嬰兒心房撲動治療及隨訪分析

王野峰 陳 智 肖云彬 曾 閔 楊 舟 王 祥

湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 (湖南長沙 410007）

嬰兒心房撲動治療及隨訪分析

王野峰 陳 智 肖云彬 曾 閔 楊 舟 王 祥

湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 (湖南長沙 410007）

目的探討嬰兒心房撲動（房撲）的臨床治療轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。方法回顧分析2009年3月至2015年9月收治的34例嬰兒期房撲患者的臨床資料，比較不同類型房撲藥物治療效果。結(jié)果34例患兒中，單純型房撲 24例，復(fù)雜型房撲10例。藥物治療總復(fù)律率為70.6%（24/34）；24例單純型房撲患兒中21例（87.5%）復(fù)律，10例復(fù)雜型房撲患兒中3例（30.0%）復(fù)律，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）。單用洋地黃治療，24例單純型房撲患兒中11例（45.8%）復(fù)律，8例復(fù)雜型房撲患兒中1例（12.5%）復(fù)律，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.206）；聯(lián)合用藥治療，13例單純型房撲患兒中10例（76.9%）復(fù)律，9例復(fù)雜型房撲患兒中2例（22.2%）復(fù)律，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.036）。經(jīng)藥物治療，14例新生兒房撲患者中12例（85.7%）復(fù)律，20例非新生兒患者中12例（60.0%）復(fù)律，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.216）。10例復(fù)雜型房撲患兒中，2例有心衰癥狀者使用同步電復(fù)律，1例恢復(fù)竇性心律后未復(fù)發(fā)，1例多次電復(fù)律后仍有房撲反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)心源性休克后死亡。3例單純型房撲、6例復(fù)雜型房撲患兒治療后仍有短陣房撲及房速發(fā)作，出院后予以地高辛及普羅帕酮口服治療。結(jié)論單純型嬰兒房撲預(yù)后良好，無需長期抗心律失常藥物治療；復(fù)雜型嬰兒房撲常規(guī)藥物治療效果不佳，房撲復(fù)發(fā)率高。

心房撲動； 治療； 預(yù)后； 嬰兒

心房撲動（房撲）是新生兒及嬰兒期較少見的一種快速型心律失常。若房撲持續(xù)時間長或反復(fù)發(fā)作可造成心功能減低、心臟擴(kuò)大，易引起心動過速性心肌病，是兒科臨床中的急癥之一。目前嬰兒房撲仍以藥物復(fù)律為主，藥物療效不佳可考慮食道心房調(diào)搏及電復(fù)律。由于嬰兒房撲發(fā)病率低，病例數(shù)較少，目前國內(nèi)外尚缺乏大樣本臨床分析，無論是治療和預(yù)后的臨床研究都有其局限性。本研究選取湖南省兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科診斷房撲的嬰兒病例，分析總結(jié)其臨床表現(xiàn)、治療結(jié)果及部分患兒的隨訪結(jié)果，為臨床治療及預(yù)后判斷提供參考。

1 臨床資料

選取2009年3月至2015年9月診斷和治療的嬰兒期房撲患者34例，男25例、女9例；年齡5 h～11個月，平均（3.74±3.61）個月，中位年齡2.5個月。其中新生兒14例，男 10例、女 4例。

所有患兒入院后經(jīng)心血管專科醫(yī)師診察、體檢，持續(xù)心電監(jiān)測，完善12導(dǎo)同步心電圖、心臟彩超、胸片、心肌酶譜和肌鈣蛋白檢測，部分患兒行24 h動態(tài)心電圖檢查。房撲診斷標(biāo)準(zhǔn)：體表12導(dǎo)同步心電圖表現(xiàn)為等電位線消失，代之以波形、方向、間隔完全一致的鋸齒狀F波。本研究未納入有先天性心臟病手術(shù)史的患兒。

患兒入院時的心電圖表現(xiàn)為F波頻率約300～500次/min，心室率80～216次/min，呈2:1至8:1下傳。根據(jù)房撲發(fā)作的心電圖特點(diǎn)，把房撲分為單純型房撲和復(fù)雜型房撲。單純型房撲 24例；復(fù)雜型房撲10例，其中頻發(fā)房早3例，紊亂型房速6例，房顫1例。

34例患兒中合并先天性心臟病7例，其中房間隔缺損6例，室間隔缺損 1例；合并病毒性心肌炎3例；合并肺炎7例。

心臟彩色超聲示左心室擴(kuò)大8例，雙房擴(kuò)大10例，心包少量積液2例；射血分?jǐn)?shù)（EF）降低（＜50%）10例。

34例患兒入院后予以心電監(jiān)測、吸氧、糾正電解質(zhì)失衡，5例合并呼吸或循環(huán)障礙者予以機(jī)械輔助通氣；10例EF值降低患兒予以利尿劑及卡托普利治療。

34例患兒中，32例（包括24例單純型和8例復(fù)雜型）首先單用洋地黃飽和復(fù)律，即給予去乙酰毛花毒苷K靜脈注射，總量20～30 μg/(kg·d)，首劑給予1/2量，后間隔6～8 h給予1/4量，合并病毒性心肌炎者注射量為總量的1/2；后給予地高辛口服，劑量為10 μg/ (kg·d)。單用洋地黃治療的復(fù)律率為37.5%（12/32），24例單純型房撲患兒中11例復(fù)律，8例復(fù)雜型房撲中1例復(fù)律，兩組復(fù)律率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（45.8% 對12.5%，χ2=1.60，P=0.206）。治療3～5 d未復(fù)律者20例，16例加用普羅帕酮靜脈輸注，5～10 μg/(kg·min)，穩(wěn)定后可改用普羅帕酮口服3～4 mg/kg，tid；4例加用胺碘酮靜脈注射，負(fù)荷量為5 mg/kg半小時靜脈輸注后，予以5～10 μg/(kg·min)靜脈輸注。34例患兒中另2例復(fù)雜型房撲患兒，1例考慮房撲合并陣發(fā)性房顫，1例考慮房撲合并紊亂性房性心動過速，直接予以聯(lián)合用藥復(fù)律，即洋地黃及胺碘酮靜脈輸注。聯(lián)合用藥治療的復(fù)律率為54.5%（12/22），13例單純型房撲中10例復(fù)律，9例復(fù)雜型房撲中2例復(fù)律，兩組復(fù)律率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（76.9% 對 22.2%，χ2=4.40，P=0.036）。

藥物治療（包括單用洋地黃和聯(lián)合用藥）的總復(fù)律率為70.6%（24/34），24例單純型房撲組中21例復(fù)律，10例復(fù)雜型房撲組中3例復(fù)律，兩組復(fù)律率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（87.5% 對 30.0%，χ2=8.64，P=0.003）。14例新生兒房撲患者中經(jīng)藥物治療12例復(fù)律，20例非新生兒房撲患者中12例復(fù)律，兩組藥物復(fù)律率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（85.7%對60%，χ2=1.53，P=0.216）。

藥物治療5～7 d后，仍出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)者2例，行同步電復(fù)律，首次予能量0.5～1.0 J/kg，無效則增至1.5 J/kg。1例治療恢復(fù)竇性心律后予以普羅帕酮維持靜脈輸注；1例多次電復(fù)律后仍有房撲反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心功能明顯減低，多次同步電復(fù)律后未能恢復(fù)竇性心律，出現(xiàn)心源性休克后死亡。

9例患兒住院治療后仍有短陣房撲及房速發(fā)作，其中單純型房撲3例，復(fù)雜性房撲6例，出院后予以地高辛及普羅帕酮口服治療。

出院后繼續(xù)門診隨訪15例，電話隨訪9例，失訪9例，隨訪時間3個月至3年4個月。9例住院治療后仍有房撲及房速發(fā)作者，隨訪7例，失訪2例，其中2例單純型房撲患兒，隨訪3個月后均恢復(fù)竇性心律，未出現(xiàn)房撲及房速反復(fù)；5例復(fù)雜型房撲患兒，2例隨訪治療中恢復(fù)竇性心律后未出現(xiàn)房性心律失常，2例仍有短陣房撲及房速，在外院行食道心房調(diào)搏治療后仍有發(fā)作，1例3個月后復(fù)查心電圖可見頻發(fā)房性早搏，動態(tài)心電圖顯示頻發(fā)房早及短陣房速，未予特殊處理。其余在住院期間已恢復(fù)竇性心律患兒，隨訪中均未出現(xiàn)房撲發(fā)作。

2 討論

房撲作為成人常見的快速型心律失常，嬰兒少見，目前缺少嬰兒期房撲的大樣本研究[1]。與成人不同，嬰兒房撲是一種耐受性較好的心律失常，故大部分嬰兒可在較長時間無臨床癥狀，僅表現(xiàn)出快速心房率和心室率[2]。通過體表心電圖可以診斷房撲，房室傳導(dǎo)常為2:1至4:1。房撲可發(fā)生在心臟結(jié)構(gòu)正常的小兒，尤其多見于嬰兒、新生兒，胎兒亦可發(fā)生。合并器質(zhì)性心臟病，如先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及心臟手術(shù)后等，由于心臟結(jié)構(gòu)改變或術(shù)后瘢痕形成，易出現(xiàn)心房內(nèi)折返[3]。本研究中27例患兒心臟結(jié)構(gòu)正常（79.4%），7例合并左向右分流先天性心臟?。?0.6%）。為了研究房撲在初始心肌中的特點(diǎn)，本研究未納入之前有心臟病手術(shù)史的患兒，排除了心肌瘢痕的影響。

房撲分型方法很多，臨床常根據(jù)體表心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波方向不同，分為I型房撲（主波向下）和II型房撲（主波向上）[4]；根據(jù)房撲是否合并其他心律失常，可以分為單純型房撲和復(fù)雜型房撲[3]。在臨床工作中，后一種分類方法對治療更有實(shí)際意義。本研究中，單純型房撲藥物治療效果明顯優(yōu)于復(fù)雜型房撲（87.5%對30%，P=0.003），分析其原因，單純型房撲的發(fā)病機(jī)制主要與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、心房肌不應(yīng)期不均衡有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制相對單一，部分房撲有自行消失可能[5]。在隨訪過程中，16例在住院期間已恢復(fù)竇性心律患兒，隨訪中均未出現(xiàn)房撲復(fù)發(fā)；在7例治療后仍有房撲發(fā)作者中，3例復(fù)雜型房撲患兒仍有短陣房撲及房速發(fā)作。說明絕大部分單純型房撲預(yù)后良好，且無需長期抗心律失常藥物治療。而復(fù)雜型房撲患兒常合并多種心律失常，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，常規(guī)藥物治療效果不佳，房撲復(fù)發(fā)率高，需引起臨床重視。目前有文獻(xiàn)報道部分房撲與基因突變有關(guān)，對于常規(guī)治療難以復(fù)律的患兒，需警惕離子通道相關(guān)基因突變，建議完善基因檢測及直系親屬心電圖檢查[6-8]。

新生兒期房撲與其心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟相關(guān)，隨年齡增長有自行消失的可能，故無癥狀的嬰兒一般不需要藥物維持治療[9,10]。但在我國目前情況下，絕大多數(shù)會考慮使用抗心律失常藥物。本研究中，新生兒房撲組與非新生兒房撲組相比，藥物復(fù)律率無統(tǒng)計學(xué)差異（85.7% 對 60%，P=0.216），其原因可能是本研究對象的整體年齡偏小，單純性房撲占多數(shù)，故藥物治療后復(fù)律率較高。

心力衰竭與心動過速性心肌病是嬰兒房撲最嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前認(rèn)為嬰兒心力衰竭的發(fā)生主要與心動過速持續(xù)時間相關(guān)[11,12]。部分嬰兒的房撲因無心力衰竭癥狀而不被察覺，可能在家中或?qū)m內(nèi)已出現(xiàn)較長時間，故一旦出現(xiàn)心力衰竭癥狀需立即予以復(fù)律。目前同步電復(fù)律仍是最直接且有效的治療策略，有效率達(dá)87%[9]。本研究中，2例有心力衰竭癥狀患兒使用同步電復(fù)律，1例患兒恢復(fù)竇性心律后未復(fù)發(fā)；另1例同步電復(fù)律后可恢復(fù)竇性心律，但仍有反復(fù)發(fā)作房撲，再次入院時患兒出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心功能明顯減低，考慮心動過速性心肌病，多次同步電復(fù)律后未能恢復(fù)竇性心律，出現(xiàn)房顫后予以地高辛口服及胺碘酮靜脈泵入后，仍出現(xiàn)心源性休克后死亡。雖然嬰兒同步電復(fù)律的成功率與安全性較高，但臨床中仍需要注意必要的鎮(zhèn)靜，部分患兒需要機(jī)械輔助呼吸保證安全性。有文獻(xiàn)報道新生兒房撲同步電復(fù)律后出現(xiàn)心房靜止造成心房內(nèi)血栓形成，故對于新生兒房撲需根據(jù)患兒凝血狀態(tài)及基礎(chǔ)情況決定是否抗凝治療[13]。

洋地黃類藥物一直被認(rèn)為是兒童房撲藥物治療的首選，但越來越多的研究認(rèn)為，使用地高辛后復(fù)律的時間較長，其復(fù)律原因可能是嬰兒自行復(fù)律而非藥物作用[3,14]。但出現(xiàn)房撲合并充血性心力衰竭時，地高辛仍是可以信賴的藥物。普羅帕酮為Ic類抗心律失常藥物，抗心律失常譜較廣，在我國兒科應(yīng)用較為廣泛。由于普羅帕酮具有一定的負(fù)性心肌作用，在心動過速發(fā)作持續(xù)時間較長、已發(fā)生心功能低下時應(yīng)用，具有一定危險性，可能導(dǎo)致心跳驟?；蜮繹12]。本研究中，地高辛聯(lián)合普羅帕酮治療16例患兒，8例治療中恢復(fù)竇性心律，出院后9例患兒予以地高辛聯(lián)合普羅帕酮口服，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。目前已有較多臨床研究報道胺碘酮在嬰兒快速型心律失常中的應(yīng)用，其雖被列為Ⅲ類抗心律失常藥物，但具有廣泛的抗心律失常作用，然而由于其半衰期較長，且可引起其他器官不良反應(yīng)，因此在嬰兒中的使用仍應(yīng)慎重。胺碘酮與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度升高而引起中毒反應(yīng)，故地高辛用量應(yīng)適當(dāng)減量[9,15]。本研究中，4例使用地高辛聯(lián)合胺碘酮治療的患兒，治療中恢復(fù)竇性心律，過程中均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

總之，房撲作為一種嬰兒期少見的快速心律失常，大部分預(yù)后良好。臨床中需根據(jù)患兒房撲發(fā)作的類型、持續(xù)時間及是否出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，作出正確的判斷及處理。對于復(fù)雜型房撲，可考慮聯(lián)合藥物治療、電復(fù)律及食道調(diào)搏，而后期的隨訪也很重要。對于合并心功能不全的患兒，應(yīng)積極恢復(fù)竇性心律及抗心衰治療。

[1] Turner CJ, Wren C.The epidemiology of arrhythmia in infants:a population-based study [J].J Paediatr Child Health, 2013, 49(4):278-281.

[2] 唐浩勛, 袁越, 王利平, 等.小兒心房撲動治療的臨床分析 [J].中國小兒急救醫(yī)學(xué), 2008, 15(3):229-231.

[3] Texter KM, Kertesz NJ, Friedman RA, et al.Atrial fl utter in infants [J].J Am Coll Cardiol, 2006, 48(5):1040-1046.

[4] 邸成業(yè), 林文華.對典型心房撲動折返環(huán)的再認(rèn)識 [J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2012, 26(6):553-554.

[5] Prasad D, Snyder C, Ashwath R.Ibutilide therapy in the conversion of atrial flutter in neonates [J].Heart Rhythm, 2013, 10(8):1231-1233.

[6] Hassink RJ, Breur JM, Loh P.Fever-induced atrial flutter associated with SCN5A mutation--a fi rst report on successful catheter ablation in a very young child [J].Int J Cardiol, 2014, 171(2):e31-e34.

[7] Di Pino A, Caruso E, Costanzo L, et al.A novel RyR2 mutation in a 2-year-old baby presenting with atrial fibrillation, atrial fl utter, and atrial ectopic tachycardia [J].Heart Rhythm, 2014, 11(8):1480-1483.

[8] Hothi SS, Ara F, Timperley J.p.Y1449C SCN5A mutation associated with overlap disorder comprising conduction disease, Brugada syndrome, and atrial fl utter [J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2015, 26(1):93-97.

[9] Brugada J, Blom N, Sarquella-Brugada G, et al.Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population:EHRA and AEPCArrhythmia Working Group joint consensus statement [J].Europace, 2013, 15(9):1337-1382.

[10] Gulletta S, Rovelli R, Fiori R, et al.Multiple external electrical cardioversions for refractory neonatal atrial fl utter [J].Pediatr Cardiol, 2012, 33(2):354-356.

[11] Medi C, Kahnan JM, Haqqani H, et al.Tachycardia-mediated cardiomyopathy secondary to focal atrial tachycardia:longterm outcome after catheter ablation [J].J Am Coil Cardiol, 2009, 53(19):1791-1797.

[12] Rao SO, Boramanand NK, Burton DA, et al.Atrial tachycardias in young adults and adolescents with congenital heart disease:conversion using single dose oral sotalol [J].Int J Cardiol, 2009, 136(3):253-257.

[13] Bronzetti G, D'Angelo C, Angelini A, et al.Resolution of atrial thrombosis with heparin in a newborn with atrial fl utter [J].Acta Paediatr, 2009, 98(7):1211-1214.

[14] Jelliffe RW.The Role of digitalis pharmacokinetics in converting atrial fi brillation and fl utter to regular sinus rhythm [J].Clin Pharmacokinet, 2014, 53(5):397-407.

[15] Knirsch W, Kretschmar O, Vogel M, et al.Successful treatment of atrial flutter with amiodarone in a premature neonate.Case report and literature review [J].Adv Neonatal Care, 2007, 7(3):113-121.

Atrial fl utter in infants：treatment analysis and follow-up

WANG Yefeng, CHEN Zhi, XIAO Yunbin, ZENG Min, YANG Zhou, WANG Xiang (Department of Cardiology, Hunan Children’s Hospital, Changsha 410007, Hunan, China)

ObjectivesTo assess treatment outcomes and prognosis in infants with atrial fl utter (AFL).MethodsThirty-four (34) cases of infants with AFL in Hunan Children’s Hospital had been analyzed for clinical features, treatment outcomes and followup between March, 2009 and September, 2015.Based on ECG characteristics, the patients had been divided into simple and complex AFL groups.Based on age, they had been divided into neonates and non-neonates group.The aim of this study is to compare the clinical effects of drug treatment in different types of AFL.ResultsWith digitalis alone, the cardioversion rate was 37.5%，no signi fi cant difference was observed between simple and complex AFL groups (45.8% vs 12.5%, P=0.206).Combining with other drugs, the cardioversion rate was 54.5%, which showed signi fi cant difference between simple and complex AFL groups (76.9% vs 22.2%，P=0.036).The overall cardioversion rate was 70.6%, which showed signi fi cant difference between simple and complex AFL groups（87.5% vs 30%, P=0.003).There was no signi fi cant difference in pharmaceutical cardioversion rate between neonates and non-neonates group (85.7% vs 60.0%, P=0.216).Two cases with symptoms of heart failure used synchronized cardioversion.One patient restored to sinus rhythm, and another case was still recurrent of AFL after repeated electrical cardioversion, and eventually died of cardiogenic shock.After treatment, 9 patients were still with paroxysmal AFL and atrial tachycardia episodes, including 3 cases of simple type and 6 cases of complex type who were discharged with oral digoxin and propafenone treatment at home.24 patients were followed up (3 months to 3 years and 4 months).16 cases restored to sinus rhythm during hospitalization had no recurrence of AFL.ConclusionsThe overall treatment effects of AFL in infants were good.In simple type of AFL, most of patients did not need long-term antiarrhythmic drug therapy and the prognosis was good.The prognosis of treatment with conventional drug was poor in complex AFL group, with a higher rate of recurrence of AFL.

atrial fl utter; treatment; prognosis; infant

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.02.012

2016-07-11)

(本文編輯：蔡虹蔚)

陳智 電子信箱：eychenzh@163.com