孟　海

[摘要] 乳頭溢液是女性比較常見的癥狀，有一部分就是惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，明確診斷尤為重要。診斷方法包括影像學檢查、乳管鏡檢查、細胞學檢查及分子生物學標志物的檢測。

[關(guān)鍵詞] 乳頭溢液；診斷方法

[中圖分類號]R737.9 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）01（c）-137-01

乳頭溢液分生理性溢液和病理性溢液兩類。生理性溢液見于妊娠期和哺乳期婦女，而病理性溢液則是乳腺疾病的一種臨床表現(xiàn)。其中最常見的疾病是導管內(nèi)乳頭狀瘤，占全部病理性乳頭溢液病例的70%左右。乳腺癌所致乳頭溢液占全部病例的5%～15%。此外，囊性乳腺增生、乳腺導管擴張、乳腺炎等也可引起乳頭溢液。所以，明確診斷至關(guān)重要。

1 導管造影

導管造影主要根據(jù)病變位置，導管內(nèi)充盈缺損類型，導管阻塞與擴張來評估腫瘤良惡性。據(jù)統(tǒng)計：良性導管內(nèi)病變78%位于大乳管，22%位于外周小乳管，表現(xiàn)為導管擴張、為光滑的充盈缺損。而癌位于外周的導管，表現(xiàn)為充盈缺損、導管阻塞，較少出現(xiàn)導管擴張。導管造影的敏感性為94%，特異性為55%。惡性腫瘤中有50%僅通過導管造影發(fā)現(xiàn)。由于射線對人體有一定的傷害，對乳房豐滿、年輕女性或需要反復檢查的患者并不合適，對乳管內(nèi)微小病灶顯示也不夠滿意。

2 B超

由于高頻探頭的問世，使超聲檢查在發(fā)現(xiàn)和鑒別乳腺疾病方面的作用越來越受到重視[1]。高頻探頭B超能直接看到導管內(nèi)的病變，并能B超定位引導活檢，包括不能觸及腫塊的病變。導管內(nèi)乳頭狀瘤及導管內(nèi)癌超聲均可有導管擴張，擴張導管內(nèi)見實性回聲。但導管內(nèi)乳頭狀瘤的實性回聲形態(tài)規(guī)則，多為圓形或橢圓形；而導管內(nèi)癌的實性回聲形態(tài)不規(guī)則。經(jīng)研究表明：B超與導管造影檢查70%一致。B超在診斷惡性病變中比導管造影更敏感。因此，B超被看作導管造影的補充診斷工具，建議在導管造影前常規(guī)行B超檢查。它具有無創(chuàng)傷、無痛苦、價廉、實時動態(tài)、可重復性等優(yōu)點，且高頻超聲對導管內(nèi)乳頭狀瘤及導管內(nèi)癌的診斷有較大的意義。

3 磁共振

與B超和導管造影相比較MRI可明確顯示腫塊位置和分布。研究表明，MRI對主導管內(nèi)的病變陽性預測價值為100%，特別是對惡性病變的準確性要高于導管造影和B超。對乳頭溢液患者，導管造影或B超懷疑惡性或病變性質(zhì)不清，可行MRI檢查。在MRI檢出的乳腺癌中，病變直徑小于1 cm者占74%。MRI對乳腺檢查的陽性符合率達到96%，其準確度及敏感度是其他檢查手段無可比擬的，但是MRI檢查存在用時長，費用高及鈣化顯示差等缺點。

4 X線鉬靶攝影

X線鉬靶攝影是世界公認的檢測早期乳腺癌的有效方法。能夠清晰顯示乳腺的各個層次的微細結(jié)構(gòu)，特別是微細鈣化。而微細鈣化是診斷乳腺癌的重要征象，導管內(nèi)癌常見為成簇、細小、針尖樣或短棒狀鈣化影伴或不伴軟組織腫塊影[2]也可僅表現(xiàn)為區(qū)段性分布鈣化[3]，這對鑒別導管內(nèi)乳頭狀瘤和導管內(nèi)癌是很有幫助的。

5 乳管鏡檢查

乳管鏡是最近發(fā)展起來的新技術(shù)，可直接看到乳腺導管系統(tǒng)內(nèi)的病變，并引取溢液行細胞學檢查和取組織進行病理學檢查，對發(fā)生在乳暈附近一、二級較大導管內(nèi)的病變，有獨特的診斷價值。研究表明，對乳頭溢液患者，導管造影、導管鏡診斷率分別為89.1%和97.4%。導管鏡可確定導管內(nèi)是否有病變，病變的位置及性質(zhì)，還可作為術(shù)中的手術(shù)引導。但由于其視野狹小，不能對腫塊向外侵犯及與周圍組織的關(guān)系進行觀察，且價格昂貴，在推廣方面受到一定的限制。

6 細胞學檢查

乳頭溢液細胞學在探測乳腺潛在病變是非常有用的，甚至在未觸及腫塊的乳腺。檢查方法上，導管內(nèi)吸引法比常規(guī)擠液法細胞學檢查準確率更高。通過分析檢查病例，非血性溢液患者中5%為惡性，而血性溢液患者中13%為惡性。脫落細胞學檢查的敏感性為31.2%，特異性為97.4%。對于無明顯腫塊的乳頭溢液患者，乳頭溢液的細胞學檢查及導管造影對診斷導管內(nèi)病變是可信賴的方法。

7 分子生物學標志物檢測

單獨用細胞學標準診斷乳頭溢液，敏感性低，目前的研究趨勢是聯(lián)合應(yīng)用分子生物學標記與細胞形態(tài)學診斷乳頭溢液。熒光原位雜交（FISH）檢查導管灌洗液中染色體的畸變。研究表明，F(xiàn)ISH的敏感性、特異性和準確性均為100%，而灌洗液細胞學的敏感性、特異性、準確性分別為33.3%、88.9%和83.3%。所以對細胞學檢查不確立的患者，可行FISH檢查，它是細胞學檢查非常好的補充。另外，前列腺特異性抗原（PSA）及癌胚抗原（CEA）與之關(guān)系也在研究中。

筆者認為，臨床上對于乳頭溢液的患者，應(yīng)首選B超檢查，因其無創(chuàng)、價廉、可重復性等優(yōu)點，結(jié)合乳頭溢液的細胞學檢查可初步診斷，對有條件的醫(yī)院也可行乳管鏡檢查以提高診斷率。由于MRI的推廣、費用的降低及無創(chuàng)性，臨床的適用性增加，對提高臨床診斷率很有幫助，必要時進行X線鉬靶攝影可進一步確診。

[參考文獻]

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.908.

[2]Feig SA. Ductal carcinoma in situ,implication for screening mammography[J]. The Radiologic Clinics of North America,2000,38:653-668.

[3]馬捷,徐堅民,孫國平,等.乳腺結(jié)構(gòu)扭曲征象X線分析［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù),2007,3:527-531.

(收稿日期：2008-08-26)