馬耀增

[摘要] 目的：探討膽道術(shù)后殘余結(jié)石的原因及防治措施。方法：回顧性分析我院2006年1月～2008年1月收治的48例膽囊切除術(shù)后膽結(jié)石殘留的臨床資料。結(jié)果：18例術(shù)后15 d內(nèi)出現(xiàn)梗阻性黃疸，8例經(jīng)T型管造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，經(jīng)膽道鏡取石。22例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)膽絞痛。結(jié)論：對殘留結(jié)石的預(yù)防可以通過術(shù)前檢查，術(shù)中多途徑探查膽道等，避免膽道二次手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 膽道術(shù)后；結(jié)石殘余； 原因； 防治

[中圖分類號] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7211（2009）01（c）-155-01

膽道術(shù)后結(jié)石殘留在臨床上十分常見，且治療相當(dāng)困難，有些復(fù)雜病例雖經(jīng)多次手術(shù)，仍未徹底治愈。因此，如何降低膽道術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生，提高手術(shù)的療效，是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。我院外科2006年1月～2008年1月，共收治經(jīng)手術(shù)治療膽道結(jié)石患者48例， 現(xiàn)就其殘留結(jié)石發(fā)生的原因、防治經(jīng)驗分析如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男30例，女18例；年齡26～71歲。膽囊切除術(shù)前癥狀：膽絞痛反復(fù)發(fā)作及發(fā)熱25例，上腹脹痛感12例，膽絞痛伴發(fā)胰腺炎3例，其余8例無癥狀。術(shù)前檢查全部行1～2次B超檢查，對伴發(fā)胰腺炎3例行CT檢查。術(shù)前診斷:結(jié)石性膽囊炎，未發(fā)現(xiàn)膽囊外的其他膽道結(jié)石。

1.2 手術(shù)方法

均行單純膽囊切除術(shù)，其中，急癥開腹手術(shù)15例，其余33例均擇期手術(shù)，其中腹腔鏡手術(shù)15例。術(shù)中見膽囊多發(fā)性結(jié)石40例，單發(fā)性結(jié)石8例。術(shù)中診斷與術(shù)前相符合。其中2例膽囊切除致膽道損傷，行十二指腸鏡逆行膽道造影，未發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。6個月后因膽道狹窄再次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)膽總管上段結(jié)石。術(shù)中膽道探查方法：經(jīng)膽囊管殘端插管造影18例，膽總管探查16例，其余均行膽道外手法觸摸，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

2 結(jié)果

18例術(shù)后15 d內(nèi)出現(xiàn)梗阻性黃疸，8例經(jīng)T型管造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，經(jīng)膽道鏡取石。22例于術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)膽絞痛。上述48例除2例經(jīng)十二指腸乳頭切開成功取石外，余均再次手術(shù)取出膽總管殘留結(jié)石后治愈。

3 討論

膽囊切除術(shù)后膽道殘留結(jié)石的來源，多數(shù)是術(shù)前并存的膽道結(jié)石漏診，少數(shù)是膽囊結(jié)石術(shù)中移入膽道。據(jù)文獻(xiàn)報道，繼發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生率14.9%～41.5%[1]，膽囊結(jié)石患者10%～20%同時伴有膽總管結(jié)石是膽石癥再次手術(shù)的重要原因之一。

3.1 膽道術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生原因

3.1.1 急診手術(shù)時患者病情的限制本組除15例經(jīng)非手術(shù)治療控制癥狀延期手術(shù)外，其余均為急診手術(shù)治療。由于急診手術(shù)時患者全身情況不佳，局部組織炎癥嚴(yán)重，充血水腫，甚至膽道積膿、穿孔、組織粘連、解剖部位不清楚，不可能作深入細(xì)致的膽道探查，往往只作一些簡單的減壓、引流手術(shù)， 對于膽管的狹窄情況，結(jié)石的數(shù)量及頒布部位，尤其是肝內(nèi)膽管分支中的高位病變，更難發(fā)現(xiàn)及處理，這是膽道術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生的主要原因。

3.1.2 手術(shù)探查時的遺漏由于術(shù)者工作經(jīng)驗、技術(shù)水平等，在膽道探查過程中，只滿足某處明顯病灶的發(fā)現(xiàn)，而忽視了進(jìn)一步尋找并存其他病變，特別是肝內(nèi)二、三級膽管的病變。

3.1.3解剖部位的關(guān)系在本組病例中，半數(shù)以上結(jié)石殘留發(fā)生在肝管。其原因可能是左肝管與總肝管的交角小，少數(shù)成銳角，膽汁引流阻力大，流速慢，容易發(fā)生膽汁殘留，加上左肝管口徑小，炎癥時膽管腫脹易致管腔堵塞，結(jié)石更難以發(fā)現(xiàn)。

3.2 膽道術(shù)后結(jié)石殘留的防治措施

3.2.1術(shù)前檢查膽囊結(jié)石的診斷主要依靠B超檢查，本組全是B超確診。B超對膽囊結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率高，為95%以上；而對膽總管結(jié)石，因受腸內(nèi)氣體干擾，準(zhǔn)確率僅為80%。因此有漏診可能。反復(fù)多次B 超檢查，可提高診斷率。膽道結(jié)石的其他診斷方法有靜脈膽道造影、CT 及ERCP，對可疑病例適當(dāng)選用，可減少漏診。

3.2.2術(shù)中輕柔操作膽囊內(nèi)小結(jié)石或膽囊較粗時，結(jié)石易滑入膽總管內(nèi)，操作時應(yīng)輕柔[2]。本組有8 例結(jié)石較小，術(shù)后分析結(jié)石滑入膽總管致結(jié)石殘留。

3.2.3多途徑探查膽道單純采用手法觸摸膽道，判斷結(jié)石是否存在很不準(zhǔn)確。本組5例誤診。目前，術(shù)中膽道造影已視為常規(guī)，不僅能發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)膽道結(jié)石，而且可避免盲目切開膽道。但是，若操作不當(dāng)可致誤診，如造影時注入氣泡，造成假陽性；造影劑過濃導(dǎo)致假陰性。本組3 例膽總管結(jié)石術(shù)中造影漏診，是因造影劑濃度過高(30%～35%泛影葡胺)，掩蓋了結(jié)石影像。造影劑濃度一般以12%～17%為宜，但具體濃度需根據(jù)膽總管直徑作適當(dāng)調(diào)整，直徑細(xì)者，濃度應(yīng)較高，反之則較低。作者將常規(guī)膽道造影方法加以改進(jìn)，即當(dāng)常規(guī)造影攝片結(jié)果為陰性時，反復(fù)注水將膽道中的造影劑沖掉，再補(bǔ)攝1片。因結(jié)石表面吸附了未被沖掉的殘余造影劑，可顯出淺淡的結(jié)石影像。對有膽總管探查指征的患者，當(dāng)探查陰性或取出結(jié)石后，也應(yīng)行術(shù)中膽道造影。有條件時，可使用術(shù)中膽道鏡檢查，防止膽道結(jié)石殘留[3]。

3.2.4 術(shù)后復(fù)查對置T管引流者，術(shù)后應(yīng)注意觀察膽汁引流量及性質(zhì)。有時出現(xiàn)小結(jié)石排出或間斷引流不暢，提示殘留結(jié)石可能。拔除T管前，應(yīng)再行T管造影檢查，一旦發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石，可經(jīng)T管竇道取石，本組4例是如此。有人認(rèn)為對術(shù)后T管造影陰性的患者，在拔除T管時，亦應(yīng)經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查，仍有發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石的可能。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1999.49-62.

[2]苗海全,齊世榮,孫玉英,等.纖維膽道鏡治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石的臨床分析[J].大同醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校學(xué)報,2006,26(3):26.

[3]金武.膽道術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)結(jié)石的內(nèi)鏡治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):40.

（收稿日期：2008-10-08）