施　悅

自2000年我們開始研究和應(yīng)用軟組織擴(kuò)張術(shù)，已成為面頸部瘢痕、斑痣、血管瘤及外傷性紋身的首選修復(fù)方法。但由于面頸部對術(shù)后效果有著較高的美容要求，更合理地應(yīng)用擴(kuò)張術(shù)以達(dá)到更好的修復(fù)效果，無疑是我們共同的追求目標(biāo)。現(xiàn)將我科幾年來的臨床體會報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組共45例（男33例，女12例），年齡最大56歲，最小7歲，平均29.3歲。應(yīng)用擴(kuò)張器87個，擴(kuò)張器埋置部位：面頰部及額部62個，兩側(cè)頸部25個。修復(fù)面積最大128cm2，最小22cm2。發(fā)生擴(kuò)張器外露5個，擴(kuò)張器滲漏3個，皮下血腫2例，轉(zhuǎn)移擴(kuò)張皮瓣邊緣壞死2例，其余均取得滿意療效。

1.2擴(kuò)張器的選擇：選用的擴(kuò)張器的形狀與創(chuàng)面形狀相近。同樣的創(chuàng)面面積，大擴(kuò)張器與多個小擴(kuò)張器比較，前者具有治療時間短及所需囊內(nèi)壓低，注液量少的優(yōu)點。缺損修復(fù)1cm2需注水8～15ml，注射壺均內(nèi)置，頸部采用定向擴(kuò)張器。擴(kuò)張器術(shù)前檢查、清洗，使用前要檢查擴(kuò)張器底部封閉是否良好，各連接部位是否牢固。常規(guī)清洗擴(kuò)張器外囊，消毒前需用空針抽出囊內(nèi)的空氣，使之成為負(fù)壓，與器械一起高溫高壓消毒。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉：根據(jù)二期手術(shù)的皮瓣設(shè)計方案，選擇理想的擴(kuò)張器型號和容量，確定擴(kuò)張器埋植部位。皮膚切口設(shè)計方法：①切口與擬擴(kuò)張區(qū)邊界基本垂直，長2～3cm距邊界2cm，或做“Λ”形切口，底部在埋置區(qū)一側(cè)；②切口應(yīng)盡可能在局部瘢痕內(nèi)或其他擬切除的病變上；③在正常皮膚上設(shè)計切口應(yīng)能在二期手術(shù)中再利用，以減少新生瘢痕；④根據(jù)擴(kuò)張器導(dǎo)管的走行方向設(shè)計導(dǎo)管出口位置。手術(shù)采用局部腫脹麻醉，成人復(fù)合強(qiáng)化麻醉，兒童復(fù)合氯胺酮基礎(chǔ)麻醉。置入層次：一般面部于SMAS層表面均勻剝離，頸部多在頸闊肌下，面積較小時也可在頸闊肌淺層剝離。

2.2擴(kuò)張器置入：標(biāo)記皮下剝離區(qū)邊界和切口線，剝離范圍稍大于擴(kuò)張器基底面積。用腫脹麻醉藥均勻浸潤手術(shù)區(qū)，切開皮膚和淺筋膜，確定剝離層次，直視下行切口區(qū)皮下剝離，用L型深部位拉鉤和深部照明行切口遠(yuǎn)端皮下直視剝離，活動性出血點用電凝器止血，紗布填塞吸取組織中滲出的局麻藥液和少量出血后將擴(kuò)張器植入皮下間隙，擴(kuò)張壺固定于皮下或瘢痕淺層。間斷縫合皮膚，術(shù)中放負(fù)壓引流。置入擴(kuò)張器充分展平，避免折角，達(dá)到充分展平擴(kuò)張器和壓力止血作用。術(shù)中注水量為容積的10%～20%。

2.3注水?dāng)U張期：31例患者術(shù)后3天開始擴(kuò)張，其余14例在術(shù)后1周開始注水?dāng)U張。注水以生理鹽水為主，對疼痛患者加以少量激素；感染患者加抗生素。每周常規(guī)注水2次，每次注水量為擴(kuò)張器容積的10%左右。用4號半以下的小針頭穿刺，每次選擇不同穿刺位置。注水總量以擴(kuò)張區(qū)皮瓣無破潰及其他并發(fā)癥發(fā)生，時間在3個月左右，停止注水后1周行二期手術(shù)。

2.4擴(kuò)張器取出皮瓣修復(fù)術(shù)：不論采用何種類型的擴(kuò)張囊，注水?dāng)U張各皮瓣均成為半球形，中央較薄，周邊較厚。因此，在皮瓣的設(shè)計與利用上與傳統(tǒng)的平面的皮瓣設(shè)計有所不同。①擴(kuò)張后皮瓣設(shè)計切口應(yīng)盡量向擴(kuò)張的頂部中央延伸，因為這是最松弛的部位，也是最易移動的部位。擴(kuò)張皮瓣基部的纖維環(huán)，盡量不要切除，以免影響皮瓣血運；②手術(shù)宜從病變與皮瓣交界處先切開，取出擴(kuò)張囊后，盡量先采用滑行推進(jìn)的方法向前移行，當(dāng)影響皮瓣邊緣向前推進(jìn)滑行時，再于兩側(cè)做鋸齒狀切口，一般應(yīng)形成2個以上的三角形皮瓣，這樣可以向前插入。在非顯露部位可以多采用易位皮瓣的形式做皮瓣轉(zhuǎn)移，這種方法比較容易消除“貓耳朵”，利用率最高；③皮瓣轉(zhuǎn)移后切口應(yīng)有一定張力，并對皮瓣區(qū)稍加壓包扎，以減輕擴(kuò)張皮瓣內(nèi)的微小靜脈因迂曲而影響回流致皮瓣邊緣壞死，拆線后切口用瘢痕貼外用，彈力套加壓包扎3個月左右，如果張力大部位或瘢痕體質(zhì)患者，切口最好注射曲安奈德注射液，每周1次，連注4周。

3討論

常規(guī)的擴(kuò)張器置入術(shù)多采用平行擴(kuò)張器邊界的直切口(平行切口)，這種切口利于皮下間隙剝離和止血，是臨床醫(yī)師常用方法。但該方法容易出現(xiàn)切口裂開等并發(fā)癥，更不適合早期快速擴(kuò)張，本組病例中切口裂開發(fā)生率僅為5%，低于其他文獻(xiàn)報道。局部腫脹麻醉有止血、止痛作用，還有注水剝離的特點，使皮下間隙的剝離更加準(zhǔn)確，有利于縮短手術(shù)時間。

關(guān)于美容切口線位置選擇，筆者認(rèn)為，鼻唇溝、下瞼紋、發(fā)際緣沿耳前線至耳后為最隱蔽部位，修復(fù)后縫線應(yīng)盡量與此線重疊，有時修復(fù)區(qū)接近此線時，若擴(kuò)張最充足，可犧牲部分正常組織達(dá)到此線位置，遠(yuǎn)期修復(fù)效果較好。在二期手術(shù)時，應(yīng)盡量以內(nèi)側(cè)為蒂做旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，將切口線置于耳前、發(fā)際區(qū)而不增加內(nèi)側(cè)切口線。

注水?dāng)U張時間可適當(dāng)延長，最好在3個月左右，并有1周左右時間養(yǎng)皮。研究表明延長擴(kuò)張時間，使皮膚或纖維細(xì)胞有時間合成足夠的膠原纖維以彌補(bǔ)擴(kuò)張后膠原含量的相對不足，是減少皮膚回縮的有效方法。總之，只要術(shù)前精心設(shè)計，術(shù)中認(rèn)真操作，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在面頸部的應(yīng)用價值是其他方法無可比擬的。

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[收稿日期]2008-11-02[修回日期]2008-12-03

編輯/何志斌