藥物輔助顯微鏡下精索靜脈低位結(jié)扎術(shù)效果觀察（附25例報(bào)告）

尹建福 過(guò)成偉 宋啟俠

【摘要】目的：探討血管活性藥物輔助下利用顯微鏡行低位精索靜脈結(jié)扎的手術(shù)和療效。方法：25例精索靜脈曲張患者在654-2針靜脈給藥和罌粟堿溫鹽水濕敷下，于外環(huán)口下方行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎。結(jié)果：25例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間40～83分鐘，平均49分鐘;術(shù)后住院1～3天，平均住院1.5天;術(shù)后隨訪6個(gè)月，20例患者精液質(zhì)量改善，3例陰囊脹痛，未發(fā)生睪丸萎縮，鞘膜積液，陰囊水腫，附睪炎等并發(fā)癥，術(shù)后彩超復(fù)查全部患者精索靜脈擴(kuò)張好轉(zhuǎn)，返流消失16例，返流減輕9例。結(jié)論：利用654-2針和罌粟堿血管活性藥物輔助，在顯微鏡下于外環(huán)口下方結(jié)扎精索靜脈，具有療效更明顯，手術(shù)時(shí)間縮短，睪丸動(dòng)脈損傷減少，并發(fā)癥減少，復(fù)發(fā)率低，愈合快，值得推廣的藥物輔助下的手術(shù)治療方式。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張;血管活性藥物;顯微鏡;手術(shù)效果

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2022）02--01

精索靜脈曲張是男科門(mén)診的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率在男性人群中占11.7%，在精液異常男性發(fā)病率是25.4%，在男性不育癥諸多因素中，精索靜脈曲張仍是臨床研究重點(diǎn)【1】。大約40%成年男性原發(fā)性不育，80%的繼發(fā)性不育患有精索靜脈曲張。隨著睪丸發(fā)育，青春期后多見(jiàn)?；颊叱Ｒ?yàn)槟行圆挥?，陰囊脹痛，前列腺炎或體檢發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張而就診【2】。近年來(lái)因?yàn)楦鞣N體檢發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，而需要手術(shù)的患者越來(lái)越多。

1. 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年1月～2021年5月我院精索靜脈曲張手術(shù)的患者，術(shù)中應(yīng)用654-2針和罌粟堿血管活性藥物輔助顯微鏡下低位結(jié)扎25例患者。年齡15～49歲，中位年齡25.5歲。所有患者術(shù)前彩超明確為原發(fā)性精索靜脈曲張。單側(cè)患者22例，雙側(cè)患者3例。不育就診6例，陰囊脹痛及睪丸較對(duì)側(cè)體積小的患者3例，體檢發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的青少年15例，合并久治不愈前列腺炎患者1例。所有患者術(shù)前彩超明確為原發(fā)性臨床型精索靜脈曲張。精索靜脈曲張II度11例患者，精索靜脈曲張III度14例患者。彩超下靜脈返流時(shí)間都大于4秒。其中20例查精液質(zhì)量下降。術(shù)前檢查無(wú)心血管等重要臟器疾病，無(wú)凝血機(jī)制障礙，無(wú)急性感染性疾病等手術(shù)禁忌癥。術(shù)前檢查排除青光眼，潰瘍性結(jié)腸炎，前列腺增生。

1.2手術(shù)方法

采用全麻或椎管麻醉的方法。平臥位，消毒范圍要達(dá)陰囊和會(huì)陰部，以利于術(shù)中牽拉和擠壓陰囊方便鑒別精索靜脈。在外環(huán)口下方順精索方向切開(kāi)2.5cm切口，用撐開(kāi)器撐開(kāi)切口，分離淺筋膜層，游離精索。分開(kāi)精索內(nèi)筋膜，在肉眼下輕柔分開(kāi)輸精管（血管）與精索血管，在精索后方墊上橡皮片，在精索血管也墊上橡皮片，隔開(kāi)輸精管。精索上熱敷罌粟堿鹽水，調(diào)好顯微鏡，用10倍視野。靜脈用微量泵入654-2針，使心率提高5-10次每分鐘，患者無(wú)訴不適。仔細(xì)辯認(rèn)出輸精管和精索靜脈、睪丸動(dòng)脈，再開(kāi)始動(dòng)手分離。將精索靜脈逐支在同一平面分離出結(jié)扎，淋巴管和其他組織保留。如果輸精管靜脈超過(guò)2mm，有3枝，可以結(jié)扎1枝。提睪肌肌靜脈也予結(jié)扎。停用顯微鏡和血管活性藥。將精索和睪丸上提，睪丸隱帶上靜脈和周?chē)煌ㄖъo脈予以電凝夾閉?？p合精索內(nèi)筋膜，皮膚各層。必要時(shí)導(dǎo)尿一次。

2.結(jié)果：

本組25例患者手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間本組40～83分鐘，平均49分鐘。術(shù)后住院1～3天，平均1、5天。術(shù)后隨訪6個(gè)月，其中20例患者有檢查精液，每人檢查兩次以上精液常規(guī)，都較術(shù)前精液質(zhì)量改善（包括精子數(shù)量或精子活動(dòng)力）。陰囊脹痛的3例患者脹痛癥狀緩解。未發(fā)生睪丸萎縮、鞘膜積液、陰囊水腫、陰囊脹痛、附睪炎、切口疼痛。術(shù)中未發(fā)生睪丸動(dòng)脈和輸精管動(dòng)脈損傷。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超，25例患者精索靜脈擴(kuò)張全部好轉(zhuǎn)，16例靜精索靜脈返流消失，9例返流時(shí)間減短。

3討論

精索靜脈曲張是解剖學(xué)因素和靜脈瓣膜發(fā)育不良引起，左側(cè)好發(fā)，造成精索靜脈內(nèi)血液回流受阻，墜積，導(dǎo)致蔓狀靜脈迂曲、擴(kuò)張，表現(xiàn)陰囊內(nèi)團(tuán)索狀腫物。彩超上表現(xiàn)青壯年精索靜脈曲張內(nèi)徑>2mm，血液返流。經(jīng)體格檢查可以診斷精索靜脈曲張，經(jīng)過(guò)彩超檢查可以進(jìn)一步確診。病理上表現(xiàn)精索內(nèi)靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，內(nèi)膜增生，瓣膜機(jī)化;睪丸生精細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫，間質(zhì)小血管病變;附睪也出現(xiàn)間質(zhì)水腫，上皮細(xì)胞病性，管腔上皮細(xì)胞表面刷狀緣排列紊亂，近年報(bào)道精索靜脈曲張還會(huì)引起免疫因素，抗精子抗體（ASA）增加，干擾精子的生成和成熟。精索靜脈曲張引起不育和臨床表現(xiàn)，是因?yàn)檠河俜e，陰囊內(nèi)溫度升高，血液CO2蓄積，腎上腺和腎臟代謝的有害物質(zhì)返流到睪丸、附睪，造成危害。左側(cè)精索靜脈曲張，因?yàn)橛薪煌ㄖc右側(cè)睪丸相通，同樣影響到雙側(cè)睪丸功能，影響精子形成【3】。

原發(fā)性精索靜脈曲張目前在手術(shù)時(shí)機(jī)選擇已達(dá)成比較一致的認(rèn)同。1、男性不育排除其他不育因素，即使是輕度精索靜脈曲張。2、青少年精索靜脈曲張，同側(cè)睪丸較對(duì)側(cè)發(fā)育小。對(duì)于青少年精索靜脈曲張，應(yīng)該積極隨訪，有精液異?；蛲瑐?cè)睪丸發(fā)育遲緩，應(yīng)該積極手術(shù)。3、中重度精索靜脈曲張伴有同側(cè)睪丸脹痛等癥狀明顯的患者。4、伴有前列腺炎患者，癥狀久治不愈。5、征兵體檢中發(fā)現(xiàn)需手術(shù)，才能達(dá)到入伍要求。在成年男性中，大約40%的原發(fā)性不育和80%的繼發(fā)性不育患有精索靜脈曲張，目前認(rèn)為精索靜脈曲張引起的不育，手術(shù)是治療的唯一和有效的方法。我國(guó)常用的幾種手術(shù)方式：經(jīng)腹膜外和腹股溝區(qū)精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù);腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù);顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)【4】。經(jīng)腹膜外（palomo式和改良palomo式）、經(jīng)腹股溝及腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎，皆會(huì)有切口損傷大，不能明顯區(qū)分睪丸動(dòng)脈、精索靜脈、淋巴管，通常一塊結(jié)扎【5】。經(jīng)腹股溝區(qū)的方法，有損傷輸精管及其血管的可能。腹腔鏡下手術(shù)，有經(jīng)腹腔和腹腔鏡氣腹的損傷并發(fā)癥，如腸管損傷，出血，血栓，心率失常等。睪丸動(dòng)脈損傷后會(huì)造成精液質(zhì)量改善不明顯甚至更差，睪丸萎縮可能，附睪炎;精索靜脈漏扎后，手術(shù)無(wú)效或復(fù)發(fā);淋巴管損傷會(huì)引起陰囊水腫，鞘膜積液，陰囊脹痛。顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，在外環(huán)口下進(jìn)行，位置表淺，切口損傷小。輸精管及其血管與精索動(dòng)靜脈有潛在間隙，容易分開(kāi)。顯微鏡10倍視野下，容易辨認(rèn)出輸精管（及其血管），精索動(dòng)靜脈，淋巴管，提睪肌血管。在充分辨認(rèn)基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確無(wú)漏結(jié)扎精索靜脈，提睪肌靜脈，對(duì)于有3支輸精管靜脈以上，大于2mm的，也可以在顯微鏡下結(jié)扎一支。將睪丸上提后，還可以電凝夾閉睪丸引帶上靜脈和周?chē)煌o脈，達(dá)到需結(jié)扎扎靜脈無(wú)漏扎，減少?gòu)?fù)發(fā)概率。做到真正保護(hù)好輸精管，睪丸動(dòng)脈，淋巴管等【6】。

在顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)中，理想的境界是讓術(shù)者可以很好辨別精索上各種動(dòng)脈，靜脈，淋巴管及輸精管。其中保護(hù)動(dòng)脈，如何讓動(dòng)脈不痙攣是縮短手術(shù)時(shí)間和避免動(dòng)脈損傷關(guān)鍵措施。睪丸動(dòng)脈損傷，即使有輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈供應(yīng)可能，但還是有報(bào)道睪丸萎縮或者精液質(zhì)量下降、無(wú)癥狀性睪丸炎案例。本文25例患者，應(yīng)用血管活性藥物654-2針靜脈給藥和罌粟堿鹽水熱敷，讓動(dòng)脈和靜脈充分舒張，痙攣減少，痙攣恢復(fù)快，始終保持動(dòng)脈充分搏動(dòng)，達(dá)到良好辨認(rèn)動(dòng)脈和靜脈，淋巴管，從而精準(zhǔn)保護(hù)睪丸動(dòng)脈和淋巴管，結(jié)扎精索靜脈效果。654-2為抗膽堿藥，具有松弛血管平滑肌，解除血管痙攣，增加心率和心臟輸出量，改善微循環(huán)，半衰期僅40分鐘，副作用相對(duì)低，僅短暫性口干，面紅，心悸等。適當(dāng)量靜脈給藥，微泵準(zhǔn)確輸入，可以避免不良反應(yīng)，充分達(dá)到精索血管舒張，動(dòng)脈充分搏動(dòng)的血管活性目的。罌粟堿抑制血管中環(huán)核苷酸磷酸二酯酶，在外用罌粟堿（靜脈使用副作用大）熱敷中，可以使精索上的動(dòng)脈舒張，搏動(dòng)明顯。顯微鏡下血管操作，要注意幾個(gè)細(xì)節(jié)：看清動(dòng)脈血管搏動(dòng)位置才開(kāi)始操作，做到心中有數(shù);操作中動(dòng)作輕柔，避免刺激血管引起痙攣和損傷;分離結(jié)扎靜脈要在同一平面，防止重復(fù)結(jié)扎和漏扎;動(dòng)脈在顯微鏡下顏色淡紅，彈性好，有彎曲，甚至可以看到血流，有時(shí)被靜脈包繞，需仔細(xì)分開(kāi)靜脈才會(huì)顯露，可能會(huì)有分支。

顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)安全，手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，效果明顯，住院時(shí)間短，被越來(lái)越多的患者和醫(yī)師接受，是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。本文輔助應(yīng)用血管活性藥物654-2針靜脈給藥和罌粟堿鹽水熱敷，避免動(dòng)脈痙攣，保持操作中血管舒張，動(dòng)脈血管持續(xù)搏動(dòng)，可以更好縮短手術(shù)時(shí)間，避免精索上的動(dòng)脈損傷，淋巴管誤扎，精索靜脈漏扎。這種血管活性藥物輔助方法副作用小，經(jīng)濟(jì)，便于掌握，是值得推廣的一種方法。

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