楊維松

在目前的醫(yī)療體制下，醫(yī)患糾紛中患者往往處于弱者的地位，其理由是醫(yī)療鑒定是由醫(yī)療機構(gòu)進行的，有關(guān)醫(yī)療部門還有相關(guān)《醫(yī)療事故處理辦法(條例)》。然而，前不久，山東省棗莊市中級人民法院審結(jié)的一起醫(yī)患糾紛案，會給患者維權(quán)帶來許多理性思考，法律能幫患者跳出許多醫(yī)患糾紛的怪圈，依法維權(quán)。

老人黑便住院，醫(yī)療“差錯”死亡

山東省棗莊市70歲老人何志遠，因黑便7天，到棗莊某醫(yī)院(以下簡稱棗莊醫(yī)院)就診，行上消化道纖維內(nèi)窺鏡檢查顯示：食管賁門處隆起性病灶(0．5厘米X0．5厘米)、表面不光滑，活檢報告為賁門粘膜組織慢性炎癥、鱗狀上皮細胞輕度增生，該院以“賁門占位、十二指腸潰瘍”收住院。入院后行賁門占位切除、食管胃吻合術(shù)，病理報告為：賁門絨毛腺狀腺瘤伴上皮增生。術(shù)后，患者出現(xiàn)發(fā)燒、憋喘等癥狀，胸部CT檢查提示：胸腔內(nèi)偏后處有胃囊影，與下葉不張肺組織緊密相鄰，左右胸腔見有積液，后縱隔上有少許積氣影。行上消化道造影診斷為吻合口瘺，后行空腸造瘺和胸腔閉式引流術(shù)。然而，在此術(shù)后1周的下午，患者突然從胸腔引流管內(nèi)涌出大量鮮血，呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡。

患者死亡后，棗莊市醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定結(jié)論為一級醫(yī)療事故，棗莊醫(yī)院提出異議，要求重新鑒定。山東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會再次鑒定意見屬嚴重醫(yī)療差錯，死者子女有異議。后死者子女向棗莊市市中區(qū)人民法院起訴，要求醫(yī)院賠償。雙方爭議的焦點圍繞在醫(yī)院的醫(yī)療差錯與患者死亡原因有沒有因果關(guān)系，死者子女要求醫(yī)院舉證。

構(gòu)不成醫(yī)療事故，有過錯侵權(quán)也要賠償

棗莊市市中區(qū)人民法院經(jīng)審理認為：根據(jù)山東省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會意見，對何志遠死亡出具的鑒定結(jié)論：患者在術(shù)前診斷為十二指潰瘍的情況下仍用大量激素，屬嚴重醫(yī)療差錯，被告對此意見予以認可，但提出差錯與死亡沒有因果關(guān)系，卻未能向法庭提供證據(jù)予以證明。根據(jù)以上鑒定結(jié)論，且原告當庭提交病歷復印件，被告對死者的治療過程中有明顯用藥錯誤，被告的過錯責任是明顯的，被告不能證明原告在醫(yī)療過程中存在過錯，故原告不承擔責任，被告應(yīng)當對醫(yī)療差錯行為承擔民事賠償責任。故根據(jù)《中華人民共和國民法通則》和最高人民法院《關(guān)于確定民事侵權(quán)案件精神損害賠償責任若干問題的解釋》的規(guī)定，判決被告棗莊醫(yī)院賠償死者子女(即原告)死亡賠償費175 440元、喪葬費400元、醫(yī)療費22 436元，合計198 276元。

醫(yī)院上訴難舉證，申請鑒定不受理

棗莊醫(yī)院不服，向棗莊市中級法院提起上訴，提出：一審時，“醫(yī)院提出差錯與死亡沒有因果關(guān)系，但未向法庭提供證據(jù)予以證明”的認定不正確，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，上訴人已提交了省醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定結(jié)論，不構(gòu)成醫(yī)療事故，就證明了患者死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為之間沒有因果關(guān)系。故判決賠償死亡補償費等費用不能成立，要求醫(yī)療全額賠償確屬不當，違反公平合理的原則。根據(jù)省級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，患者具備手術(shù)指征，行占位切除胃食管吻合術(shù)式無誤，不應(yīng)賠償家屬何志遠原發(fā)疾病的費用。綜上，請求二審法院正確采用證據(jù)，糾正一審法院因適用法律不當而作出的錯誤裁判，并要求對醫(yī)療行為與死亡后果之間過錯大小進行司法鑒定。

死者子女則認為：患者何志遠不具備手術(shù)指征，手術(shù)后醫(yī)院注意不夠，用藥錯誤，醫(yī)院對死亡后果應(yīng)負完全責任。在事故后，院方不要求進行尸體解剖分析死亡原因，在一審時不要求進行司法鑒定，故不同意二審再進行司法鑒定，請求二審法院駁回上訴，維持原判。

二審法院查明，在患者死亡后，棗莊醫(yī)院醫(yī)務(wù)科開出證明：“尸體院方認為不再需要解剖，病人家屬可自行處理?！?/p>

在二審中，棗莊醫(yī)院要求進行司法鑒定，以明確醫(yī)院方應(yīng)否對患者死亡承擔責任，醫(yī)療差錯對何志遠死亡后果的作用大小，應(yīng)承擔責任的比例。法院委托公安部鑒定中心(北京)、最高人民法院技術(shù)鑒定中心(北京)、司法部司法鑒定中心(上海)進行鑒定，但上述單位均不予受理。

終審判決破解醫(yī)患糾紛難題

棗莊市中級法院經(jīng)審理認為，雙方當事人存有以下爭議焦點：

第一個焦點是本案定性問題。根據(jù)民事訴訟當事人意思自治原則，即訴權(quán)自由原則，原告有權(quán)選擇普通醫(yī)療損害賠償主張權(quán)利，也有權(quán)以醫(yī)療事故賠償進行訴訟。本案中，當事人選擇了普通的醫(yī)療損害賠償，是當事人自由行使訴權(quán)的具體表現(xiàn)。在不違反國家法律禁止性規(guī)定的情況下，人民法院應(yīng)根據(jù)當事人訴訟請求進行審理，無權(quán)改變訴訟案由，這是民法原理的基本要求(本案中，死亡患者親屬如選擇以醫(yī)療事故賠償進行訴訟，因為最終鑒定的結(jié)論不是醫(yī)療事故，那樣，案件的結(jié)局恐怕就不得而知了)。

第二個焦點是關(guān)于證據(jù)使用和舉證責任分配問題。醫(yī)療事故鑒定委員會所出具的鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故糾紛的依據(jù)，亦是追究醫(yī)務(wù)人員刑事、行政責任的依據(jù)，也是人民法院審理醫(yī)療事故案件賠償?shù)谋匾罁?jù)。而在人民法院審理普通的醫(yī)療損害賠償案件中，該鑒定結(jié)論只是普通的證據(jù)之一，并非惟一依據(jù)。是否進行醫(yī)療事故鑒定，也不是人民法院審查普通的醫(yī)療損害賠償必須前置的條件。根據(jù)醫(yī)療糾紛案件的特點和當事人的舉證能力，醫(yī)療方對案件因果關(guān)系及醫(yī)療行為有過錯，亦負舉證責任，在不能舉證免除其責任的情況下，應(yīng)承擔舉證不能的敗訴后果。

第三個焦點是關(guān)于本案法律適用問題。本案當事人在其訴訟時，選擇了普通的醫(yī)療損害賠償，就應(yīng)適用《民法通則》的相關(guān)規(guī)定進行審理?！睹穹ㄍ▌t》作為人身損害賠償?shù)哪阜?，屬于國家法律，與行政法規(guī)相比，應(yīng)為上位法?！夺t(yī)療事故處理辦法》屬于國務(wù)院頒布實施的行政法規(guī)，與《民法通則》相比，屬于下位法，兩者之間在法律效力上，不屬于一般法與特別法的關(guān)系，并不能優(yōu)先選擇適用《醫(yī)療事故處理辦法》。

第四個焦點是關(guān)于賠償?shù)姆秶陀嬎銟藴蕟栴}。在本案中，其中雙方爭議之一是醫(yī)療費用是否應(yīng)納入賠償范圍，因本案患者何志遠手術(shù)指征并不明確，且醫(yī)院存在著手術(shù)后未履行嚴格的觀察義務(wù)以及使用藥物治療不當?shù)戎卮筮^失，理應(yīng)將何志遠治療費用納入賠償范圍。原審判決死亡賠償根據(jù)事發(fā)時全省上一年度職工平均工資計算賠償20年并無不當，符合省法院的有關(guān)規(guī)定。此類案件賠償數(shù)額的高低與是否構(gòu)成醫(yī)療事故并無任何法律上的聯(lián)系，棗莊醫(yī)院辯稱不構(gòu)成醫(yī)療事故的普通醫(yī)療損害賠償數(shù)額應(yīng)低于構(gòu)成醫(yī)療事故損害賠償數(shù)額，屬于對此類糾紛認識上的誤區(qū)。

第五個焦點是關(guān)于過錯分配與實體處理。雙方當事人爭議的一個重要問題就是本案是否具備減輕醫(yī)療方責任的情形。患者何志遠以黑便、消化道出血癥狀就診，食道內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)有賁門隆起性病變，出血在十二指腸周圍，病理診斷為食管慢性炎癥和鱗狀上皮細胞輕度增生，在未進一步檢查的情況下，診斷為賁門占位病變依據(jù)不足。醫(yī)院在患者不具備食管下端賁門切除、吻合手術(shù)指征的情況下，實施手術(shù)形成侵襲性創(chuàng)傷，對吻合口瘺發(fā)現(xiàn)治療不及時，大量使用激素不當?shù)葒乐蒯t(yī)療過失，即對生命健康權(quán)未履行最嚴格的謹慎注意義務(wù)。

綜上，本案中不具備上訴人棗莊醫(yī)院免責或減責的情形，且又無鑒定結(jié)論作為減責的依據(jù)，因此醫(yī)院方的賠償責任不能免除或減輕。原審判令醫(yī)院方承擔全部責任實體處理并無不當，二審應(yīng)予維持，最終判決：駁回上訴，維持原判。

(編輯李軍)