于宏偉 姜 楠 劉晉紅

[摘要] 目的 利用大組織切片技術對直腸癌淋巴結轉移的情況進行觀察,并分析與臨床病理特征的關系。方法 將2005年6月～2008年12月的148例行全直腸系膜切除術的直腸癌患者隨機分為兩組,試驗組76例采用大組織切片技術,對照組72例采用傳統(tǒng)病理技術,對比研究淋巴結轉移情況,并對影響淋巴結轉移的臨床病理因素進行分析。結果 試驗組平均檢出淋巴結(16.8±3.9)枚,陽性淋巴結(2.3±3.6)枚,對照組平均檢出淋巴結(10.7±2.1)枚,陽性淋巴結(1.1±2.1)枚,差異均存在在統(tǒng)計學意義(t=11.932,P=0.000;t=2.339,P=0.021)。有淋巴結轉移的病例淋巴結檢出個數與無淋巴結轉移的病例淋巴結檢出個數試驗組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.049,P=0.298),對照組差異存在統(tǒng)計學意義(t=5.762,P=0.000)。不同大體分型、腫瘤直徑、累及腸壁周徑程度、T分期、分化程度的腫瘤淋巴結轉移率不同(χ2=12.979,P=0.002;χ2=5.543,P=0.020;χ2=8.096,P=0.044;χ2=11.478,P=0.006;χ2=9.377,P=0.009)。結論 大組織切片技術能較好的研究直腸癌淋巴結轉移情況,直腸癌淋巴結轉移與大體分型、腫瘤直徑、累及腸壁周徑程度、T分期及分化程度存在相關。

[關鍵詞] 直腸腫瘤; 淋巴轉移; 病理學

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-03-03

Large Slice Technique for Lymph Node Metastasis ofRectal Cancer

YU Hongwei1 JIANG Nan2 LIU Jinhong3

1.Department of General Surgery,the Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College,Mudanjiang 157001,China;2.Department of General Surgery,the First Affiliated Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016,China;3.Department of Pathology,the First Affiliated Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016,China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the mesorectal lymph node metastasis of rectal cancer by the large slice technique and to identify the correlation of the metastasis with clinicopathological characteristics. MethodsFrom June 2005 to Nov 2008,148 patients with rectal cancer who underwent total mesorectal excision were randomly divided into two groups,trail group(n=76) and control group(n=72). The trail group was examined by the large slice technique,the control group was examined by the traditional pathological methods,and lymph nodes metastasis was compared between two groups. Possible influencing clinicopathological factors were also analyzed. ResultsThe number of the lymph nodes detected from the trail group was 16.8±3.9 and that of the positive lymph nodes was(2.3±3.6),while the number of the lymph nodes of the control group was(10.7±2.1) and that of the positive nodes was(1.1±2.1),with a significant difference between two groups(t=11.932,P=0.000;t=2.339,P=0.021). There was no significant difference in the harvested lymph nodes between the patients with and without lymph node metastasis in trail group(t=1.049,P=0.298),with a significant difference in the control group(t=5.762,P=0.000). Massive type,tumor diameter,involvement extent of perimeter,T staging and differentiating degree were proved to be independent factors influencing the lymph node metastasis in rectal cancer(χ2=12.979,P= 0.002;χ2=5.543,P=0.020;χ2=8.096,P=0.044;χ2=11.478,P=0.006;χ2=9.377,P=0.009). ConclusionThe large slice technique can be well used to study the lymph node metastasis of rectal carcinoma. Lymph node metastasis of rectal cancer has a significant correlation with massive type,tumor diameter,involvement extent of perimeter,T staging and differentiation.

[Key words]Rectal neoplasm; Lymphatic metastasis; Pathology

獲取直腸癌淋巴結包含傳統(tǒng)方法以及溶脂法等[1],但均不能觀察直腸系膜浸潤程度、直腸系膜內轉移灶及環(huán)周切緣狀態(tài),大組織切片技術[2]不僅能夠明確這些情況,而且能夠獲得淋巴結的轉移情況,本文探討利用該技術獲取直腸癌淋巴結的情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院普外科2005年6月～2008年12月同一醫(yī)師完成的直腸癌根治性切除手術患者148例,其中男性84例,女性64例,年齡17～82歲,中位數59歲,腫瘤距齒狀線0～10cm,所有患者均照全直腸系膜切除術標準進行手術切除。隨機分為兩組,試驗組76例,利用大組織切片病理技術檢查淋巴結轉移情況,對照組72例,通過傳統(tǒng)病理技術檢查淋巴結轉移情況,兩組患者在性別、年齡構成、腫瘤T分期、手術方式上均無區(qū)別。見表1。

1.2 研究方法

觀察標本直腸系膜是否完整,不完整者排除。試驗組通過大組織切片病理技術觀察淋巴結轉移情況;自腸系膜下動脈注入100g/L甲醛150～200mL,腸腔內塞入適量棉球以保持自然擴張,置入100g/L甲醛2000mL 48～72h;自遠端起每間隔1cm厚度進行橫切面取材,切片逐步脫水脫脂,火棉膠固定,AO滑動式切片機15～20μm厚度切片,蘇木精——伊紅染色;由病理科醫(yī)生行組織細胞學觀察,除一般病理學檢查外,重點觀察淋巴結轉移情況。對照組按傳統(tǒng)病理方法檢查淋巴結轉移情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學處理采用SPSS 12. 0軟件完成,樣本均數比較行t 檢驗或方差分析,淋巴結轉移與臨床病理因素間關系行單因素分析。

2 結果

2.1 直腸癌淋巴結轉移情況

試驗組46.1%(35/76)的患者存在陽性淋巴結,共檢出淋巴結1277枚,平均每例16.8枚;171枚淋巴結轉移,陽性率13.4%。對照組34.7%(25/72)的患者存在陽性淋巴結,共檢出淋巴結770枚,平均每例10.7枚;81枚淋巴結轉移,陽性率10.5%。兩組病例在檢出淋巴結數、陽性淋巴結數、直腸系膜淋巴結數、直腸系膜陽性淋巴結數、腫瘤旁淋巴結數、腫瘤旁陽性淋巴結數上差異有統(tǒng)計學意義,中央群淋巴結數、中央群陽性淋巴結數差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

試驗組有淋巴結轉移的病例淋巴結檢出個數與無淋巴結轉移的病例淋巴結檢出個數差異無統(tǒng)計學意義,各組淋巴結數差異均無統(tǒng)計學意義。對照組有淋巴結轉移的病例淋巴結檢出個數與無淋巴結轉移的病例淋巴結檢出個數差異有統(tǒng)計學意義,直腸系膜、腫瘤旁淋巴結數分別存在統(tǒng)計學差異,而中央群淋巴結檢出個數在有無淋巴結轉移的病例間無統(tǒng)計學差異。見表3。

試驗組中央群、直腸系膜、腫瘤旁淋巴結數差異有統(tǒng)計學意義,兩兩比較均存在統(tǒng)計學差異;各組陽性淋巴結數有統(tǒng)計學差異,兩兩比較發(fā)現(xiàn)中央群陽性淋巴結數與另外兩組存在統(tǒng)計學差異。見表2。3例患者各組均有淋巴結轉移,1例患者直腸系膜和腫瘤旁淋巴結無轉移但中央群淋巴結存在轉移。

2.2 直腸癌淋巴結轉移與臨床病理特征的關系

大組織切片技術研究發(fā)現(xiàn),不同的大體分型、腫瘤直徑(≥5 cm與<5cm)、累及腸壁周徑程度、T分期、分化程度腫瘤淋巴結轉移率不同。淋巴結轉移率與性別、年齡、體質指數、距齒狀線距離、腫瘤位置、是否存在遠處轉移無關。見表4。

3 討論

多因素分析認為淋巴結是影響直腸癌術后復發(fā)轉移的重要因素之一[3],而不同的檢查方法檢出淋巴結的平均個數又存在不同[2]。Baxter等[4]報道常規(guī)病理淋巴結檢出的中位數是9,只有37%的患者檢出12個或更多淋巴結;本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)病理技術檢出淋巴結的平均個數為10.7枚,通過大組織切片技術檢出淋巴結達16.8個,在檢出淋巴結數量方面具有優(yōu)勢。脂肪清除法雖然能夠增加淋巴結的檢出率,但其不能判斷環(huán)周切緣的狀態(tài),損失了影響直腸癌術后局部復發(fā)及預后的重要因素。進一步的研究發(fā)現(xiàn),大組織切片技術檢出的直腸系膜、腫瘤旁淋巴結數及陽性淋巴結數比傳統(tǒng)病理技術多,而中央群淋巴結數及陽性淋巴結數無差異,其可能的原因是,中央群淋巴結位于腸系膜下動脈根部,位置固定且個數較少,兩種技術都可以較好的檢出,而直腸系膜及腫瘤旁淋巴結位置相對不定且個數較多,傳統(tǒng)病理技術在解剖標本時難以全面的檢出淋巴結,而大組織切片技術通過對多個橫切片標本的觀察,可以較全面的檢出淋巴結。

相關研究表明,結直腸癌術中提供淋巴結<15枚與≥15枚,淋巴結陽性率分別為22%和85%,提示患者可能因淋巴結檢出較少而導致N分期偏低。本研究發(fā)現(xiàn)應用大組織切片技術獲得的淋巴結數在有無淋巴結轉移的病例間無差異,而傳統(tǒng)病理技術組有無淋巴轉移的病例檢出的淋巴結總數存在差異,也表明傳統(tǒng)技術組部分無淋巴結轉移的病例可能是因為漏檢陽性淋巴結所致。進一步研究發(fā)現(xiàn),大組織切片技術獲得的各組淋巴結數在有無淋巴結轉移的病例間均無差異,而傳統(tǒng)病理技術有無淋巴轉移的病例檢出的直腸系膜、腫瘤旁淋巴結數存在差異,也進一步說明了傳統(tǒng)病理技術可能會因漏檢直腸系膜、腫瘤旁淋巴結而導致陽性率偏低、N分期過低,大組織切片技術對直腸系膜、腫瘤旁淋巴結的檢出優(yōu)于傳統(tǒng)病理技術。

通過大組織切片技術研究發(fā)現(xiàn),直腸系膜淋巴結最多,腫瘤旁淋巴結較多,中央群淋巴結最少,這與解剖結構及淋巴回流有較大的關系。直腸系膜與腫瘤旁淋巴結陽性數無差異,但其與中央群陽性淋巴結數存在差異,說明直腸癌的淋巴結轉移更易發(fā)生在腫瘤旁與直腸系膜。但尚有1例患者發(fā)生了“跳躍轉移”,腫瘤旁和直腸系膜淋巴結無轉移,但中央群卻發(fā)現(xiàn)了陽性淋巴結,這提示手術時應該保證系膜根部淋巴結的清掃。

本研究發(fā)現(xiàn),直腸癌淋巴結轉移與腫瘤大體分型、直徑、累及腸壁周徑程度、T分期、分化程度有關。本文對腫瘤累及腸壁周徑的程度與淋巴結轉移的關系進行了研究,發(fā)現(xiàn)也是相關因素,原因是累及腸壁周徑的多少也從另一方面說明了腫瘤的大小;本研究還發(fā)現(xiàn),直腸癌淋巴結轉移與腫瘤的位置(前壁、側壁或后壁)無關;淋巴結轉移與體質指數無關,肥胖的患者并不會因為直腸系膜肥厚而出現(xiàn)更多的陽性淋巴結,而以往對這方面的研究也不多。

綜上所述,直腸癌淋巴結轉移與諸多因素相關,轉移率較高,應利用合理的技術獲取盡可能多的淋巴結,以保證分期的準確性;大組織切片技術是較合適的方法之一,但工作量相對較大限制了在臨床的廣泛應用。

[參考文獻]

[1] Schofield JB,Mounter NA,Mallett R,et al. The importance of accurate pathological assessment of lymph node involvement in colorectal cancer[J]. Colorectal Dis,2006,8(6):460-470.

[2] 禚洪慶,周巖冰,呂亮,等. 直腸癌直腸系膜浸潤程度的術前螺旋CT與術后病理對照研究[J]. 中華外科雜志,2009,47(8):599-602.

[3] 梁君林,萬德森,潘志忠,等. 結直腸癌根治術后復發(fā)轉移危險因素分析[J]. 中華普通外科雜志,2007,22(1):11-14.

[4] Baxter NN,Virnig DJ,Rothenberger DA,et al. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients:a population-based study[J]. J Natl Cancer Inst,2005,97(3):219-225.

(收稿日期:2009-10-15)