梁奇?zhèn)?黃晨 馮惠崗 莊煒釗 唐郁寬 吳鵬 謝貞靜 陳漢威

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宮頸妊娠的影像學(xué)診斷及介入治療1例報(bào)道

梁奇?zhèn)?黃晨 馮惠崗 莊煒釗 唐郁寬 吳鵬 謝貞靜 陳漢威

宮頸妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，其發(fā)病率占異位妊娠的0.1%[1]，為宮內(nèi)妊娠的1/(2 550～98 000)[2]。隨著慢性盆腔炎、子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)分娩的增加，以及輔助生育技術(shù)的普遍開(kāi)展，宮頸妊娠發(fā)病率有增加的趨勢(shì)[3-4]。對(duì)于這種病早期應(yīng)及時(shí)行有效治療，否則若突發(fā)大出血極易危及患者生命。傳統(tǒng)治療方法有藥物治療、刮宮、子宮全切等，其不良反應(yīng)大、并發(fā)癥多，對(duì)于仍有生育要求的患者尤其不能接受。傳統(tǒng)方法治療宮頸妊娠出血量大，而聯(lián)合介入行子宮動(dòng)脈栓塞可大大減少術(shù)中出血，大大降低傳統(tǒng)治療的風(fēng)險(xiǎn)。由于宮頸妊娠的發(fā)病率低，以及部分宮頸妊娠根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷困難，所以目前關(guān)于宮頸妊娠的影像學(xué)診斷及介入治療的相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。廣州市番禺中心醫(yī)院介入治療科曾于2015年8月21日收治1例合并子宮肌瘤的宮頸妊娠患者，采用子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合藥物治療，取得確切療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者女姓，36歲，因“停經(jīng)51天，檢查發(fā)現(xiàn)絨毛膜剝離半天”于2015年8月21日收入院。已婚已育，自然流產(chǎn)1次，稽留流產(chǎn)1次，曾行清宮術(shù)，2011年因不完全縱隔子宮行手術(shù)治療2次，2013年葡萄胎清宮2次。入院后查血HCG（人絨毛膜促性腺激素）142717U/ L，P（孕酮）25.86ug/l；B超提示(圖1A)：子宮內(nèi)妊娠7+周胎兒存活，部分絨毛膜剝離11 mm?？紤]先兆流產(chǎn)，予安胎處理。9月1日復(fù)查血HCG 164350 U/L，較10天前升高。9月4日B超提示：宮內(nèi)妊娠，孕9周，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，部分絨毛膜剝離、絨毛膜下血腫（位于宮腔上段），宮頸內(nèi)口上方血池，其后方子宮肌層低回聲帶部分消失，未除絨毛植入可能，子宮肌瘤（圖1B）。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，目前考慮為宮頸妊娠致稽留流產(chǎn)，告知患方有大出血、休克等生命危險(xiǎn)，患方選擇藥物保守治療，予米非司酮50 mg口服，2次/日，MTX 75 mg 肌內(nèi)注射，視情況決定何時(shí)清除妊娠物。9月12日復(fù)查血HCG 26522 U/L；盆腔MRI提示：考慮宮內(nèi)妊娠物合并陳舊出血及大量異常血管，子宮肌瘤。9月13日血HCG 3612 U/L。9月17日復(fù)查血HCG 8305 U/L。9月23日復(fù)查B超提示：子宮峽部妊娠與宮頸管妊娠鑒別，胎兒大小如孕9周，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，考慮胚胎停止發(fā)育可能。宮腔下段，宮頸管上段不均強(qiáng)回聲區(qū)伴液性暗區(qū)，考慮為胎盤(pán)組織伴血池（與前次超聲比較，更向?qū)m頸外口延伸，血流信號(hào)減弱），胎盤(pán)植入子宮后壁下段肌層，未排除植入子宮前壁下段肌層，子宮肌瘤（圖1C）。9月26日擬B超引導(dǎo)下清宮術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中見(jiàn)子宮動(dòng)脈明顯增粗，有造影劑外滲，考慮有出血，行雙側(cè)明膠海綿子宮動(dòng)脈完全栓塞。術(shù)后患者反復(fù)惡心、嘔吐，不能進(jìn)食、服藥，伴下腹陣發(fā)性疼痛，出現(xiàn)短暫呼吸困難，體查下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。考慮為盆腔栓塞綜合征，予吸氧、止嘔、止痛等對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。9月28日B超引導(dǎo)下予鉗刮及吸出宮腔組織物及血塊約100 g，見(jiàn)胎盤(pán)組織，術(shù)中出血50 ml。10月2日復(fù)查血HCG 64.86 U/L?；颊咝g(shù)后少許陰道血性分泌物，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯感染癥狀，整體恢復(fù)良好，予以辦理出院。隨訪3個(gè)月，門(mén)診復(fù)診復(fù)查血HCG水平正常，超聲提示：子宮形態(tài)無(wú)異常，子宮肌瘤。

子宮動(dòng)脈栓塞操作方法為：使用大型C臂數(shù)字減影X光機(jī)(DAS)，穿刺部位常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因200 mg對(duì)穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，采用Seldinger技術(shù)，穿刺右股動(dòng)脈成功后，置入5F血管鞘及5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別超選擇經(jīng)髂外動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈至對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，用泛影葡胺行子宮血管造影。造影見(jiàn)子宮動(dòng)脈明顯增粗，宮體染色加重，宮頸部血管豐富、雜亂交織，部分對(duì)比劑外滲至官腔內(nèi)，提示宮腔內(nèi)出血，然后選擇性插入子宮動(dòng)脈(圖2)。確認(rèn)導(dǎo)管已插入子宮動(dòng)脈后，用明膠海綿微粒進(jìn)行栓塞，栓塞成功后，再造影見(jiàn)子宮動(dòng)脈閉塞成袢。同法再插入同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影及栓塞方法同上。再次行血管造影，證實(shí)子宮動(dòng)脈血流已完全阻斷后拔出導(dǎo)管，局部加壓包扎。

圖1 超聲圖 A.8月21日； B.9月4日； C.9月23日

圖2 子宮動(dòng)脈造影

近年來(lái)，隨著婦科醫(yī)師對(duì)宮頸妊娠的認(rèn)識(shí)及各種輔助檢查的應(yīng)用，特別是高分辨率陰道B超的應(yīng)用，使早期診斷率明顯提高。但其在MRI及超聲的診斷中，需要與各種疾病鑒別，如葡萄胎。本病例MRI診斷曾誤診為葡萄胎。

9月12日盆腔MRI提示：考慮宮內(nèi)妊娠物合并陳舊出血及大量異常血管，子宮肌瘤（圖3）。

侵蝕性葡萄胎是起源于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的惡性腫瘤，一般多見(jiàn)于生育期婦女，絕大多數(shù)繼發(fā)于良性葡萄胎，多在葡萄胎清除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其MRI特征主要包括5點(diǎn)：①子宮增大，形態(tài)不規(guī)則；②子宮肌層紊亂的血管流空信號(hào)（由于滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕到子宮肌層，在肌壁內(nèi)形成血竇）；③子宮內(nèi)膜邊緣不整，內(nèi)膜高信號(hào)不連續(xù)，子宮內(nèi)膜與子宮肌層之間的低信號(hào)結(jié)合帶消失，子宮肌層斑點(diǎn)狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)出血灶（當(dāng)水泡狀絨毛侵入子宮深肌層，破壞肌層靜脈，形成出血性結(jié)節(jié)）；④子宮體、子宮頸及陰道交界處團(tuán)狀流空信號(hào)（因腫瘤血運(yùn)豐富以及腫瘤對(duì)血管的侵蝕等，形成致密的新生血管且病灶修復(fù)需要大量血液供應(yīng)）；⑤黃體增生或黃素囊腫（滋養(yǎng)細(xì)胞分泌大量HCG，HCG刺激雙側(cè)卵巢內(nèi)成熟的粒層細(xì)胞發(fā)送生黃體化）[4]。

本病例的MR特點(diǎn)：宮頸結(jié)構(gòu)清晰，宮腔內(nèi)妊娠（圖3A）；結(jié)合帶低信號(hào)欠連續(xù)，考慮胎盤(pán)植入子宮后壁下段肌層（圖3B）；T1WI：肌層斑點(diǎn)狀短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)出血灶（圖3C）；子宮肌層、子宮體、子宮頸紊亂的血管流空信號(hào)（圖3D）。根據(jù)以上特點(diǎn)，容易偏向胎盤(pán)植入和侵襲性葡萄胎的結(jié)果，而忽略了宮頸妊娠這個(gè)診斷。

圖3 MR圖像

此時(shí)需要結(jié)合妊娠試驗(yàn)、婦科檢查、血HCG及 陰道B超的檢測(cè)，而結(jié)合B超檢查更為重要。

圖4 HCG變化情況

8月21日我院查B超提示：子宮內(nèi)妊娠7+周胎兒存活，部分絨毛膜剝離11 mm,考慮先兆流產(chǎn)。9月4日B超提示：宮內(nèi)妊娠，孕9周，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，部分絨毛膜剝離、絨毛膜下血腫（位于宮腔上段），宮頸內(nèi)口上方血池，其后方子宮肌層低回聲帶部分消失，未除絨毛植入可能，子宮肌瘤。9月23日復(fù)查B超提示：子宮峽部妊娠與宮頸管妊娠鑒別，胎兒大小如孕9周，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，考慮胚胎停止發(fā)育可能。宮腔下段，宮頸管上段不均強(qiáng)回聲區(qū)伴液性暗區(qū)，考慮為胎盤(pán)組織伴血池（與前次超聲比較，更向?qū)m頸外口延伸，血流信號(hào)減弱），胎盤(pán)植入子宮后壁下段肌層，未排除植入子宮前壁下段肌層，子宮肌瘤。10月16日門(mén)診復(fù)診復(fù)查超聲提示：子宮形態(tài)無(wú)異常，子宮肌瘤。

超聲B超的檢查診斷率高，是宮頸妊娠早期診斷的首選方式，特別是陰超，可根據(jù)聲像特點(diǎn)，對(duì)病例作出診斷和鑒別診斷，診斷時(shí)需要與宮頸流產(chǎn)及宮頸肌瘤相鑒別[5]。宮頸妊娠的聲像檢出特點(diǎn)是子宮可正?；蛏源?，內(nèi)含較厚蛻膜，頸管內(nèi)可有完整的妊娠囊，有時(shí)內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、胚芽及胎心，或見(jiàn)變形的胎囊，或因胚胎死亡而形成的結(jié)構(gòu)紊亂。宮頸妊娠彩超顯示胚胎存活可排除宮腔內(nèi)妊娠流產(chǎn)孕囊下移。

葡萄胎聲像圖特異，對(duì)孕早期陰道出血的鑒別頗具臨床價(jià)值。病變僅限于子宮腔內(nèi)，聲像圖表現(xiàn)：①子宮明顯大于孕周數(shù)。②宮腔內(nèi)有小囊泡樣無(wú)回聲，大小不等，小者約0.2 cm 左右，大者1 cm 以上，囊泡間為密集較高點(diǎn)狀回聲。③完全性葡萄胎時(shí)，宮內(nèi)無(wú)胎兒及附屬結(jié)構(gòu)；部分性葡萄胎可見(jiàn)水泡樣組織與胚胎共存。④約2/3 患者子宮一側(cè)或兩側(cè)可見(jiàn)黃素囊腫，一般7～8 cm。惡性葡萄胎聲像圖表現(xiàn)：除良性葡萄胎的超聲表現(xiàn)外，尚可見(jiàn)子宮肌層內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)有散在點(diǎn)狀回聲[6]。

討 論

宮頸妊娠是異位妊娠中發(fā)病率極低的一種類(lèi)型，是指受精卵種植于宮頸管內(nèi)膜上并發(fā)育。宮頸妊娠的原因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：①受精卵運(yùn)行過(guò)快或發(fā)育、遲緩，子宮內(nèi)膜纖毛運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)或子宮內(nèi)膜異常收縮。②宮腔炎癥、刮宮、引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)引起的內(nèi)膜面瘢痕或粘連。③子宮發(fā)育不良，畸形、子宮肌瘤引起子宮腔變形。④助孕手術(shù)的應(yīng)用體外受精與胚胎移植。

盡管宮頸妊娠罕見(jiàn)，但一旦發(fā)病則病情危重，可突然陰道大量出血而危及患者生命，出血控制不住的情況下，臨床上只能選擇將子宮切除而挽救生命。其治療原則是一經(jīng)確診，即需清除妊娠產(chǎn)物，一般都在孕12周時(shí)發(fā)現(xiàn)，故可考慮用刮宮術(shù)清除妊娠產(chǎn)物，但宮頸妊娠的形態(tài)學(xué)特征為滋養(yǎng)層浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)至宮頸壁內(nèi)，形成胎盤(pán)植入，因?qū)m頸壁內(nèi)僅含15%的肌肉組織，余為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，當(dāng)宮頸妊娠發(fā)生自然流產(chǎn)或誤診刮宮時(shí)，宮頸收縮力差，不能迅速排出妊娠物，開(kāi)放的血管不能閉鎖，從而易發(fā)生大出血[7]。針對(duì)這么大出血的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的治療是子宮切除術(shù)，但這樣會(huì)破壞了患者的生育功能，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。針對(duì)不少患者需要保留子宮和生育功能這些需求，對(duì)宮頸妊娠的治療已由全子宮切除逐漸過(guò)渡到保守治療或者更微創(chuàng)的治療。近年來(lái)臨床工作者們正積極探索各種安全、有效的保守治療方案來(lái)減少陰道出血，避免切除子宮并最終保存患者生育功能。這些方法包括:全身或羊膜腔注射甲氨蝶呤，宮頸局部注射血管收縮劑，結(jié)扎子宮、宮頸及骼內(nèi)動(dòng)脈，宮頸環(huán)扎縫合術(shù)，F(xiàn)oiey導(dǎo)管填塞宮頸，以及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等[8]。單純使用藥物治療，對(duì)宮頸妊娠有一定的療效，但并不能徹底控制住宮頸妊娠大出血且徹底治愈，若治療不及時(shí)還會(huì)造成切除子宮的可能，基于這個(gè)原因，臨床上越來(lái)越關(guān)注藥物聯(lián)合子宮動(dòng)脈的介入治療。

子宮主要由雙側(cè)子宮動(dòng)脈供血，同時(shí)還接受盆腔內(nèi)其他血管供血，宮頸供血主要來(lái)源于子宮動(dòng)脈下行支，子宮內(nèi)交通血管網(wǎng)豐富，因此對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后不會(huì)引起子宮大面積壞死。明膠海綿屬于中期栓塞劑，在子宮動(dòng)脈內(nèi)一般14～19 d開(kāi)始溶解吸收，使子宮動(dòng)脈再通恢復(fù)供血，不會(huì)影響月經(jīng)周期。因此，經(jīng)子宮動(dòng)脈介入治療宮頸妊娠是安全有效的。而且經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠，可以在DSA下通過(guò)造影觀察到活動(dòng)性出血的血管，注入栓塞劑直接阻斷宮頸病灶的血供，具有創(chuàng)傷小、止血快、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，并且保留生育功能。本研究患者均使用適當(dāng)大小明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，取得良好效果。

而與藥物治療相比，子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)用于宮頸妊娠治療更具優(yōu)勢(shì)，具體有以下幾點(diǎn)：①在子宮動(dòng)脈造影下，能直觀觀察到妊娠區(qū)域的情況，可看出絨毛染色征象與類(lèi)圓形或小片狀、特征性的孕囊血管，同時(shí)還能觀察到子宮動(dòng)脈增粗現(xiàn)象，對(duì)宮頸妊娠治療具有實(shí)際性意義。②栓塞子宮動(dòng)脈，可使藥物在異位胚胎囊中停留時(shí)間延長(zhǎng)，可有效造成子宮宮頸黏膜上的異位胚胎急性缺血壞死。③子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)中使用到的明膠海綿，是栓塞效果較好且可吸收的一種栓塞劑，可迅速聚集血小板，形成血栓，子宮在明膠海綿逐漸被吸收后將恢復(fù)正常供血，不僅保存了患者的生育功能，還具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，可避免后續(xù)刮宮治療可能出現(xiàn)的大出血情況。④有效控制宮頸妊娠大出血，有效縮短止血起效時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)病率，恢復(fù)情況較好。

介入治療宮頸妊娠并發(fā)癥及預(yù)防，包括疼痛、盆腔感染、膀胱或直腸局限性壞死、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等，但發(fā)生率較低，本研究選擇1 mm×2 mm×2 mm明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，術(shù)后疼痛較輕，一般2～3 d消失。術(shù)中應(yīng)用美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，超選擇子宮動(dòng)脈，在監(jiān)視下緩慢“漂流”栓塞，本研究無(wú)誤栓。術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)程操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d，有效預(yù)防感染。

甲氨蝶呤是治療異位妊娠首選藥物，其機(jī)制為抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。米非司酮是經(jīng)典的藥流藥物，它主要是阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合以及孕激素活性的出現(xiàn)，使絨毛褪變，胚胎壞死。兩藥聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)是從兩個(gè)方面阻斷胚胎的發(fā)育，加快胚胎死亡，縮短時(shí)問(wèn)，增強(qiáng)殺死胚胎的效果[9]。米非司酮?jiǎng)t通過(guò)選擇性競(jìng)爭(zhēng)拮抗孕激素受體，誘使胚胎蛻膜缺血變性、進(jìn)而脫落[10]，這樣絨毛組織血液給養(yǎng)就會(huì)極大受阻[11]，導(dǎo)致胚胎缺血性壞死，達(dá)到終止妊娠的目的。

在異位妊娠的治療中，人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)是評(píng)估滋養(yǎng)細(xì)胞存活的最重要的生化指標(biāo)，該指標(biāo)水平的下降情況可直接反映出異位妊娠的治療效果甚至治療成敗，即血β-HCG是否轉(zhuǎn)陰[10]。本例患者聯(lián)合口服甲氨蝶呤和肌注米非司酮，β-HCG大幅度下降（圖4），再予介入治療，術(shù)后未出現(xiàn)子宮穿孔、官腔粘連等并發(fā)癥。隨訪1個(gè)月，B超示子宮正常，HCG下降至4.2 U/L。口服甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合介入治療治療宮頸妊娠療效確切，并發(fā)癥少。

綜上所述，血管性介入治療能明顯降低宮頸妊娠刮宮術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)且可能不影響患者生育功能,是一項(xiàng)安全而有效的宮頸妊娠保守治療方法。

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2014-10-23）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.014

510006 廣州中醫(yī)藥大學(xué)（梁奇?zhèn)ィ?11400 廣州市番禺中心醫(yī)院介入治療科（黃晨、馮惠崗、莊煒釗、唐郁寬、謝貞靜、陳漢威）；

黃晨，Email：13719231991@126.com

梁奇?zhèn)ィS晨，馮惠崗，等.宮頸妊娠的影像學(xué)診斷及介入治療1例報(bào)道[J/CD].中華介入放射學(xué):電子雜志, 2015, 3(2): 108-112.