孫曉紅

[摘要] 目的:探討晚期產(chǎn)后出血發(fā)生的病因及防治措施。方法:針對(duì)2000年12月～2008年12月山東省兗州市人民醫(yī)院收治的95例晚期產(chǎn)后出血的病因、臨床表現(xiàn)、診治情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:主要病因依次為胎盤胎膜殘留、子宮復(fù)舊不良等。結(jié)論:95例晚期產(chǎn)后出血者均痊愈出院。

[關(guān)鍵詞] 晚期;產(chǎn)后出血;臨床分析

[中圖分類號(hào)] R714.46+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-192-02

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重且最常見的并發(fā)癥,其是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml[1]。處理不及時(shí)極易導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性貧血、休克、缺血性各器官損害,如席漢綜合征、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。目前,產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的首位原因?，F(xiàn)將本院2000年12月～2008年12月收治的95例晚期產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組病例在本院住院剖宮產(chǎn)或自然分娩者81例,外院手術(shù)或經(jīng)陰道分娩14例,其中剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生25例,占26.3%,年齡22～46歲,平均31歲。初產(chǎn)婦85例、經(jīng)產(chǎn)婦10例。有人工流產(chǎn)史61例、占64%,有剖宮產(chǎn)史6例,前置胎盤6例。本組晚期產(chǎn)后出血發(fā)生于產(chǎn)后1周內(nèi)41例,占43.1%;產(chǎn)后8～14 d 31例,占33.0%;15~28 d 15例;大于28 d者8例;出血量為400～1 500 ml。其中5例出現(xiàn)休克癥狀。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

分娩24 h后,在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的陰道大量出血,一次或多次,持續(xù)或間斷,出血總量在500 ml以上者,診斷為晚期產(chǎn)后出血[2]。出血量的收集,在院內(nèi)采用彎盤測(cè)量法,院外由患者或家屬估測(cè)。

1.3 治療方法

全部患者收住院治療,入院后立即給予吸氧、輸血、糾酸、應(yīng)用宮縮劑及抗生素等處理。其中19例因失血性休克給予抗休克等治療;2例在入院時(shí)已進(jìn)入休克狀態(tài),B超檢查排除胎盤殘留,疑似子宮下段切口裂開,在做好基礎(chǔ)搶救的同時(shí),急癥實(shí)施子宮切除術(shù);28例為殘留的胎盤組織;2例為子宮內(nèi)膜炎;1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后19 d,刮宮過程中大出血而采取髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),術(shù)后繼續(xù)采用抗感染、縮宮素及中藥糾正貧血治療。

2 結(jié)果

經(jīng)治療,患者5～14 d出院。術(shù)后恢復(fù)良好,無一例死亡。

3 討論

3.1本研究資料病因

本組患者均經(jīng)B超檢查、臨床表現(xiàn)及刮宮后組織病理檢查。病因順序?yàn)?① 胎盤殘留35例,占36.8%。有外院轉(zhuǎn)入8例,其中陰道分娩30例,刮出組織經(jīng)病理檢查為殘留胎盤組織。②子宮復(fù)舊不良31例,占32.6%。其中陰道分娩12例,剖宮產(chǎn)19例。③產(chǎn)褥感染27例占28%。陰道分娩19例,外院轉(zhuǎn)入6例,剖宮產(chǎn)8例;4例為胎膜早破,3例有多次陰道檢查史。④子宮切口裂開2例,占2.1%。

3.2 晚期產(chǎn)后出血的原因

①主要原因?yàn)樘ケP、胎膜殘留、胎盤附著部位子宮復(fù)舊不良、剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良等[3]。本組資料顯示胎盤殘留出現(xiàn)時(shí)間最早發(fā)生在產(chǎn)后31 h,最晚發(fā)生在產(chǎn)后36 d。本組胎盤殘留35例,占36.8%,而部分胎盤殘留多數(shù)是由于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)所致[4]。②胎盤附著部位子宮復(fù)舊不良:原因是在胎盤附著部位發(fā)生感染,影響子宮復(fù)舊,其表面血栓脫落致使血竇重新開放,引起胎盤附著部位大量出血,而其他則與胎盤過大、巨大胎兒、羊水過多、宮腔感染等因素有關(guān)。婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮較同時(shí)期的正常產(chǎn)褥期子宮明顯增大、質(zhì)軟;B超檢查可以排除胎盤殘留和剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開。本組因子宮復(fù)舊不良導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血者31例,占32.6%。而子宮復(fù)舊不良者行剖宮產(chǎn)多見。可能剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染導(dǎo)致局部組織壞死、縫扎過密導(dǎo)致組織缺血或縫扎過松形成血腫,使切口愈合不良[5~8]。③近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增高,而子宮傷口愈合不良或裂開引起晚期產(chǎn)后出血發(fā)生的病例也日趨增多。子宮傷口裂開多發(fā)生在術(shù)后2～3周,出現(xiàn)大量陰道流血,甚至引起休克。此多因術(shù)中止血不徹底,局部血腫形成,或局部組織感染壞死,致使傷口不愈合,在腸線融解后,血管重新開放,引起出血;也可因縫扎過密,影響血供,組織壞死而發(fā)生[9-11]。本組晚期產(chǎn)后出血發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后19例,占28%。

3.3 晚期產(chǎn)后出血的處理

處理原則是抗感染、止血及抗休克、急診B型超聲檢查確定出血原因[10]。陰道分娩者經(jīng)B超提示宮腔強(qiáng)回聲及時(shí)行清宮術(shù)。剖宮產(chǎn)者由于胎盤蛻膜殘留可能性小,不應(yīng)盲目清宮,否則將可能造成切口再損,導(dǎo)致出血更多[12-13]。本組有1例為剖宮產(chǎn)術(shù)后19 d,刮宮過程中大出血而采取髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。對(duì)難以控制的持續(xù)流血,在清宮不見效的情況下,可以實(shí)施子宮切除術(shù),本組2例患者在入院時(shí)已進(jìn)入休克狀態(tài),B超檢查排除胎盤殘留,疑似子宮下段切口裂開,在做好基礎(chǔ)搶救的同時(shí),為挽救患者生命而急癥實(shí)施子宮切除術(shù)。

3.4 晚期產(chǎn)后出血的預(yù)防

為了預(yù)防和降低產(chǎn)后出血的發(fā)生,要從妊娠期、產(chǎn)時(shí)及整個(gè)產(chǎn)褥期都加強(qiáng)重視。①產(chǎn)前有感染因素者,如臨近預(yù)產(chǎn)期有性生活史、外陰炎、胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí),應(yīng)預(yù)防性給予抗生素。②提高助產(chǎn)人員素質(zhì),在接生、陰道檢查、手術(shù)產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,盡量減少內(nèi)診檢查。③胎盤娩出后如檢查有殘缺,應(yīng)及時(shí)清宮術(shù)。④盡管剖宮產(chǎn)為常用而安全的手術(shù),但其可發(fā)生并發(fā)癥,因此應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。⑤注意產(chǎn)褥保健并預(yù)防感染,早期下床活動(dòng),堅(jiān)持母乳喂養(yǎng),積極促進(jìn)子宮復(fù)舊,對(duì)于產(chǎn)后血性惡露時(shí)間延長(zhǎng)者應(yīng)提高警惕,及時(shí)診治。⑥向產(chǎn)婦宣教生理衛(wèi)生常識(shí),大力提倡計(jì)劃生育,避免多次人工流產(chǎn)手術(shù),防止宮內(nèi)感染,將有助于預(yù)防和(或)減少晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:259.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:837.

[3]劉鳳芝.晚期產(chǎn)后出血原因分析[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2006,12(5):579-580.

[4]莊曉麗.如何處理第三產(chǎn)程[J].福建醫(yī)藥雜志,2000,22(5):66.

[5]楊曉輝.129例產(chǎn)后出血臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(7):38.

[6]施惠珍.產(chǎn)后出血51例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(2):46-47.

[7]施玲,徐家艷.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血12例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(5):145-146.

[8]胡紹敏. 83例產(chǎn)后出血的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(22):10.

[9]楊瑩璘,羅燕,李艷,等.剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血防治措施的分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,26(4):28.

[10]李希慶,龍平.10%葡萄糖酸鈣預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(35):81.

[11]王月枝,陳桂萍,王金霞.產(chǎn)后出血的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(4):121.

[13]麥紹群. 介入治療難治性產(chǎn)后出血的護(hù)理研究 [J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(18):86.

[12]楊武紅,楊玲,文濤.臍靜脈推注縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(20):170-171.

(收稿日期:2009-03-25)