病案首頁質(zhì)量缺陷對病案編目及統(tǒng)計的影響

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 王紅霞 韓 峰

病案首頁質(zhì)量缺陷對病案編目及統(tǒng)計的影響

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 王紅霞 韓 峰

病案首頁是統(tǒng)計醫(yī)療工作質(zhì)量的原始材料，對住院患者身份識別、病案資料檢索、醫(yī)療管理、質(zhì)量評估等均有重要意義[1]。完整、正確、詳細地填寫病案首頁關(guān)系到病案質(zhì)量以及統(tǒng)計資料的準確性。病案首頁中所有項目均應(yīng)認真填寫不得空缺。

統(tǒng)計我院2008年12月～2009年6月出院病歷病案首頁3 650份，填寫不規(guī)范病案首頁730份，占出院病歷20%。

1 常見錯誤分析

1.1 患者基本信息部分填寫錯漏 病案首頁的第一部分，由住院處接診人員于患者入院時填寫。常見錯填項目包括患者民族、婚否、住院號、入院次數(shù)等，這些錯誤對病案統(tǒng)計工作存在較大影響，住院號錯誤(一人兩號或兩人同號)也為再次調(diào)閱病案以及患者出院后保險理賠等帶來麻煩。

1.2 診斷填寫不規(guī)范

1.2.1 直接填寫縮寫字母代替 如短暫性腦缺血填寫TIA。

1.2.2 病理診斷代替臨床診斷 如出院診斷為IGA腎病。1.2.3 損傷主要疾病診斷選擇錯誤 如主要診斷：腦挫裂傷；其他診斷：硬膜下血腫。正確應(yīng)診斷為：創(chuàng)傷性硬膜下血腫。

1.3 治療結(jié)果填寫混亂 V編碼中某些診斷如妊娠、腫瘤放化療、骨折術(shù)后等治療結(jié)果應(yīng)選“其他”，而不應(yīng)填寫為治愈和好轉(zhuǎn)。如入院第二診斷為“腎囊腫”，住院4 d出院，病程記錄未行治療，治療結(jié)果應(yīng)填寫“未治”而不應(yīng)填寫“其他”。

1.4 治療天數(shù)填寫錯誤 個別醫(yī)師理解錯誤，只有治療結(jié)果為“治愈”時填寫治療天數(shù)，而治療結(jié)果為“好轉(zhuǎn)”與“無效”時均不填寫治療天數(shù)而是以住院天數(shù)代替。治療結(jié)果為“未治”時治療天數(shù)一欄應(yīng)填寫0。

1.5 損傷與中毒的外因填寫不確切 各種交通事故劃分不準確，籠統(tǒng)填寫為“車禍”或“外傷”，“藥物中毒”未注明是服毒自殺還是藥物意外中毒，“摔傷”未注明是從高處墜落還是同一平面滑倒。1.6 手術(shù)操作名稱填寫不規(guī)范

1)無手術(shù)部位的：如清創(chuàng)術(shù)；手術(shù)方式不明的：如骨折內(nèi)固定術(shù)；骨折切開復位內(nèi)固定不注明內(nèi)固定物。

2)手術(shù)切口類別及愈合等級：如把同種異體腎移植術(shù)手術(shù)切口填寫為一類手術(shù)，正確應(yīng)填寫為二類手術(shù)[1]。腎臟穿刺術(shù)和骨穿等穿刺術(shù)不應(yīng)填寫切口和愈合等級。屬于病案首頁設(shè)計缺陷造成的手術(shù)切口愈合等級填寫不規(guī)范的如患者術(shù)后還未拆線即要求出院，切口愈合等級既不符合甲級愈合也不符合乙級、丙級愈合，醫(yī)師不填寫而空缺，編碼員不知怎樣錄入，造成愈合率統(tǒng)計不準確。

1.7 院內(nèi)感染概念模糊 院內(nèi)感染指在入院48 h以上獲得的感染，不包括入院時存在的感染。診斷上呼吸道感染時應(yīng)有發(fā)熱，體溫≥38℃超過2 d。

1.8 診斷符合情況填寫錯誤 如入院診斷為發(fā)熱待查，出院診斷為急性支氣管炎，診斷符合情況應(yīng)填寫無對照而不應(yīng)填寫為相符。如入院診斷為“肺部占位性病變”，出院診斷為“左上肺鱗狀細胞癌”，診斷符合情況應(yīng)填寫無對照而不應(yīng)填寫不符合。此種情況會造成統(tǒng)計指標中各種符合率不準確。

1.9 其他部分 漏填較多的項目還包括搶救與搶救成功次數(shù)、輸血、藥物過敏、院內(nèi)感染發(fā)生的日期、手術(shù)后病理等。如果編碼人員疏忽，勢必造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)的不準確。病案首頁“輸血”一欄沒有輸血類別選項(白細胞、血小板、血漿等)，造成填寫困難，影響用血量統(tǒng)計。

2 針對性改進措施

1)努力提高各級醫(yī)務(wù)人員的認識，病案首頁是醫(yī)療統(tǒng)計工作的基礎(chǔ)，填寫不規(guī)范影響醫(yī)療指標統(tǒng)計分析，影響病案管理質(zhì)量。

2)在臨床醫(yī)師中舉辦學習班。病案首頁中主要疾病診斷名稱的填寫是否準確、規(guī)范將直接影響疾病分類質(zhì)量，所以應(yīng)讓臨床醫(yī)師熟知國際疾病分類標準編碼(ICD-10)的編碼原則和診斷標準，以提高病案首頁填寫質(zhì)量。

3)病案編目人員要增強責任心，認真負責，要有綜合分析能力，有時不能只看醫(yī)師填寫的診斷而進行編碼，還要仔細閱讀病程記錄以及輔助檢查結(jié)果，綜合判斷，根據(jù)編碼原則，發(fā)現(xiàn)問題及時與經(jīng)治醫(yī)師進行溝通，以便及時修改錯誤，同時選擇正確的疾病編碼。

4)建立有效質(zhì)量檢查監(jiān)督機制，對全院出院病歷實行質(zhì)量監(jiān)控，將不合格病歷與個人績效掛鉤，提高各級臨床醫(yī)師的主動性。

5)我院是隨軍隊于2008年7月開始應(yīng)用ICD-10編碼，使用時間比較短，經(jīng)驗不足，希望上級部門能舉辦一些部隊系統(tǒng)使用ICD-10學習班，對一些疑難疾病編碼給予具體工作指導。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，新的疾病、診斷不斷出現(xiàn)，這就要求病案編目人員要不斷加強醫(yī)學知識的學習，及時了解國際醫(yī)學前沿動態(tài)，注重積累總結(jié)經(jīng)驗，才能進一步提高疾病分類的準確性，為臨床科研教學提供可靠的第一手資料。

[1]仲劍平.醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：2339.

2009-07-31)

1005-619X(2009)11-0966-01