陳長青

在用藥劑量與藥方配伍方面長期鮮有作為的藥典，與實踐脫節(jié)、自身前后矛盾的問題一直沒有得到解決。

盡管現在的《中華本草》收載中藥8980味，但一個中醫(yī)師在臨床處方中常用到的藥物，一般不會超過兩三百味；而所治療的范圍，卻幾乎囊括內、外、婦、兒、皮膚等各科疾病。為什么?其秘密一個就是中藥的劑量不同，第+就是組方的配伍變化。

所謂古中醫(yī)的復興，題中應有之義就包括厘清金元以來，中醫(yī)在用藥上積累的問題，重新認識本身就是一種創(chuàng)新?！吨袊幍洹冯m幾經修訂，其中的部分內容卻因為與實踐脫離，而被中醫(yī)界視為掣肘，330多位全國中醫(yī)名家最常用的12種藥材的劑量，均高出藥典規(guī)定數倍。

《本草綱目》的一語之失

說到中醫(yī)藥，很多人自然會想到李時珍。

《本草綱目》吸收了歷代本草著作的精華，盡可能地糾正了以前的錯誤，并有許多重要發(fā)現和突破。正是由于《本草綱目》的巨大成就，使其觀點對后世也產生了巨大的影響。

李時珍在書中說：“今古異制，古之一兩，今用一錢可也?！敝嗅t(yī)院校的中藥、方劑教科書也認為：自明清以來，我國普遍采取16進位制的“市制”計量方法，即1市斤=16兩=160錢。從1979年起，我國對中藥計量統(tǒng)一采取“公制”，即1公斤=2市斤=1000克。為了處方和配藥計算方便，又規(guī)定按照以下的近似值換算：1市兩(16進制)=30克；1錢=3克；1分=0．3克；1厘=0．03克。

經過以上的演變，我們現在便把古代處方中的一兩，統(tǒng)統(tǒng)當作一錢，也就是3克。

然而問題恰恰就出在李時珍這句被后世至今奉為圭臬的話。

中醫(yī)四大經典之一的《傷寒論》，被稱為中醫(yī)治療危急重癥和疑難病的典范。書中所載的113個處方，都是具有奇效的經典配方，被后世稱為“經方”，其用藥量絕大多數都是按兩計算的。

可惜的是，由于《傷寒論》成書于東漢末年(約公元200～210年)，此后戰(zhàn)亂頻繁，該書流失民間800余年，其間各個朝代度量衡制迭經變化，使得這一極為寶貴的藥物劑量經驗未能流傳下來。

但1981年的考古發(fā)現卻揭了謎底。當時考古出土的東漢大司農銅權，是漢代國家鑄造的法定衡器，現藏于北京中國歷史博物館。大司農銅權重2996克，按照當時一個銅權重為十二斤計算，每斤是2996÷12≈249．7(克)。按照這個重量來折合，一兩應該是249．7÷16≈15．6(克)!

山西李可老中醫(yī)認為：這個換算標準經臨床驗證，真實可信。凡用經方治大癥，一定要掌握好經方的基礎有效劑量，一次用足，大劑頻投，日夜連服，方能阻斷病勢，解救危亡。對付急危重癥，低于此量則無效，或緩不濟急，貽誤病機，誤人性命。

中藥不傳之秘在于量

既然是東漢著作，那么它的用量理所當然地應該按東漢時的重量來折合?？墒且徽酆希瑔栴}就弄大了。因為按《傷寒論》中炙甘草湯生地黃用1斤來折合生地黃可用約250克，這就大大超過了《中國藥典》所規(guī)定的用量。按東漢的劑量治好1000個人沒事，但只要有一個人出了問題，就吃不了兜著走，衛(wèi)生局就會處理。為什么呢?因為藥典不支持，沒有法律依據。許多中醫(yī)幾乎每天都面臨著這樣的選擇煎熬：到底采用對病人有效有益的劑量，還是遵守藥典的規(guī)定明哲保身?

所以，上海的柯雪帆老中醫(yī)盡管也“知道”《傷寒論》的劑量就應該是東漢時的那個劑量。這個“知道”不但有前述考古的依據，而且還有臨床實際的依據。因為炙甘草湯按照現在1兩等于3克的常規(guī)用量來治療心臟病的房顫，房顫就是無法扭轉。而一旦用回東漢時的劑量，生地用到250克，劑量一變，火候就不同，房顫很快就轉復成正常的心律?？墒?，柯老還是要強調一句：“應以中國藥典所規(guī)定的用量與中藥學教科書所規(guī)定的常用量為依據?！辈粡娬{這一句，出問題打官司，10個柯老也不濟事。

難怪過去日本學者要感嘆：“漢方之不傳之秘，在劑量上!”

自從明代李時珍在《本草綱目》中提出“古之1兩，今用1錢可也”之說后，便把張仲景的1兩等于15．6克變成了1兩等于3克，縮小了5倍之多!并且數百年來，已成定律。

不管你是有考古實物的證實，還是有臨床實踐的證明，我們的教科書和國家藥典雖然一版再版，直至2005年的最新版，就是不改，仍然頑固堅持“古之一兩，今用一錢可也”。

這就造成如李可老中醫(yī)所說的結局：習用輕劑，固然可以四平八穩(wěn)，但卻閹割了仲景學術的一大特色。沿襲至今，遂使中醫(yī)優(yōu)勢變?yōu)榱觿荩荒堋罢{理”身體，丟掉了危急重癥的陣地。

“十八反”的歌訣之誤

在中藥藥方配伍方面，問題也頗多。進過中藥店的人常常會在店內墻上看到“十八反”的歌訣：“本草言明十八反，半樓貝蘞芨攻烏，藻戟芫遂俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆?！?/p>

自從金元時期醫(yī)學家張子和將中藥“十八反”編為歌訣以來，此后的《本草綱目》、《醫(yī)宗金鑒》等本草書廣為傳抄，高校教材、中藥專業(yè)書籍均將十八反列為中藥處方的配伍禁忌，沿襲至今，被寫進現代《中華人民共和國藥典》，取得了法律上的地位。

對“十八反”歌訣，每一個學中醫(yī)的都會背得滾瓜爛熟，深恐處方時犯了配伍禁忌。筆者剛出校門做醫(yī)生時，也認為反藥同用，就會發(fā)生劇烈的毒性反應；會造成輕病轉重、重病轉危、危病即亡，因而對“十八反”戒心極重。

這樣就造成了正如當代名醫(yī)何紹奇所說的局面：千百年來，此歌訣父以傳子，師以授徒，學校以教學生；藥房見有“反藥”，則拒絕配藥。致使許多有“反藥”的能治疑難重癥的奇效良方，被束之高閣!至于醫(yī)生因用“反藥”救人而負屈含冤者，更不知有多少!

記得2000年最初拜李可老中醫(yī)為師學習的時候，每因白天所開處方中用了附子配半夏、海藻配甘草，而于睡夢中驚出一身冷汗，直到數日后患者又來復診，并告知病情明顯好轉，自己多日懸著的一顆心才落回肚子里。因為此事關乎病者生死，關乎醫(yī)者飯碗，哪能不慎?

在理論上，“十八反”之說有很多可商榷的地方。

首先，“十八反”是從傳統(tǒng)中藥理論上的性味歸經和功效上的相反?或是從配伍后產生新的毒性成分的現代化學成分意義上的相反?并沒有從理論上講明白。例如，半夏、貝母、瓜蔞、白蘞等同反烏頭，前四種藥是不同種屬的植物，其功能性味主治也各異，化學成分各不相同，豈都有反烏頭的道理!海藻與昆布的種屬和性味主治都相同，且二者常常同用，為何海藻反甘草，而昆布不反甘草?

其次，對于“十八反”是在什么情況下發(fā)生的“相反”毒性甚至死亡事故，前人并沒有留下具體記載，留下的只是一個知其然而不知其所以然的歌訣警句。所以，很有可能是前人在實踐中把偶然發(fā)生的毒性事件當作了必然。

還有一些有大毒的峻藥，即使不與其他藥配伍，本身都會因用量過大，或煎服法不當，或患者體弱，而出現中毒，甚至引起死亡。因此，“十八反”之說，也可能是在上述情況下的錯誤判斷。

尷尬的藥典

從臨床實踐來看，歷代就有許多尊重科學，敢于實踐，具有臨床經驗的醫(yī)家對“十八反”廣泛應用，已使之成為一支攻克疑難頑癥的利器。

古代處方中用反藥者，首推“醫(yī)圣”張仲景，他在甘遂半夏湯和赤丸兩張?zhí)幏街芯透仕炫涓什荨躅^配半夏。唐代“藥王”孫思邈，在其所著《千金方》中用反藥的處方多達數十方。明代的《普濟方》收載了248個反藥方子，可以說是對公元15世紀以前反藥方劑的總結。

正所謂用反藥者，“古人立方，每每有之”。

現代有四川成都中醫(yī)藥大學林通國教授，一輩子從事相反、相畏藥物的研究，并由此創(chuàng)立了中醫(yī)拮抗療法。他將十八反所有藥物熔于一爐，研制出拮抗丸，可治咳嗽、肺癆、胸痹多發(fā)性硬化癥等。并且以身試藥，通過自己和全家人試服；同時通過動物實驗，證實該藥對動物內臟亦無損害。

山西名醫(yī)李可所創(chuàng)的攻癌奪命湯，其配方就以海藻、甘草為主藥，臨床運用40年。

江蘇名醫(yī)朱良春亦從來都是有斯癥用斯藥，當用則用，不受“十八反”、“十九畏”之類成說的約束。

如果拘于“十八反”之說，一方面，許多古方包括張仲景的名方都得不到運用，勢必使許多好的經驗被廢棄、失傳，使中醫(yī)臨床失去一支攻克疑難頑癥的利器；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，它們被誤用后會有中毒、甚至死亡的危險，由于拘泥“十八反”會讓我們忽略它的存在，反而會阻礙對那些可能存在的、真正相反藥物的進一步認識和探索。

僵化的認識與教條的思維，如果以科學、法律的面目出現，造成的危害可能更大。讓廣大的中醫(yī)藥工作者盡快擺脫尷尬的兩難處境，是對人民的健康真正負責的表現。

(作者為廣州中醫(yī)藥大學博士)