嚴(yán)防接觸眼鏡引起的角膜感染

余　煒

30年代后期就有人應(yīng)用角膜接觸跟鏡(俗稱隱型眼鏡)。50年代至60年代硬性接觸鏡得到迅速的發(fā)展和廣泛的應(yīng)用。60年代中期，在臨床上開始使用軟性親水接觸眼鏡(下簡(jiǎn)稱軟鏡)。軟鏡由于柔軟，通氣性好，戴起來(lái)舒適而逐漸得到更廣泛的應(yīng)用。軟鏡有短期戴(日戴)和長(zhǎng)期戴(周戴甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)個(gè)月)。日本生產(chǎn)出含水率78％超薄及含有特殊聚合物塑料的軟鏡，使配戴后視覺(jué)效果更好。另有戴后即扔掉的一次性軟鏡。由于以上優(yōu)點(diǎn)，軟鏡的問(wèn)世無(wú)疑是眼鏡史上的一大進(jìn)展。但是80年代以來(lái)，隨著軟鏡的廣泛普遍使用，由此引起的角膜病變、感染甚至失明的報(bào)道日益增多。

目前我科病房住著兩位病人，一位22歲，因想通過(guò)招工體檢而配戴軟鏡，12小時(shí)后發(fā)生眼紅、痛、怕光，視力急劇下降，來(lái)院時(shí)左眼角膜大面積嚴(yán)重化膿、壞死，視力僅有光感，現(xiàn)正用大量昂貴抗菌素與激素?fù)尵龋鐑e幸能保留眼球，亦必將造成失明。另一患者24歲，某體校體操運(yùn)動(dòng)員，戴“長(zhǎng)戴鏡”，第6天右眼紅，痛，視力障礙，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜中央有大片圓形潰瘍、感染，目前正在積極治療，治愈后亦必將在角膜上留有疤痕，影響視力。這是兩年來(lái)我科病房收治的第6例和第7例因配戴軟鏡而發(fā)生的嚴(yán)重角膜感染，其它尚有來(lái)自江西、浙江及南京等地的5位患者，均因配戴軟鏡發(fā)生角膜感染，造成嚴(yán)重的視力障礙。至于門診因戴軟鏡而發(fā)生眼球充血，角膜擦傷，上皮糜爛，結(jié)角膜炎等病例，更不在少數(shù)。因戴軟性接觸鏡造成的角膜并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外均有不少報(bào)道，80年代，美國(guó)1／3的角膜潰瘍是由于配戴軟鏡引起的，有的醫(yī)院報(bào)道竟達(dá)70％，嚴(yán)重者造成失明甚至眼球摘除。據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)基金會(huì)統(tǒng)計(jì)，由接觸鏡造成的468例角膜潰瘍中，有157例在角膜上遺留疤痕，影響視力，1例眼球被摘除!國(guó)內(nèi)隨著配戴軟鏡人員的增加，見諸于雜志報(bào)道或未予報(bào)道而我們耳聞目睹的角膜感染并發(fā)癥，亦與日俱增。一個(gè)本來(lái)可用普通光學(xué)眼鏡安全地把視力矯正到正常的人，卻因人為的可以避免的原因造成痛苦，視力下降甚至失明，實(shí)在是個(gè)使人無(wú)法原諒的悲劇性事實(shí)，為此我們感到擔(dān)心和憂慮，并呼吁有關(guān)部門、生產(chǎn)及銷售接觸鏡的單位，以及戴鏡人員認(rèn)真地對(duì)待這個(gè)問(wèn)題。

為防止軟鏡引起的角膜感染，我們首先應(yīng)該了解感染的原因。第一是配戴軟鏡對(duì)角膜的影響，主要表現(xiàn)為缺氧、損傷及過(guò)敏。①軟鏡使角膜處于低氧狀態(tài)：角膜像身體其它組織一樣需要氧氣進(jìn)行新陳代謝，但由于角膜本身無(wú)血管，所需氧的80％來(lái)源于與它表面接觸的空氣，這些氧氣通過(guò)附著在角膜表面的一層薄薄的淚膜來(lái)輸送傳遞。接觸眼鏡是直接貼在角膜表面的一片薄塑料膜，它成為角膜與空氣之間的一個(gè)屏障，它亦影響淚膜的功能及完整性，干擾氧的輸送供應(yīng)，使角膜處于低氧狀態(tài)，尤其是貼附過(guò)緊的接觸鏡。據(jù)報(bào)道，含水率40％的軟鏡，只透過(guò)角膜所需氧量的26％左右。由于缺氧，引起角膜周圍充血，角膜水腫，影響角膜的健康。②軟鏡造成角膜組織的損傷：有的軟鏡制作工藝粗糙，我們用顯微鏡檢查過(guò)一些軟鏡，有的邊緣尖銳，凹凸不平，有的甚至呈鋸齒狀，很易損傷角膜。有的軟鏡彎曲度與角膜的曲率很不一致，兩者不能很好吻合，過(guò)緊或過(guò)松都易引起角膜損傷。也有因接觸鏡不潔，有異物顆粒在角膜與鏡片之間滾動(dòng)，造成角膜損傷。另一重要原因是戴鏡者缺乏配戴軟鏡操作的基本知識(shí)，放鏡和取鏡時(shí)操作不當(dāng)，使鏡片或指甲時(shí)傷了角膜。上皮完整，沒(méi)有組織缺損的角膜可以抵抗細(xì)菌的侵入，而受損的角膜易被細(xì)菌乘虛而入，造成感染。③接觸鏡對(duì)人體是一種異物，加上其吸附及沉著的物質(zhì)，易引起過(guò)敏反應(yīng)、毒性反應(yīng)及免疫反應(yīng)，從而引起結(jié)角膜炎。

造成角膜感染的第二個(gè)因素是接觸鏡本身、貯存液、清洗液及容器的污染。淚液中有6％的蛋白，戴接觸鏡后，瞬目次數(shù)減少，淚液容易蒸發(fā)，蛋白濃度相對(duì)增高，接觸鏡易有蛋白、脂質(zhì)沉著，為細(xì)菌繁殖提供了條件。有人在接觸鏡中培養(yǎng)出多種致病菌，包括威脅極大的綠膿桿菌。霉菌的發(fā)現(xiàn)率為2～5％。新的完好的軟鏡，其微孔很小，不容細(xì)菌、霉菌及病毒進(jìn)入。長(zhǎng)期配戴后的軟鏡，微孔增大，細(xì)菌可以進(jìn)入，破損的鏡片，厚的鏡片(如白內(nèi)障摘除術(shù)后，無(wú)晶體眼所戴的鏡片)和消毒不充分的鏡片，更易污染帶菌。市場(chǎng)上出售的消毒液，沖洗液及貯存鏡片的盒子，如長(zhǎng)期不消毒或更換，亦多有污染，不能認(rèn)為這些液體是絕對(duì)可靠的。有人對(duì)鏡盒進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性率竟達(dá)90％。濕盒污染更嚴(yán)重，綠膿桿菌陽(yáng)性率竟達(dá)44％。我們見到一些基層醫(yī)療單位，將接觸鏡裝在紙袋內(nèi)出售，根本無(wú)消毒措施可言。

引起感染的第三個(gè)原因是手指皮膚的污染。目前都是把鏡片放在手指上配置到角膜表面，用污染的臟手來(lái)戴鏡，就容易引起感染。綜上所述，軟鏡配戴后引起淚液尤其是淚膜的影響，角膜的缺氧和損傷等構(gòu)成了感染的內(nèi)在條件；鏡片、溶液及手指皮膚的污染構(gòu)成細(xì)菌的外部來(lái)源，兩者結(jié)合，就發(fā)生角膜感染。為了預(yù)防和避免感染，提出如下措施：

一、有關(guān)行政部門(目前國(guó)內(nèi)眼鏡由防疫部門管理)應(yīng)對(duì)接觸眼鏡的制造、銷售加強(qiáng)監(jiān)督、管理。接觸眼鏡是一種特殊的商品，直接影響到人民眼睛的功能和健康。對(duì)接觸鏡的質(zhì)量、消毒及維護(hù)，技術(shù)指導(dǎo)，戴后服務(wù)等應(yīng)制定條例。嚴(yán)禁質(zhì)量低劣、無(wú)消毒措施及保證的鏡片流入市場(chǎng)。銷售軟鏡的人員應(yīng)接受必要的專業(yè)培訓(xùn)。

二、建立接觸鏡保健中心及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1，戴鏡前檢查(最好包括裂隙燈顯微鏡檢查，以便發(fā)現(xiàn)角膜的微細(xì)病變；角膜曲率檢查及淚液檢查，以便鏡片與角膜能更好的吻合，防止配戴過(guò)緊或過(guò)松)確定適應(yīng)癥，排除禁忌癥，建立使用卡。2，負(fù)責(zé)有關(guān)接觸眼鏡知識(shí)的宣教，培訓(xùn)人員，作配戴接觸眼鏡的操作方法及預(yù)防感染的指導(dǎo)和咨詢。3，對(duì)戴軟鏡人員進(jìn)行定期的隨訪、檢查，包括鏡片的檢查及眼部的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即停戴，采取適當(dāng)措施。令人吃驚的是，目前絕大部分戴接觸眼鏡的人不與眼科醫(yī)生發(fā)生關(guān)系，他們不是通過(guò)眼科醫(yī)生獲得鏡片，亦不去找眼科醫(yī)生檢查、咨詢及指導(dǎo)，直到發(fā)生了嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥才過(guò)晚地去與眼科醫(yī)生接觸，這實(shí)在是一個(gè)嚴(yán)重的漏洞。

三、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥：接觸眼鏡的功用主要有如下三方面：1，矯正屈光不正，尤其是高度近視、遠(yuǎn)視、高度屈光參差(雙眼屈光度數(shù)相差懸殊)、散光、單眼無(wú)晶體眼等一般光學(xué)眼鏡難以矯正的；2，治療；3，美容，遮蓋角膜白斑。亦適用于運(yùn)動(dòng)員、演員等特殊職業(yè)需要。目前大部分戴接觸鏡者都是出于美容目的，不肯配戴有鏡框的一般光學(xué)眼鏡而用接觸鏡來(lái)代替，鑒于接觸鏡存在的潛在危險(xiǎn)，許多眼科專家認(rèn)為這種傾向是應(yīng)該慎重對(duì)待的。以下情況禁忌配戴接觸眼鏡：獨(dú)眼、前眼部炎癥(結(jié)膜炎、角膜炎，慢性沮囊炎等)、角膜有損傷及其它病變，角膜知覺(jué)減退、淚液減少，青光眼，糖尿病及其它眼科醫(yī)生認(rèn)為禁忌的眼病。老年人因淚液的抗菌力弱，配戴時(shí)亦要慎重。

四、配戴者應(yīng)嚴(yán)格遵照戴鏡說(shuō)明及醫(yī)師指是，此

點(diǎn)極為重要。鏡片包裝上最好印有警告：如不遵照說(shuō)明及指導(dǎo)操作與維護(hù)鏡片，極易引起眼部嚴(yán)重感染!美國(guó)統(tǒng)計(jì)，戴軟鏡感染的病例，有50％發(fā)生在那些不按使用說(shuō)明維護(hù)鏡片的人員中。隨機(jī)抽樣調(diào)查210個(gè)戴軟鏡的人員，有82％不能按說(shuō)明維護(hù)鏡片。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，文化水準(zhǔn)較高的美國(guó)尚且如此，究其原因，一是圖省事，怕麻煩，不認(rèn)真；二是怕花錢(1986年美國(guó)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)軟鏡每年的維護(hù)費(fèi)用，平均為140美元)。以下是對(duì)配戴軟鏡人員的一些指導(dǎo)：

一、戴鏡前最好找眼科醫(yī)師作一眼部檢查，確保無(wú)禁忌癥存在。

二、最好戴“日戴”片，少戴“長(zhǎng)期戴”片，要在能適應(yīng)日戴的基礎(chǔ)上才過(guò)渡戴長(zhǎng)戴片。美國(guó)食品及藥物管理局(FDA)要求軟鏡包裝上印有如下警告：配戴軟鏡不得超過(guò)7天!

三、睡眠時(shí)最好不戴接觸鏡，因此時(shí)眼瞼閉合，更隔絕了角膜與大氣的接觸。

四、定期消毒和清潔鏡片：軟鏡的維護(hù)包括清潔和消毒。前者主要是清除沉著在軟鏡上的蛋白、鈣質(zhì)等雜物，可用鏡片附帶的清潔劑洗凈后用自來(lái)水沖洗干凈，亦可用酶劑。消毒方法有化學(xué)法與煮沸法。將鏡片放置在保存的生理鹽水中煮沸30分鐘，包括綠膿桿菌在內(nèi)的細(xì)菌均能殺死，是目前最經(jīng)濟(jì)而可靠的消毒方法，缺點(diǎn)是縮短軟鏡壽命。(熱消毒鏡片壽命1.2年，化學(xué)消毒4.9年)。長(zhǎng)戴鏡至少每周取下，清潔，煮沸消毒一次。

五、定期更換清潔液、保存液及生理鹽水。這些液體存放過(guò)長(zhǎng)及反復(fù)使用均可能污染細(xì)菌。生理鹽水的配制、貯存不當(dāng)，反復(fù)使用及把它當(dāng)作軟鏡的浸泡液而不予消毒，是構(gòu)成眼部感染的主要原因，因此生理鹽水必須新鮮配制的、一次性使用的小劑量瓶裝，如再用，要經(jīng)過(guò)消毒。

六、戴鏡前要剪短磨光指甲，以免劃傷角膜。手指要用肥皂洗凈，不能有油垢及臟物。像手術(shù)醫(yī)生那樣用小毛刷在自來(lái)水下把手洗刷10分鐘，可以除掉手上的大部分細(xì)菌，這種機(jī)械洗刷方法既便宜又可靠。剛吸過(guò)煙的手指不能戴軟鏡，因既能刺激眼睛，又會(huì)使軟鏡變色。如面部化妝，則必須在戴鏡以后再進(jìn)行，以免化妝品刺激眼睛。

七、如戴鏡后出現(xiàn)眼紅、分泌物多、疼痛、怕光及視力下降，須停止戴鏡，請(qǐng)眼科醫(yī)生及時(shí)檢查，處理。

總之，目前尚沒(méi)有一種理想的，對(duì)任何人配戴都沒(méi)有問(wèn)題的接觸鏡。鑒于它所具有的潛在的危險(xiǎn)及目前所見所聞的感染病例，我們認(rèn)為只有加強(qiáng)監(jiān)督，管理；使服務(wù)人員及配鏡人員了解上述有關(guān)接觸鏡的知識(shí)；加強(qiáng)眼科醫(yī)生對(duì)配戴者的指導(dǎo)及監(jiān)護(hù)，才能使接觸眼鏡更好地發(fā)揮作用。