患者問:

我是9年糖尿病史的患者,我在患糖尿病以前有3年的高血壓病史,患糖尿病后采取多種口服降糖藥聯(lián)合控制血糖,又同時口服多種降壓藥控制血壓,但病情控制的很不理想?，F(xiàn)在空腹血糖在11.0~13.0mmol/L左右,餐后2小時15.0~16.0mmol/L左右,糖化血紅蛋白9.5%,血壓170/110mmHg,去年我又發(fā)生了一次腔隙性腦梗,我今年又覺得左下肢發(fā)涼和疼痛,并且感覺身體越來越瘦,經(jīng)常感到眩暈和頭痛,并且睡眠也不好,像我這樣情況應采取何種治療方案?

王教授答:

第一,你的病情是多種綜合病理因素所導致的共同結果,疾病的病理病機比較復雜,我做簡單的分析如下:

高血壓是糖尿病的高危因素,而2型糖尿病早期所表現(xiàn)的胰島素抵抗,又是導致原發(fā)性高血壓的重要病理基礎。二者往往互為因果,造成對機體組織的嚴重損傷。糖尿病的早期階段,一般表現(xiàn)為胰島素抵抗,即人體胰島細胞分泌的胰島素在體內(nèi)生物效應下降,往往出現(xiàn)高胰島素血癥。這個階段病人可能沒有高血糖的表現(xiàn),但往往表現(xiàn)為高血脂、高血壓、高體重等以胰島素抵抗為中心的多種病理狀態(tài)的集結。

胰島素抵抗致高血壓的機制與下列因素有關 (1)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)。高胰島素血癥者伴血漿去甲腎上腺素增加,早期或臨界高血壓患者的心率及心搏量增加,提示心臟交感活動增加。(2)增加腎臟對鈉的重吸收。高胰島素血癥引起近或遠腎單位吸收鈉,導致血容量及心輸出量增加。(3)增加血管平滑肌細胞內(nèi)鈣離子水平,致血管收縮,周圍血管阻力增加及血壓增高。 (4)增加血管對血管緊張素反應性,阻力血管增厚及對去甲腎上腺素反應性增加也可能是高血壓發(fā)生的重要原因。

高血壓常與胰島素抵抗、高胰島素血癥、糖耐量減低、血脂異常、肥胖、心臟左室肥厚共存,共同構成多種代謝異常和心腦血管病綜合征。

并發(fā)高血壓的糖尿病病人極易發(fā)生以下疾病:1、卒中高血壓是糖尿病病人發(fā)生中風的主要危險因素,其中腦梗死較腦溢血為多。輕者可有頭暈、嘴歪、手腳無力,重者出現(xiàn)半身不遂、肢體癱瘓,甚至死亡。2、冠心病及高血壓性心臟病病人常感到胸悶、心口痛、心慌氣短、呼吸困難,最終因并發(fā)心力衰竭,心肌梗死、心源性休克而致死。3、糖尿病性腎臟病變?yōu)榘橛懈哐獕旱奶悄虿〔∪溯^常見的并發(fā)癥,可出現(xiàn)尿中泡沫增多、眼瞼浮腫、腿腫,晚期可因代謝產(chǎn)物不能排出,最終導致尿毒癥,發(fā)展為需終身透析治療。4、眼底病變常有視力疲勞,視物模糊,眼前有小蟲飛舞感,嚴重者可致失明。5、周圍動脈硬化及爛腳可有手腳麻、發(fā)紫、腫脹、破潰等。

以你的臨床表現(xiàn)來看,既存在糖尿病導致的人體代謝內(nèi)環(huán)境紊亂,嚴重影響了高血壓的治療,又存在以嚴重的高血壓為病因,引起了人體的多種靶器官的損害。如腦血管病變、下肢血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變。

第二,研究表明,糖尿病合并高血壓對心、腦、腎的損害程度遠遠大于單純的原發(fā)性高血壓和單純的糖尿病人,糖尿病合并高血壓病人血壓控制水平應在130/80mmHg,對于糖尿病人來說,控制高血壓和控制高血糖的意義同等重要,在嚴格控制血糖的同時也要將血壓控制在目標水平。

就你目前的病情來看,既糖尿病治療未能達標(主要表現(xiàn)在血糖控制不達標和糖化血紅蛋白過高,這樣往往會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥),又表現(xiàn)為嚴重的高血壓對全身靶器官造成的損害(血壓170/110mmHg為高血壓病的極高危組,極容易發(fā)生各種心腦血管疾病事件)。

第三,治療上我提出如下意見:1、采取綜合措施和系統(tǒng)化治療,科學地治療糖尿病及其并發(fā)癥以及合并癥(包括高血壓),只有將血糖、糖化血紅蛋白、血壓控制在正常水平,才能避免進一步的造成人體靶器官的損傷;2、鏟除以胰島素抵抗為病理土壤的治療,科學的治療“代謝綜合征”,才能共同達到有效的控制血糖和控制高血壓的目的,如果不解除這個病理機制,單純的口服多種降糖藥和降壓藥,不能取得較好的臨床效果;3、建議你做一次全面的糖尿病和并發(fā)癥的篩查,并科學的檢查和評估出你糖尿病并發(fā)癥和合并癥所表現(xiàn)的疾病特點,根據(jù)檢查的結果綜合判斷,針對你的病情,制定出個體化的治療方案,這樣才能取得事半功倍的治療效果;4、建議你采用“保護胰島細胞的綜合療法”,該療法能有效的修復糖尿病人受損傷但未壞死的胰島細胞,增強胰島細胞分泌內(nèi)源性胰島素和胰島素受體的生物活性,減輕胰島素抵抗,并使之很好的結合,短期內(nèi)就能將血糖控制在理想水平;另外,該療法能全面改善胰島和全身的微循環(huán),為胰島細胞以及全身組織細胞提供良好的代謝內(nèi)環(huán)境,一旦人體代謝內(nèi)環(huán)境得到全面的改善,糖尿病人合并嚴重高血壓所導致的人體靶器官的損害,就會得到減輕、延緩、甚至被阻斷,心腦血管事件的危險性就會大大的降低,這樣,就能為實現(xiàn)糖尿病人的高質(zhì)量生活奠定了基礎和前題。

病例:

孫某某,女,56歲,高血壓病史21年,糖尿病史5年,有糖尿病家族史,患者身高159厘米,體重64公斤,超重18.5%,空腹血糖7.9mmol/L,餐后2小時血糖16.7mmol/L,口服三種降糖藥,血糖控制不佳。自覺左下肢麻木疼痛,不能長時間行走。胰島素釋放試驗提示分泌高峰延遲,診斷為2型糖尿病;血壓180/115mmHg(高血壓病3級,極高危組);甘油三酯3.1 mmol/L,診斷為高血脂癥;患者同時患有中度脂肪肝、糖尿病周圍神經(jīng)病變、動脈硬化癥、下肢血管病變、代謝綜合征。

治療及效果:對其實現(xiàn)糖尿病健康教育,指導其科學飲食及運動,養(yǎng)成科學的生活方式。采取“保護胰島細胞綜合療法”治療三周,平均血漿血糖值5.7mmol/L,胰島素用量從入院時的33單位/日,降至出院時的0單位,且停服任何口服降糖藥,體重出院時降低2公斤,甘油三酯從入院時的3.1 mmol/L降至出院時的1.64 mmol/L,血壓控制在130/85mmHg,左下肢疼痛減輕?；颊叽x綜合征得以較好的治療,糖尿病合并高血壓病也得以滿意的臨床治療?；颊叱鲈汉蠼?jīng)隨訪三個月,病情穩(wěn)定,采取科學的飲食和運動的非藥物療法,就能將血糖控制在理想范圍。

綜上所述,糖尿病合并高血壓及代謝綜合征,若能采取科學的、系統(tǒng)的、個體化的治療,才能取得理想的治療效果。