張素萍

[關(guān)鍵詞] 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R684[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）01（c）-087－０1

深靜脈血栓是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深靜脈凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，好發(fā)于下肢[1]。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換的普遍應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓形成(DVT)，引起了醫(yī)護(hù)人員的警惕。有資料顯示，國(guó)外髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為50%~70%，病死率為0.10%~0.38%[2]；國(guó)內(nèi)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率為47.1%[3]。早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生DVT的關(guān)鍵。2004年1月～2007年7月，我院對(duì)24例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期進(jìn)行系統(tǒng)的鍛煉指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)高危人群輔以低劑量肝素預(yù)防性應(yīng)用，取得較好的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1臨床資料

本組24例，男15例，女9例。年齡39~94歲，平均(62.5±8.3)歲。其中，單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換14例，雙髖關(guān)節(jié)置換5例，人工股骨頭置換4例，全髖翻修1例。伴有高血壓6例，糖尿病2例，風(fēng)濕性心臟病1例，患側(cè)偏癱2例。

2干預(yù)措施

2.1術(shù)前干預(yù)

2.1.1心理干預(yù)①針對(duì)患者較多的負(fù)性心理，積極與患者交談，取得家屬的支持、配合，介紹手術(shù)成功者的經(jīng)驗(yàn)，解除其思想顧慮，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其愉快的接受手術(shù)治療。②加強(qiáng)對(duì)高危患者的術(shù)前評(píng)估，通過(guò)術(shù)前談話來(lái)增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和信心，取得患者及家屬的配合。

2.1.2認(rèn)知干預(yù)，做好高危人群宣教①向患者及家屬講解DVT發(fā)生的原因、危害性、常見癥狀，告知患者如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員；②勸其戒煙，可避免因尼古丁刺激引起的靜脈收縮[4]，避免高膽固醇飲食，給予低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢；③指導(dǎo)患者掌握正確的下肢鍛煉方法，如肌肉等長(zhǎng)收縮的訓(xùn)練方法，踝關(guān)節(jié)背伸跖曲運(yùn)動(dòng)；④指導(dǎo)患者行三點(diǎn)(雙肘及健康下肢)支撐，引體抬臀，每1~2小時(shí)１次。不僅可有效預(yù)防骶尾部皮膚壓瘡，還起到變換體位、促進(jìn)全身血液循環(huán)的作用。

2.2術(shù)后干預(yù)

按以下程序進(jìn)行：①術(shù)后患肢處于中立外展位，給予被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)(即背伸跖屈)及肌肉擠壓運(yùn)動(dòng)，自跟腱向上擠壓患肢小腿、大腿肌肉，促進(jìn)下肢靜脈回流。麻醉作用消失后，督導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉。每日3~4次，每次20~30 min，逐日增加，直到下床行走。②術(shù)后第1天從簡(jiǎn)單的動(dòng)作開始：指導(dǎo)患者深呼吸，雙上肢外展、擴(kuò)胸練習(xí)，增加心肺功能。以平臥為主，翻身時(shí)兩大腿之間放5~10 cm軟枕，并翻向健側(cè)，禁止患肢內(nèi)收、外旋，以防髖關(guān)節(jié)脫位。③術(shù)后第3天可坐起，并行患肢屈膝練習(xí)，從30°開始，逐漸增加，但不超過(guò)90°。④根據(jù)病情術(shù)后5~7 d可借助習(xí)步架下床行走，專人守護(hù)。

2.3預(yù)防性抗凝治療的護(hù)理

對(duì)高危人群適當(dāng)給予低分子肝素(速避凝)0.4 ml腹壁皮下注射，低分子右旋糖酐500 ml靜脈輸注。老年人使用時(shí)，后者應(yīng)慢滴，防止發(fā)生肺水腫。

2.4主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

①抬高患肢時(shí)，應(yīng)避免小腿后方肌肉受壓，以促使下肢靜脈回流；不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。②每小時(shí)行深呼吸5~10次；進(jìn)行肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。③術(shù)后2~3 d加強(qiáng)股四頭肌的等長(zhǎng)收縮鍛煉及關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每1~2小時(shí)1次，每次10~20 min。④根據(jù)病情可床上坐起，每日2~3次，每次不超過(guò)30 min，同時(shí)行髖膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，加強(qiáng)肌肉泵血功能。

2.5被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

①術(shù)后第2天可進(jìn)行CPM機(jī)鍛煉，逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕患肢腫脹和疼痛。CPM機(jī)鍛煉可從20°~30°開始，每次30~60 min，每日2次。第2天對(duì)能完全承受第1天運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度者，可以增加10°~20°。②使用彈力襪(長(zhǎng)度從踝到大腿中部)，適度壓迫淺靜脈，增加靜脈回流量，阻止下肢水腫的發(fā)生。

3討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是下肢深靜脈血栓形成的強(qiáng)刺激因素。靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，在關(guān)節(jié)置換的圍術(shù)期均可能存在，如果不使用任何預(yù)防措施，下肢靜脈血栓的發(fā)生率約為40.0%[5]。髖部損傷患者多屬高齡，常合并多系統(tǒng)、多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí)髖部損傷患者長(zhǎng)期臥床，下肢活動(dòng)受限，從而使下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。其次，手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白C減少，造成高凝狀態(tài)。因此，全面評(píng)估和積極預(yù)防成為護(hù)理患者的關(guān)鍵。功能訓(xùn)練能促進(jìn)局部血液循環(huán)，減少血栓的發(fā)生，有效的護(hù)理支持能減少發(fā)生DVT，促進(jìn)患者順利康復(fù)。另外，由于住院日的縮短，拆線后患者即出院，要及時(shí)做好出院指導(dǎo)，告之復(fù)診時(shí)間及地點(diǎn)，若能定時(shí)回訪，將利于患者康復(fù)，這也是我們努力的方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.642.

[2]Wroblewski BM, Siney PD, Fleming PA. Fatal pulmonary embolism and mortality after revision of failed total hip arthroplasties[J]. Arthro-plasty,2000,15(4):437-439.

[3]呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155-157.

[4]臧學(xué)慧,林宏生,吳昊,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究及危險(xiǎn)因素分析[J].中華外科雜志,2005,43(8)∶511.

[5]呂厚山,徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓的形成[J].中華骨科雜志,1999,19(3):155.

(收稿日期：2008-09-06)