李 杰， 項詠梅， 王樹軍， 張道忠， 王 義

吻合口瘺是食管癌術(shù)后最為嚴重且常見的并發(fā)癥，約占5%～20%。在食管癌的外科治療中，頸、腹、胸三切口入路行食管癌切除+頸部吻合術(shù)與胸腹聯(lián)合切口食管癌切除+胸部吻合術(shù)比較具有以下優(yōu)點：(1)一旦發(fā)生吻合口瘺較容易處理；(2)對食管癌的近端切除更加廣泛。但其操作相對復雜，頸部吻合口瘺的發(fā)生率較高，國外報道為17.0%～26.0%[1-2]，國內(nèi)文獻報道為10.0%～20.6%[3]。本院自2001年6月至2008年6月，共有15例胸中上段的食管癌患者行三切口食管癌切除+食管胃頸部吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺3例，均治愈，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

本組15例食管癌，男性10例，女性5例，年齡45～73歲，平均年齡59.3歲。全部病例術(shù)前均行食管鏡檢查并經(jīng)病理確診，其中食管上段癌3例，中段癌12例，癌腫長度2～9 cm。手術(shù)方式：均采用左頸部+右胸前外側(cè)+上腹正中切口入路，行食管癌切除、經(jīng)食管床食管胃頸部吻合術(shù)。術(shù)后病理檢查見切緣均無癌殘留，其中潰瘍型8例，髓質(zhì)型3例，縮窄型2例，隆起型2例；組織學分型：鱗癌14例，腺癌1例。TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期5例，Ⅲ期8例。全組15例中3例分別于術(shù)后第4、5和7天發(fā)生吻合口瘺。表現(xiàn)為頸部切口紅腫(2例)，切口周圍皮下氣腫(1例)，頸部切口流出味臭的泡沫樣滲液(2例)。給予口服美藍液后，均可見藍色液體從頸部切口處流出。確診后立即行頸部切口部分拆線，充分引流，及時換藥。3例患者瘺口均發(fā)生在吻合口的前壁，其中2例患者瘺口較小，在胃腸功能恢復后給予半流質(zhì)飲食，餐后換藥等治療；1例患者瘺口較大，給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持、換藥等治療，3周后經(jīng)胃鏡置入十二指腸營養(yǎng)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，瘺口變小后再行上述處理。

2 結(jié)果

3例均治愈，其中2例在3～4周后愈合，1例在7天后愈合。無死亡病例。吻合口瘺發(fā)生率為20%(3/15)。術(shù)后隨訪2年余，均無死亡，有1例出現(xiàn)吻合口輕度狹窄，無需擴張治療；另2例一般狀況尚可，飲食正常，偶有夜間輕度反酸。

3 討論

3.1 頸部吻合口瘺的原因 對于食管胃頸部吻合術(shù)來說，其較高的吻合口瘺發(fā)生率是一大弊端[1, 4]。本組發(fā)生率為20.0%，與文獻報道相近。對頸部吻合口瘺比胸部吻合口瘺發(fā)生率高的原因尚缺乏統(tǒng)一認識，一般認為是由于吻合口張力過大，局部血供較差所致。我們認為造成吻合口張力大的原因有：(1)胃游離長度不足，吻合較勉強；(2)術(shù)后胃減壓不充分，引流不暢，致胃內(nèi)液體潴留，產(chǎn)生較大的重力；(3)胃上提時發(fā)生幽門成角、梗阻，胃排空障礙，造成食物潴留；(4)在胃腸功能未恢復時過早進食，造成胃內(nèi)食物潴留、吻合口張力過大；(5)劇烈咳嗽對吻合口產(chǎn)生沖擊力。在本組病例中，有1例患者術(shù)后并發(fā)肺炎，劇烈咳嗽后發(fā)生吻合口瘺。吻合口血供差的原因是：(1)游離胃過程中對胃的牽拉、擠壓過重，損傷了組織及血管；(2)頸胸通道狹窄，食管胸廓入口及膈肌食管裂孔擴大不夠，胃上提至頸部后，胃血管受壓致循環(huán)障礙；(3)胃上提時發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使胃血管扭曲或彎折。在本組病例中，有1例患者術(shù)中胃上提后，胃組織顏色漸顯灰暗，經(jīng)溫鹽水紗布濕敷后緩解，但術(shù)后仍發(fā)生了吻合口瘺。此外，有動物試驗顯示，胸膜腔或體腔的漿膜層對于吻合口的愈合有促進作用[5]，而頸部吻合口無漿膜覆蓋，亦可能是造成較高頸部吻合口瘺發(fā)生率的原因之一。

3.2 頸部吻合口瘺的診斷 食管癌切除、食管胃頸部吻合術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部切口紅腫、疼痛，并伴有皮下氣腫時應警惕吻合口瘺的發(fā)生。若見到有泡沫樣臭味液體或食物殘渣流出即可確診，必要時可口服泛影葡胺造影或口服美藍液明確診斷。

3.3 頸部吻合口瘺的治療 治療吻合瘺一般首選非手術(shù)治療。局部充分的引流和全身支持治療是必須的。我們的治療措施有：

(1)徹底的頸部引流。吻合口瘺一旦確診，就應立即拆除縫線，開放部分或全部切口行頸部引流，切忌存在保守治愈的僥幸心理。清洗液可用過氧化氫溶液、生理鹽水，清洗必須及時、充分，以減輕局部組織的炎癥，減少毒素吸收。換藥時若發(fā)現(xiàn)有壞死組織應及時清除，紗條填塞不宜過緊，必須保持引流的通暢。

(2)充分的胃腸減壓。保持胃管引流通暢，促進患者胃腸功能恢復。待患者的胃腸功能恢復正常且瘺口較小時，可進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，但每餐后須及時換藥。

(3)足夠的營養(yǎng)支持。食管癌患者因術(shù)前存在梗阻癥狀而進食少，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合口瘺的消耗等原因，導致患者存在嚴重的營養(yǎng)不良，因此，足夠的營養(yǎng)支持是必須的。通常先給予靜脈營養(yǎng)，待患者胃腸功能恢復后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，我們術(shù)中常規(guī)放置鼻十二指腸營養(yǎng)管，早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，改善了患者全身營養(yǎng)狀況，可促進吻合口的愈合。

(4)適宜的抗感染治療。吻合口瘺早期患者存在嚴重的炎癥反應時須應用足夠劑量的廣譜抗生素，當感染控制后則僅須保持頸部傷口清洗引流即可。

(5)注意患者的全身情況和其他并發(fā)癥的治療，如對咳嗽劇烈的患者，應積極給予止咳治療，減少咳嗽時對吻合口的沖擊力。對于胃液反流嚴重的患者應囑其保持頭部高位，避免平臥位，減輕胃液反流的刺激。同時對于患者及家屬的心理疏導也是必要的。

3.4 頸部吻合口瘺的預防 對于頸部吻合口瘺，更重要的在于預防。術(shù)中細致的操作是必要的，我們的經(jīng)驗是：(1)保護胃的主要供應血管，胃游離充分，可做成管狀胃以增加胃長度，減少術(shù)后胃擴張的發(fā)生，牽拉組織時動作輕柔。(2)保證食管胸廓入口足夠大，必要時可切除小部分胸骨以擴大胸廓入口。(3)上提胃時避免旋轉(zhuǎn)，吻合口下方胃漿膜層與頸部肌肉固定以減張。此外，術(shù)中放置胃管和鼻十二指腸營養(yǎng)管也具有重要的意義。

[1] Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotic leaks complicating esophagectomy: a review[J]. Am J Surg，1995，169(6): 634-640.

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[3] 王敬華, 劉增坤, 辛紹平.食管賁門癌切除吻合方式與吻合口并發(fā)癥關(guān)系的研究[J].腫瘤防治雜志, 2002, 9(1) : 74-76.

[4] Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: clinical experience and refinements[J].Ann Surg，1999，230(3): 392-400.

[5] Heitmiller RF, Fischer A, Liddicoat JR. Cervical esophagogastric anastomosis: results following esophagectomy for carcinoma[J]. Dis Esophagus，1999，12(4): 264-269.