李宏松　劉建平

心房撲動(dòng)或顫動(dòng)(房撲或房顫)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，由風(fēng)濕性心臟瓣膜病引起的日漸減少，而高血壓已成為房撲房顫的主要病因。

高血壓的良好控制本身可以減少房撲房顫的負(fù)荷，使發(fā)作次數(shù)減少。如果房撲房顫仍反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量時(shí)，可能需要藥物復(fù)律并維持竇律；如果已經(jīng)錯(cuò)過(guò)復(fù)律的機(jī)會(huì)變?yōu)槁苑繐浞款?，則需要控制心室率。理想的室率控制應(yīng)達(dá)到靜息時(shí)心率55~75次/分，活動(dòng)后80~100次/分。目前，房撲房顫復(fù)律及維持竇律最為有效的藥物仍然是胺碘酮（商品名可達(dá)龍）。

可達(dá)龍作為一種有效的抗房撲房顫藥物，具有多種電生理效應(yīng)和不尋常的藥代動(dòng)力學(xué)，同時(shí)可能產(chǎn)生多種毒副作用及藥物間的不良影響，因此醫(yī)生臨床應(yīng)用和患者服藥時(shí)有許多講究，即注意事項(xiàng)。

用于復(fù)律還是控率

多數(shù)新近發(fā)生的房撲房顫能在24～48小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù), 而持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天變?yōu)槌掷m(xù)性房撲房顫時(shí)則不易自行轉(zhuǎn)復(fù)。此時(shí)，房撲房顫需要藥物復(fù)律或者電復(fù)律轉(zhuǎn)為正常竇性心律, 國(guó)內(nèi)一般采用藥物復(fù)律。

另外，房撲房顫發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)及早電復(fù)律。房撲房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)可直接積極轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈應(yīng)用可達(dá)龍5~7毫克/千克體重。應(yīng)用可達(dá)龍后大多數(shù)轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)生在治療開(kāi)始后6～8小時(shí)。房撲房顫發(fā)作超過(guò)48小時(shí)的患者,復(fù)律前3周和復(fù)律后4周內(nèi)需服用華法林抗凝治療，維持凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0~3.0?？蛇_(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)有效率60%~80%。轉(zhuǎn)復(fù)成功后繼續(xù)服用可達(dá)龍以維持竇性心律，防止復(fù)發(fā)。在維持竇律方面，有研究表明：可達(dá)龍?jiān)谑褂?個(gè)月時(shí)保持竇性心律者≥80% ；1年時(shí)為60% ～70%；3～5年時(shí)仍有50%以上患者保持著竇性心律。對(duì)于慢性房撲房顫，復(fù)律成功率低，即使復(fù)律成功，正常竇性心律也常不能維持，此時(shí)應(yīng)選擇控制心室率。我們首先選用地高辛或倍他樂(lè)克，還有非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（異搏定或恬爾新）。現(xiàn)在研究發(fā)現(xiàn)，可達(dá)龍對(duì)于心室率的控制也有較好效果。誠(chéng)然，房撲房顫特別是伴心力衰竭時(shí)，地高辛是一個(gè)非常好的藥物，但不是唯一的選擇，也可選用可達(dá)龍作為控制心室率的二線(xiàn)藥物。

負(fù)荷量給藥

應(yīng)用可達(dá)龍治療時(shí)，不論靜脈注射還是口服均需要先給負(fù)荷量，然后維持量長(zhǎng)期服用。

慢性治療所用劑量采用最小的有效劑量以減少不良反應(yīng)（個(gè)體差異很大，從每天1片維持量到每周2片維持量均有）。

可達(dá)龍應(yīng)用通常推薦和接受的用法和劑量：房撲房顫應(yīng)用可達(dá)龍600~800 毫克/天，分次口服，直到總劑量10克，即達(dá)到負(fù)荷量。維持量每天1片（個(gè)別人甚至每周2片）。在不穩(wěn)定的患者開(kāi)始可用較大劑量或靜脈用藥。若是先靜脈給藥，再改口服，則總劑量仍為10克。

警惕藥物間的相互作用

可達(dá)龍與很多臨床常用藥物有相互作用, 尤其對(duì)肝、腎代謝的藥物有明顯的抑制作用。臨床治療中, 可達(dá)龍對(duì)地高辛和華法林的作用最重要。

房撲房顫合并心衰的發(fā)生率高, 故可達(dá)龍與地高辛合用的機(jī)會(huì)較多。二者合用時(shí), 可達(dá)龍可使地高辛的血藥濃度增加50%～100%。因此，服用可達(dá)龍期間, 地高辛服用劑量應(yīng)當(dāng)減半。

高齡房顫患者治療時(shí)華法林與可達(dá)龍經(jīng)常合用?？蛇_(dá)龍可增加華法林的血藥濃度, 故相應(yīng)調(diào)整華法林劑量。

此外, β受體阻滯劑（如美洛托爾）和鈣拮抗劑（如硝苯地平）則抑制可達(dá)龍代謝, 進(jìn)而提高二者血藥濃度。兩種藥物合用時(shí), 劑量都可相應(yīng)減少, 并加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)。

總之，由于可達(dá)龍對(duì)房撲房顫的良好療效，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但要維持竇律或理想的心室率，需長(zhǎng)期服藥。長(zhǎng)期服藥的過(guò)程中，可達(dá)龍應(yīng)給予最小有效劑量，同時(shí)需考慮可達(dá)龍的毒副作用和藥物間的相互作用。尤其對(duì)于同時(shí)應(yīng)用地高辛和華法林的患者，要密切監(jiān)測(cè)地高辛濃度及凝血酶原時(shí)間，謹(jǐn)記這些藥物與胺碘酮的相互作用要到用藥的第7周始達(dá)峰值。同時(shí)應(yīng)至少每6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)甲狀腺功能，并拍胸片，必要時(shí)進(jìn)行肺功能檢查。

（劉建平教授每周一下午在仁濟(jì)醫(yī)院東院有特需專(zhuān)家門(mén)診，每周五上午在同仁醫(yī)院有專(zhuān)家門(mén)診）