丁義濤等

外科手術(shù)是一種特殊的醫(yī)療方法，是外科醫(yī)生用特殊器械直接在病人身上進(jìn)行的一種治療，正因?yàn)槿绱?，手術(shù)前絕大多數(shù)病人及其家屬在心理上處于一種恐懼、不知所措甚至絕望的狀態(tài)中，從而直接影響到病人的療效和康復(fù)。為此，我們邀請(qǐng)了南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院的部分專家，就有關(guān)?？频摹靶g(shù)前準(zhǔn)備”作了一次筆談。

普通外科手術(shù)：不是“普通手術(shù)”

丁義濤(南京鼓樓醫(yī)院院長(zhǎng)主任醫(yī)師)：普外科手術(shù)包括大多數(shù)腹部手術(shù)和甲狀腺、乳房等手術(shù)。不少人以為普通外科都是一些普通的小手術(shù)，沒(méi)有什么大的風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)，這是極其錯(cuò)誤的概念，像肝、膽、胰、脾、胃和甲狀腺等部分的手術(shù)，無(wú)論術(shù)中或術(shù)后都可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，要引起高度的重視。病人及家屬應(yīng)理解為什么要手術(shù)、手術(shù)有哪些危險(xiǎn)、如何處理并發(fā)癥以及手術(shù)療效如何等等，要積極配合醫(yī)生，在心理上作好充分的準(zhǔn)備。

胃腸道手術(shù)要注意些什么?

席時(shí)富(鼓樓醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師)：無(wú)論多大的手術(shù)，對(duì)家屬、病員和醫(yī)生都是件大事，務(wù)必認(rèn)真對(duì)待。特別是重大手術(shù)，在病人生死關(guān)頭，醫(yī)務(wù)人員不但要有精湛的技術(shù)和救死扶傷的精神，而且還要將自己所做的一切告訴患者和家屬，得到他們的理解與支持。誤解有時(shí)會(huì)影響病員的康復(fù)。

胃腸道是正常人體補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的途徑，當(dāng)其患有外科疾病(尤其是惡性病變)影響營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充時(shí)就需要手術(shù)治療。一般來(lái)說(shuō)，多數(shù)胃腸疾病術(shù)前都能明確診斷，但有占位而惡性病變又不能排除時(shí)，也有手術(shù)探查的指征。胃腸手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是吻合口漏，為了避免其發(fā)生，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中腹腔引流、有效的胃腸減壓和術(shù)后短期禁食都是必要的，有時(shí)還需建立營(yíng)養(yǎng)性空腸造瘺和暫時(shí)性或永久性人工肛門，因?yàn)?，維持生命是首要的，其次才是保證生活。

對(duì)于這些手術(shù)的問(wèn)題，病人和家屬應(yīng)予了解，并配合醫(yī)生做好手術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備(皮膚消毒和剃毛)、灌腸(腸道準(zhǔn)備)、輸液(維持水電解質(zhì)平衡和供給營(yíng)養(yǎng))等工作。

另外，胃腸道手術(shù)和其他普外科手術(shù)一樣，在定出手術(shù)方案后，醫(yī)生總要找家屬談話，并辦理簽字認(rèn)可手續(xù)。那么，作為病人的家屬，需要搞清楚哪些問(wèn)題呢?①將術(shù)前的診斷弄清楚，知道患者是什么病，為什么要手術(shù)。②認(rèn)清手術(shù)的必要性和危險(xiǎn)性，以及預(yù)后對(duì)今后的生活、工作帶來(lái)的影響，比如直腸癌根治術(shù)，病人術(shù)后要在腹壁上建立一個(gè)永久性的人工肛門，對(duì)此患者和家屬要充分理解。③弄清楚手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備方法(見(jiàn)下文：膽囊、膽道手術(shù)的準(zhǔn)備)以及手術(shù)后對(duì)病員護(hù)理與飲食的要求。

膽囊、膽道手術(shù)要做哪些準(zhǔn)備?周建新(鼓樓醫(yī)院普外科主治醫(yī)師)：膽道細(xì)而短，與胃腸比較可以利用的長(zhǎng)度較短，而且，膽道的解剖變異較多，故膽道手術(shù)中的難度變化大，這就使得醫(yī)師往往從難準(zhǔn)備、從難要求，這就是“備而無(wú)患”的道理，因此，患者要相信醫(yī)師具有豐富的處理各種意外情況的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，要向醫(yī)師反映以往心臟的情況，以免術(shù)中偶發(fā)的“膽心反射”引起心跳驟停。

患者應(yīng)正確理解術(shù)前談話和簽字，對(duì)于“術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題”應(yīng)將其理解為就像在街上行走與發(fā)生車禍的可能性一樣，是治病必須承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，病人無(wú)須過(guò)多打聽，以免加重恐懼和緊張。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)術(shù)后刀口痛，放胃管、引流管不舒服等問(wèn)題。為了早日康復(fù)，該放的管子還得要放。一般管子放置的時(shí)間不會(huì)太長(zhǎng)。也不會(huì)痛得吃不消，而且通過(guò)打針、吃藥也會(huì)大大減輕痛苦。

●一般準(zhǔn)備包括：①改善營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充一些高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，但仍以清淡為宜，防止誘發(fā)膽絞痛。②術(shù)前必須認(rèn)真治療同時(shí)存在的高血壓、冠心病、慢性咳嗽、糖尿病等，為手術(shù)創(chuàng)造條件。③保證每天有足夠的休息和睡眠。④至少術(shù)前兩周應(yīng)戒煙。

●手術(shù)前一天的準(zhǔn)備包括：洗澡、更換潔凈衣褲；準(zhǔn)備手術(shù)部位的皮膚，剃盡汗毛；當(dāng)晚吃些清淡易消化的食物，以后就不要再吃任何東西；臨睡前可灌腸以排除積糞；精神緊張者可服些安眠藥。

●手術(shù)當(dāng)天清晨的準(zhǔn)備包括：從鼻孔里放置胃管；拿掉假牙、發(fā)卡及首飾、手表等貴重物品，并最后解一次小便。

為什么說(shuō)肝臟手術(shù)要進(jìn)行“全方位準(zhǔn)備”?

丁義濤(南京鼓樓醫(yī)院院長(zhǎng)主任醫(yī)師)肝臟外科近年來(lái)已有了迅速的發(fā)展，越來(lái)越多的肝臟疾病可獲得手術(shù)治愈，但肝臟多血供和代謝不可缺少的特點(diǎn)，使其對(duì)術(shù)前病人條件的要求較高，凡病變與大血管關(guān)系密切且肝功能檢查異常者手術(shù)難度較大，這類患者要慎重對(duì)待手術(shù)。因此，除了認(rèn)識(shí)到手術(shù)的必要性之外，在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下制定合理的治療方案是非常重要的。有時(shí)要選擇介入治療，有時(shí)要選擇定向化療，有時(shí)要選擇手術(shù)治療，有時(shí)還要選擇常規(guī)化療。治療方案是否合理，往往直接關(guān)系到手術(shù)效果。所以，病員和家屬除了要配合醫(yī)生做好手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備外，還應(yīng)從心理、治療方案、治療手段等方面做好“全方位”的準(zhǔn)備。

如何對(duì)待甲狀腺、乳腺的手術(shù)?

林沛春(鼓樓醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師)：甲狀腺、乳腺是位于體表的內(nèi)分泌腺，隨著國(guó)人形體美觀念的更新，人們不僅對(duì)頸部手術(shù)要求美容，而且對(duì)乳房美容的要求也越來(lái)越高，因此，術(shù)前要充分認(rèn)識(shí)手術(shù)的必要性，畢竟疾病比美容更重要。同時(shí)也要相信。現(xiàn)在的醫(yī)生對(duì)這類手術(shù)的美容問(wèn)題已有了充分的重視，會(huì)在手術(shù)中認(rèn)真考慮到美容問(wèn)題。為了方便手術(shù)和使患者術(shù)中更加舒適，術(shù)前要進(jìn)行頸部過(guò)伸和上肢過(guò)伸鍛煉。對(duì)甲狀腺手術(shù)可能發(fā)生的神經(jīng)損傷和乳房手術(shù)可能發(fā)生的皮瓣壞死，要充分考慮到根治和并發(fā)癥的矛盾，其實(shí)，病人對(duì)手術(shù)的滿意也是醫(yī)生的最終目的。

為什么說(shuō)胰腺手術(shù)重在“搶時(shí)間”?

謝敏(鼓樓醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師)：胰腺惡性病變的轉(zhuǎn)移較早，胰腺良性病變對(duì)機(jī)體的影響也較大，而手術(shù)是治療胰腺良、惡性占位的最好療法，故只要能夠定位，就應(yīng)早日手術(shù)，而不要為了定性而延誤時(shí)機(jī)。另外，血管外科技術(shù)已使血管損傷等惡性并發(fā)癥大為減少，不要顧慮太多。最后需要提及的是，對(duì)醫(yī)師的信任和雄厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是胰腺手術(shù)成功的保證。

腹腔鏡手術(shù)也要做準(zhǔn)備嗎?

吳亞夫(鼓樓醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師)：腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的患者接受。盡管如此，病人在進(jìn)行手術(shù)前，依然要按常規(guī)手術(shù)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備(詳見(jiàn)“膽囊、膽道手術(shù)準(zhǔn)備”)。

電視腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代高科技的結(jié)晶，主要進(jìn)行膽囊切除術(shù)，現(xiàn)在有些醫(yī)院已能進(jìn)行肝、胃、腸、脾、腎和疝的手術(shù)。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)中的安全性也已有了充分的保證，但仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，當(dāng)術(shù)中操作困難時(shí)仍需行剖腹手術(shù)。由此可見(jiàn)，選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師是非常重要的，而且，每位接受腹腔鏡手術(shù)的患者都要有中途換成開腹手術(shù)的心理準(zhǔn)備。

心胸外科手術(shù)：不是“開心”的手術(shù)

易建陽(yáng)(鼓樓醫(yī)院胸外科副主任醫(yī)

師)：心胸外科手術(shù)“動(dòng)作”都很大，它主要包括心臟、心包、呼吸道、食道及縱膈等手術(shù)，這些手術(shù)基本都需打開胸腔和全身麻醉，有些還需進(jìn)行體外循環(huán)，此類手術(shù)對(duì)機(jī)體的激惹很大，常造成呼吸循環(huán)功能的紊亂，因此，術(shù)前需用1～2周的時(shí)間來(lái)解除病人的恐懼和顧慮、糾正體質(zhì)的不足和明確診斷。

國(guó)外的專家曾將病人分成四個(gè)類型：適宜者、和善者、焦慮者和憂郁者，研究表明后兩個(gè)類型手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥高于前兩個(gè)類型。病人術(shù)前應(yīng)取得親屬的關(guān)懷，應(yīng)與醫(yī)師和家屬多交談，應(yīng)對(duì)手術(shù)的必要性和安全性有充分的認(rèn)識(shí)。醫(yī)學(xué)的發(fā)展已使開胸術(shù)和體外循環(huán)術(shù)得到廣泛普及，其安全性很高，一般病人都能耐受，值得提醒的是，病人在術(shù)前應(yīng)向醫(yī)師全面細(xì)致地反映既往病史和合并癥，這有助于預(yù)防和減少并發(fā)癥，切忌為了手術(shù)而向醫(yī)師隱瞞病情，這樣做只能欺騙自己。

家屬的作用是非常重要的，既要用親情安慰病人。又要代表病人與醫(yī)生接觸而做出必要的決斷。心胸外科手術(shù)術(shù)前常要進(jìn)行食管、氣管內(nèi)窺鏡和心導(dǎo)管介入等檢查，這些檢查會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，并增加醫(yī)療費(fèi)用，但當(dāng)病人必須接受檢查和術(shù)前治療時(shí)，家屬應(yīng)配合醫(yī)生做好病人的思想工作，而不應(yīng)以各種借口拒絕，術(shù)前資料不全和準(zhǔn)備不完善將給手術(shù)帶來(lái)危險(xiǎn)。

心肺疾病患者常會(huì)有營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。家屬可做一些可口的食物給患者吃，應(yīng)以高蛋白、高熱量、高維生素的飲食為主，食物應(yīng)柔軟、少油、易消化。紫紺病人應(yīng)多飲水，心功能不全的病人應(yīng)保持低鹽飲食，食管腫瘤的病人應(yīng)以軟質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，不能進(jìn)食的病人應(yīng)通過(guò)輸液補(bǔ)充。

另一項(xiàng)重要的準(zhǔn)備是控制感染，改善機(jī)體抵抗力。每日應(yīng)多次漱口、刷牙，保持口腔衛(wèi)生；有齲齒、扁桃體炎、中耳炎者，應(yīng)予以控制；應(yīng)戒煙；多練習(xí)深呼吸及咳嗽排痰動(dòng)作；肺化膿癥患者需每日進(jìn)行體位引流排痰，并接受抗生素治療。另外，預(yù)防感冒對(duì)心胸手術(shù)的病人也是非常重要的。

腦外科手術(shù)：腦部不是“禁區(qū)”

陳明基(鼓樓醫(yī)院腦外科主任醫(yī)師)：腦外科手術(shù)主要包括大腦等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的手術(shù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體的“最高司令部”，但并非是手術(shù)的禁區(qū)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展使腦外科手術(shù)已相當(dāng)普及和安全，相當(dāng)多的疾病通過(guò)手術(shù)都能獲得痊愈。盡管如此，腦外科手術(shù)的“意外”發(fā)生率仍是比較高的，這里講的“意外”包括死亡和致殘，因?yàn)椋庋蹖?duì)“危險(xiǎn)區(qū)域”的識(shí)別能力尚不能達(dá)到100％。所以，在腦外科手術(shù)前，除了進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療準(zhǔn)備、生理準(zhǔn)備和心理準(zhǔn)備外，還應(yīng)作一些特殊的準(zhǔn)備，家屬對(duì)這些特殊準(zhǔn)備應(yīng)有一定了解。

●顱內(nèi)壓增高病人的準(zhǔn)備顱腔的固定容積使其內(nèi)部壓力極易受病變的影響而升高，而顱內(nèi)高壓是腦外科手術(shù)前后威脅生命的重要因素，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇往往取決于顱內(nèi)壓力的高低，壓力低時(shí)可以適當(dāng)延期，壓力高時(shí)就要盡快手術(shù)，甚至進(jìn)行急診手術(shù)。顱內(nèi)高壓的患者視力下降較明顯，在術(shù)前必須用脫水藥物治療。伴有腦積水的病人，術(shù)前必須進(jìn)行腦室外持續(xù)引流。以緩解顱內(nèi)壓，并經(jīng)3～5日后再進(jìn)行手術(shù)。

●腦疝病人的準(zhǔn)備出現(xiàn)腦疝時(shí)，應(yīng)立即用強(qiáng)力脫水劑治療，亦可同時(shí)進(jìn)行腦室穿刺，使病情暫時(shí)緩解。如果病情較穩(wěn)定，且診斷明確，應(yīng)立即進(jìn)行開顱手術(shù)。

●其他準(zhǔn)備大多數(shù)腦外科手術(shù)是通過(guò)“頭頂”入路進(jìn)行的，少數(shù)由其他入路進(jìn)行，因此手術(shù)前的一個(gè)心理障礙是剃去頭發(fā)，尤其對(duì)女性更是如此。其實(shí)只要能治好病，幾個(gè)月后再長(zhǎng)一頭秀發(fā)是不成問(wèn)題的。另外，手術(shù)中要結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練2～3周，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)；垂體腺瘤病人術(shù)前1周應(yīng)口服強(qiáng)的松，以防止術(shù)后發(fā)生垂體危象；腦結(jié)核的病人，術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療。

泌尿外科手術(shù)：盡力保護(hù)“下水道”

戴玉田(鼓樓醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師)：有人戲稱泌尿系統(tǒng)是人體的“下水道”，確實(shí)，保持這條“下水道”的通暢是性命攸關(guān)的事。泌尿系統(tǒng)是人體重要的廢物排泄通道，保證其通暢是治療的基本要求，采用何種方法合理地保證其通暢是有差異的，而并非一定需要手術(shù)，所以，治療方法的選擇要權(quán)衡利弊，尊重醫(yī)生的意見(jiàn)。手術(shù)僅是其治療的一個(gè)環(huán)節(jié)，而不能忽視其他環(huán)節(jié)，否則會(huì)導(dǎo)致治療上的失敗和錯(cuò)誤。隨著腔內(nèi)外科、介入放射和體外沖擊波碎石等醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，許多以往需開放手術(shù)治療的疾病已能用非手術(shù)療法進(jìn)行治療，這就使傳統(tǒng)的手術(shù)概念發(fā)生了巨大的變化。

在手術(shù)前，除了進(jìn)行常規(guī)的一些準(zhǔn)備外，最重要的準(zhǔn)備是保持尿路通暢，這一點(diǎn)是病人和家屬必須重視的。許多病人在治療前均有不同程度的排尿困難、尿路梗阻，如腎積水、前列腺增生癥后引起的尿潴留，均需急診處理，放置引流管引流尿液，因此術(shù)前要做好各種引流管的護(hù)理，定期更換敷料，并服用抗生素，如放置時(shí)間長(zhǎng)者還需更換引流管?；颊咂綍r(shí)要多飲水，增加尿量，保持引流的通暢，為下一步手術(shù)治療打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

泌尿生殖系統(tǒng)疾病大多是病人的隱私，醫(yī)務(wù)工作者都會(huì)尊重病人的意愿為其保密。某些先天性疾病和性傳染病的早期治療是非常重要的。甚至影響到某個(gè)臟器的功能，乃至整個(gè)生命，因此，求治于專業(yè)醫(yī)師是明智之舉。

骨科手術(shù)：病人或家屬要“說(shuō)清楚”

宋知非(鼓樓醫(yī)院骨科主任醫(yī)師)：骨科手術(shù)主要包括四肢、脊柱和骨盆的骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶、周圍神經(jīng)以及一些整型和功能重建等的手術(shù)，主要治療各種急慢性損傷、急慢性炎癥、先天性和后天性畸形、結(jié)核和腫瘤等。從時(shí)間上說(shuō)，除了部分急性損傷需要急診手術(shù)外，其余手術(shù)(包括閉合性損傷)均可推遲若干天或更長(zhǎng)時(shí)間也不會(huì)影響手術(shù)效果，相反，局部組織反應(yīng)的消退或局部牽引反而有利于提高手術(shù)療效。

骨科外傷的手術(shù)有時(shí)來(lái)得很突然，完整、詳細(xì)、真實(shí)的病史能給診斷和治療提供有用的資料，如骨傷時(shí)受傷的時(shí)間、地點(diǎn)，外力的種類、大小、方向、作用部位，受傷姿勢(shì)，已行治療的種類和療效等，骨病時(shí)疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位、程度、范圍和療效等。這些情況必須由病員或家屬說(shuō)清楚，以便醫(yī)生在術(shù)前更好地了解病情，提高手術(shù)成功率。

還要說(shuō)明的是，x線檢查是骨科常用檢查手段，但并非唯一手段，采用何種檢查應(yīng)由醫(yī)師掌握，不應(yīng)為了“保險(xiǎn)”而“大動(dòng)干戈”，因?yàn)楦鞣N檢查不僅僅是花點(diǎn)錢、費(fèi)點(diǎn)事的事，多少對(duì)病人都有損傷，尤其是對(duì)放射線敏感的病人更有可能造成不該有的損傷。