韓　永

“新農(nóng)合”異地試點(diǎn)的一個(gè)使命，就是要留住那些“一生病就回家的民工”。

一次闌尾炎手術(shù)，讓林強(qiáng)成為四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)在京體驗(yàn)的第一人。

3月27日，四川省新農(nóng)合在京定點(diǎn)醫(yī)院授牌儀式在北京羊坊店醫(yī)院舉行。該院負(fù)責(zé)人趙錫銀告訴記者，四川在京近200萬(wàn)務(wù)工人員，只要在家鄉(xiāng)參加了新農(nóng)合，即可在該院和另一家在京定點(diǎn)醫(yī)院——朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院，享受到“如同在家”的優(yōu)惠價(jià)格和報(bào)銷比例。

“非常滿意！”林強(qiáng)如此評(píng)價(jià)自己在羊坊店醫(yī)院7天的就醫(yī)體驗(yàn)——7天的費(fèi)用總額約為1500元。而還是這個(gè)病，“前段時(shí)間在上地醫(yī)院，住兩天院就花了800多塊?！?/p>

一次不太順利的手術(shù)

4月2日下午，林強(qiáng)的肚子疼得厲害，他知道很可能是闌尾炎發(fā)作。一個(gè)月前，他曾到北京上地醫(yī)院做過(guò)檢查，醫(yī)生初步認(rèn)定是闌尾炎，但沒(méi)有動(dòng)手術(shù)，掛了兩天吊瓶消炎，花去800多塊錢。

他想試著挺過(guò)去。上地醫(yī)院的就醫(yī)經(jīng)歷讓他有點(diǎn)犯怵，“在北京看病，太貴了”。

但熬了一個(gè)晚上不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。第二天上午,林強(qiáng)給舅舅陳德恒打了個(gè)電話，舅舅決定馬上送外甥去醫(yī)院。

臨行前,陳德恒突然想起一件事情，幾天前他在《北京晚報(bào)》上看到一條消息，說(shuō)四川省在北京指定了兩家醫(yī)院，參加了新農(nóng)合的四川籍在京務(wù)工人員住院，兩家醫(yī)院負(fù)責(zé)墊付按照新農(nóng)合政策可以報(bào)銷的部分。

“做不了”，羊坊店醫(yī)院掛號(hào)處的答復(fù)讓林強(qiáng)和陳德恒心里涼了半截。但在告訴對(duì)方自己是四川人之后，事情起了戲劇性變化——“應(yīng)該能做，我們?cè)傺芯垦芯俊保⑺麄冋?qǐng)到接待室。

而在該院的會(huì)議室，一場(chǎng)由羊坊店醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)參加的緊急磋商正在進(jìn)行。

一個(gè)小時(shí)后，陳德恒等到了院方肯定的答復(fù)。

但隨后又有新問(wèn)題:醫(yī)院要求林強(qiáng)出示新型農(nóng)村合作醫(yī)療證，林強(qiáng)沒(méi)帶在身上。按戶參保的四川農(nóng)村一家只有一個(gè)證件，證件放在四川老家了。場(chǎng)面隨即陷入僵持。

林強(qiáng)打電話回家，問(wèn)出了自己的醫(yī)療證編號(hào)，并督促家人盡快將醫(yī)療證寄到北京。院方也作出讓步，同意先做手術(shù)。

羊坊店醫(yī)院負(fù)責(zé)人趙錫銀在接受記者采訪時(shí)表示，“我們事實(shí)上冒著風(fēng)險(xiǎn)”——如果林強(qiáng)的身份不實(shí)，不僅意味著大量只針對(duì)四川省參保者的優(yōu)惠措施“旁落”，還使得這個(gè)被冠以“首次以省的名義開(kāi)展的新農(nóng)合醫(yī)療合作”開(kāi)局不順。

手術(shù)持續(xù)了四五十分鐘，迷迷糊糊中，林強(qiáng)隱約感覺(jué)“他們工作非常認(rèn)真”。

交費(fèi)時(shí)陳德恒又遇到了麻煩。收費(fèi)人員告訴他,由于四川省與醫(yī)院之間新農(nóng)合的網(wǎng)絡(luò)尚未開(kāi)通,醫(yī)院還不能墊付按規(guī)定可以報(bào)銷的部分,只能在林強(qiáng)出院后開(kāi)一份就診證明,再拿回四川老家報(bào)銷。

是什么妨礙農(nóng)民工在北京看?。?/p>

據(jù)了解，在網(wǎng)絡(luò)沒(méi)有開(kāi)通的情況下，對(duì)患者進(jìn)行身份核實(shí)主要有兩個(gè)途徑：要么像林強(qiáng)那樣讓家人把醫(yī)療證寄過(guò)來(lái)，要么是醫(yī)院打電話跟四川省新農(nóng)合部門逐個(gè)核實(shí)。

在一戶只有一證的情況下，前者的問(wèn)題是“顧了這頭顧不了那頭”；后者則為醫(yī)院平添了很多工作量——中國(guó)目前的新農(nóng)合以縣為統(tǒng)籌單位，縣與縣之間在報(bào)銷比例上可能會(huì)有很大的差異，這就意味著醫(yī)院如果要核實(shí)身份，就要跟四川省176個(gè)縣(市、區(qū))的新農(nóng)合管理部門建立單線聯(lián)系，這無(wú)論如何都是一個(gè)龐大的工作量，也是一筆不菲的成本支出。

但要將176個(gè)縣(市、區(qū))統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)也不容易。各縣之間之所以報(bào)銷比例不同，就是因?yàn)楦骺h的財(cái)力不同。記者了解到的情況是，一些財(cái)力較強(qiáng)的縣，新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷比例高達(dá)70%～80%，而有些縣的報(bào)銷比例還不到50%。

“要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按高的還是按低的統(tǒng)一？按低的大家肯定有意見(jiàn)，按高的有些地方政府又吃不消?！北本┐髮W(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)、教授吳明說(shuō)。

“把所有的縣拉到一個(gè)水平，不是太現(xiàn)實(shí)。”四川省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處副處長(zhǎng)婁曉穎在接受采訪時(shí)表示，“四川省發(fā)展不平衡非常明顯，成都市和少數(shù)民族地區(qū)差異非常大?！?/p>

在婁曉穎看來(lái)，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)，只要在省衛(wèi)生廳構(gòu)建一個(gè)統(tǒng)一平臺(tái)，“醫(yī)院只要在這個(gè)平臺(tái)上找到患者所屬的縣，按照該縣的報(bào)銷比例遵照?qǐng)?zhí)行即可?！?/p>

“現(xiàn)在所缺的只是一個(gè)軟件?！眾鋾苑f說(shuō)，這一軟件的功能就是整合四川省各縣新農(nóng)合的政策以及參保人員的資料，并與定點(diǎn)醫(yī)院共享。有了這個(gè)平臺(tái)，墊付的技術(shù)障礙就不復(fù)存在，各縣對(duì)新農(nóng)合的管理也趨于動(dòng)態(tài)。而“這一軟件的研發(fā)、論證，我們爭(zhēng)取在半年內(nèi)完成”。

身份確認(rèn)和墊付環(huán)節(jié)之所以做得如此謹(jǐn)慎，是基于成本控制的大局考慮?！熬湍敲袋c(diǎn)錢，得精打細(xì)算?！眾鋾苑f說(shuō)。按照目前大部分地區(qū)的籌資水準(zhǔn)(個(gè)人出10元，地方政府出20元，國(guó)家出20元)，如果要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合資金“略有盈余”的目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院和用藥進(jìn)行嚴(yán)格控制成為一個(gè)現(xiàn)實(shí)的選擇。

陳德恒所在的四川省瀘縣2007年初頒布了一份《新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施細(xì)則(試行)》，對(duì)在各級(jí)別醫(yī)院的住院費(fèi)報(bào)銷設(shè)置了兩道關(guān)卡，一是報(bào)銷比例，該細(xì)則明確規(guī)定：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷45%，縣婦幼保健院和縣人民醫(yī)院報(bào)銷35%，而縣級(jí)以上醫(yī)院的報(bào)銷比例只有25%；一是起付線:鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有60元，縣婦幼保健院為200元，縣人民醫(yī)院為300元，縣級(jí)以上醫(yī)院的起付線則高達(dá)800元。

對(duì)于農(nóng)民工在外地就診，相關(guān)的文件大多語(yǔ)焉不詳，記者調(diào)查留下的一個(gè)總體印象是“外松內(nèi)緊”:從文件上看似乎可以報(bào)銷，但實(shí)際操作存在問(wèn)題。記者在林強(qiáng)所在的內(nèi)江市政府網(wǎng)站上，看到了該市衛(wèi)生局于2007年年初發(fā)布的《關(guān)于農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)耐ㄖ罚撏ㄖ獙?duì)醫(yī)院的選擇明確規(guī)定為：“農(nóng)民工因病情需要住院治療時(shí)，首診原則上應(yīng)在就近的縣級(jí)及其以下非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療”。“因病情需要轉(zhuǎn)市級(jí)及其以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療者，應(yīng)由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并經(jīng)所在縣合作醫(yī)療管委會(huì)辦公室審批同意后方可轉(zhuǎn)出”?！胺沧孕械绞屑?jí)及其以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院治療者，又沒(méi)有轉(zhuǎn)院證明而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，一律自理”。

“病來(lái)如山倒，誰(shuí)還會(huì)等到他們批準(zhǔn)下來(lái)再去看??？”陳德恒認(rèn)為，這樣的規(guī)定意味著，在絕大多數(shù)情況下，住院的費(fèi)用由患者“一律自理”了。

“不這樣規(guī)定也不行?！北本┭蚍坏赆t(yī)院醫(yī)保部主任王育珠告訴記者，“要不然都跑到大醫(yī)院看了，不僅患者支付的部分增多，也掏空了新農(nóng)合基金?！?/p>

“所以,定點(diǎn)醫(yī)院是個(gè)可行的方向。”吳明教授說(shuō)。選定的兩家定點(diǎn)醫(yī)院，四川省衛(wèi)生廳在用藥目錄、診療目錄、管理和服務(wù)等方面都提出了要求，還專門制定了《四川省在京定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)范》，“要求得非常細(xì)”。對(duì)于羊坊店醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這種要求包括免除掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和注射費(fèi)，住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)則減免10%～30%。

留住“有病回家的民工”

新農(nóng)合異地試點(diǎn)的一個(gè)背景，是游離在城市與農(nóng)村之間的農(nóng)民工，長(zhǎng)期以來(lái)缺乏醫(yī)療保障的現(xiàn)實(shí)。

受訪的大多數(shù)農(nóng)民工表示參加了新農(nóng)合，但很多并非出于自身的考慮，而是“家里的老人和孩子用得著”，如果從自身考慮，“寧肯不入”。一位受訪專家認(rèn)為，新農(nóng)合以戶為單位參保，可能正是基于這樣的邏輯：“總有一個(gè)用得著?！?/p>

不入的理由當(dāng)然是“派不上用場(chǎng)”，外省目前在北京設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院的寥若晨星，即便在定點(diǎn)醫(yī)院，“比家里看病還是要貴得多”，“還是看不起”。

于是，在生病時(shí)，農(nóng)民工就會(huì)遵循一套自己的邏輯：先是硬扛，扛不過(guò)去時(shí)，開(kāi)始在回家和留下之間計(jì)算得失，算來(lái)算去，“大部分還是回家的好”。

這一邏輯也可以用來(lái)解釋他們對(duì)城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的漠然。在北京阜成門外大街的兩處工地，記者隨機(jī)采訪了一些民工，當(dāng)被問(wèn)到老板是否給他們上了保險(xiǎn)時(shí)，大多數(shù)人回答“沒(méi)有”時(shí)表情漠然。

一份針對(duì)河南省農(nóng)民工的調(diào)查報(bào)告顯示，截至2006年底，河南省農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率不足3%。

北京大學(xué)教授吳明曾對(duì)農(nóng)民工群體做過(guò)一項(xiàng)研究，研究結(jié)果顯示：按照農(nóng)民工的平均住院費(fèi)用和住院率核算，即便工地老板對(duì)民工的住院費(fèi)用一包到底，比起為所有民工上繳的保費(fèi)，仍然是個(gè)小數(shù)。

“他們肯定要算這筆賬。”吳明說(shuō)，“因?yàn)檗r(nóng)民工這一群體比較年輕，并且是經(jīng)過(guò)健康選擇的?！薄敖】颠x擇”的含義就是“有病回家”。

但有時(shí)候可能會(huì)發(fā)生意外。記者在采訪中聽(tīng)說(shuō)這樣一個(gè)故事:河南省桐柏縣一位農(nóng)民工，年前被查出肺炎，在北京不敢看，挺不下去了只好回家，可到家時(shí)已經(jīng)不能治了。

他的一個(gè)朋友并不認(rèn)為這個(gè)悲慘的結(jié)果與保險(xiǎn)有任何關(guān)系，“這都是命”。但她同時(shí)認(rèn)為，“要是在北京看病，能像家里那樣便宜，又能報(bào)銷，就好了?！?/p>

新農(nóng)合異地試點(diǎn)的一個(gè)使命，就是留住這些“有病就回家的民工”。

四川省衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生管理處副處長(zhǎng)婁曉穎告訴記者，他們選擇定點(diǎn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，一是大小規(guī)模適中，二是費(fèi)用相對(duì)低廉；還有一點(diǎn)，醫(yī)院的積極性較高。

陳德恒接下來(lái)有個(gè)心愿，把定點(diǎn)醫(yī)院的事告訴身邊的人。記者對(duì)在京部分四川籍民工走訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大部分人尚不知此事。

（摘自《中國(guó)新聞周刊》2008年第14期）