉淀反應，給藥后因過敏反應引發(fā)患者血氧飽和度下降及出現(xiàn)難治性低血壓等，大劑量長時間使用副作用明顯增加，快速注射可出現(xiàn)呃逆及驚厥等，這些問題仍需大量臨床研究進行探討，以期更好地指導臨床應用。

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收稿日期：2024-01-17；修回日期：2024-02-20

編輯/王萌