陳國(guó)盈

【摘 要】 目的:探討橫載包皮島狀皮瓣+Duplay皮管I期修復(fù)重度尿道下裂的優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防。方法：采用帶蒂包皮島狀皮瓣卷管聯(lián)合Duplay皮管法成型尿道,新成型尿道用血管蒂筋膜覆蓋，必要時(shí)術(shù)后留置導(dǎo)尿管。結(jié)果：術(shù)后一次成功37例,6例發(fā)生尿瘺，4例自愈,2例再次手術(shù)而愈,另有8例尿道狹窄留置導(dǎo)尿管2周后痊愈。結(jié)論：采用橫載包皮島狀皮瓣+Duplay皮管I期修復(fù)尿道治療尿道下裂,取材方便易成活、療效確切,采取有效的預(yù)防措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生，便于臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 尿道下裂; 包皮內(nèi)板; 尿道成形術(shù)

近10年來(lái)，隨著Snodgrass等新術(shù)式的普及，使輕、中度尿道下裂手術(shù)成功率得到了較大的提高。但對(duì)于重度尿道下裂,由于手術(shù)繁雜，難度大，術(shù)后并發(fā)癥也多，是小兒泌尿外科十分棘手的問(wèn)題。我們于2002年至2007年應(yīng)用橫載包皮島狀皮瓣（Duckeet術(shù)）聯(lián)合Duplay皮管治療重度尿道下裂39例,效果滿意,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組39例,年齡2.8~12歲,陰莖下彎矯直后尿道缺損≥4.5 cm。其中合并陰囊分裂4例,雙側(cè)隱睪3例，單側(cè)隱睪7例,一側(cè)睪丸發(fā)育不良1例。手術(shù)均一期完成。對(duì)單側(cè)隱睪7例、雙側(cè)隱睪3例，早期完成睪丸下降固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法（1）龜頭縫牽引線,沿冠狀溝下1.0 cm環(huán)形切開(kāi)包皮至Buck筋膜。（2）于陰莖白膜層前將包皮脫套狀剝離至陰莖根部，充分切除陰莖腹側(cè)的纖維索帶,使陰莖伸直。如經(jīng)人工勃起后,仍伴有陰莖下彎,則于陰莖背側(cè)白膜正中緊縮一針，以矯正陰莖下彎。（3）沿異位尿道口做寬約1.5 cm U形皮瓣,以6-0可吸收單絲薇喬線圍繞8號(hào)支架管縫合形成Duplay皮管,遠(yuǎn)端與陰莖白膜固定2針。（4）測(cè)量皮管開(kāi)口至陰莖頭缺損長(zhǎng)度,根據(jù)測(cè)定的缺損長(zhǎng)度設(shè)計(jì)成橫行皮瓣,寬度1.2 cm,按設(shè)計(jì)切開(kāi)包皮達(dá)真皮層。用眼科剪做銳性或鈍性分離陰莖淺筋膜層,注意保護(hù)皮下毛細(xì)血管網(wǎng),形成帶血管蒂的橫行包皮瓣,其蒂的長(zhǎng)度以轉(zhuǎn)移至腹側(cè)無(wú)張力為度。皮瓣包繞另一根支架管縫合成管狀形成新的尿道,將包皮管轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè),遠(yuǎn)端通過(guò)龜頭下隧道固定于正位尿道口,形成新陰莖頭。近端與Duplay皮管做斜面吻合。留置雙腔球囊導(dǎo)尿管作支架管并引流尿液。（5）利用陰囊中部肉膜瓣覆蓋下段Duplay皮管及吻合口。修整包皮,將多余包皮轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè),并用5-0的快吸收薇蕎線縫合皮膚。（6）陰莖敷以不與皮膚粘連的美皮帖，再用網(wǎng)眼紗布包扎，外層用自粘繃帶包裹，術(shù)后第5天拆除消毒紗布包扎,10天拔除導(dǎo)尿管,患兒自行排尿。

2 結(jié)果

全部病例均一次完成。術(shù)后并發(fā)尿瘺6例,4例自愈, 2例尿瘺及前尿道憩室1例經(jīng)再次手術(shù)后治愈,狹窄8例經(jīng)尿道擴(kuò)張及留置導(dǎo)尿管2周后排尿通暢,隨訪1~5年,尿線粗,外觀良好。

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿外科最常見(jiàn)的先天性畸形,發(fā)病率約為0.3%^[1]。Duckett(1998)，Borer(2001)報(bào)道遠(yuǎn)段型（輕）占總病人數(shù)中的50%；中段型（中）為30%；近段型（重）為20%^[2，3]。嚴(yán)重者尿道開(kāi)口位于會(huì)陰部，陰囊中縫向兩側(cè)裂開(kāi)，酷似女性外陰，導(dǎo)致患者排尿異常、陰莖短小、結(jié)婚后性功能障礙。同時(shí)，外生殖器畸形對(duì)心理健康有一定影響，表現(xiàn)為自我認(rèn)知和自信心不足、抑郁、焦慮，甚至出現(xiàn)自殺傾向等。

重度尿道下裂修復(fù)術(shù)式較多,由于手術(shù)成功率低，仍然是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)之一。膀胱黏膜及頰黏膜在取材上較寬裕，不失為一種良好的新尿道材料來(lái)源。但同任何游離移植組織一樣，不但創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，因無(wú)血運(yùn)，易發(fā)生感染及壞死，發(fā)生尿道狹窄及尿瘺的機(jī)率也高，因此在條件允許時(shí)，仍應(yīng)首選帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)^[4,5]。對(duì)于分期或一期手術(shù)也有爭(zhēng)議。目前多主張一期手術(shù)修復(fù)，可減輕患者的痛苦和費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的。常用的有Duckett聯(lián)合Duplay皮管,或Duckett聯(lián)合陰囊中膈皮瓣等術(shù)式。由于陰囊中膈皮瓣遠(yuǎn)期有可能產(chǎn)生毛發(fā)及結(jié)石，我們主張采用前者。此法不僅取材方便，且有血運(yùn)良好，組織不易壞死，愈合能力強(qiáng)等特點(diǎn)，也很好的解決了重度尿道下裂嚴(yán)重陰莖下彎及尿道缺損長(zhǎng)的問(wèn)題。

Duckett+ duplay術(shù)式雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)單，有良好的抗利尿性，較膀胱黏膜及口腔黏膜有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍為較復(fù)雜的手術(shù)，要求術(shù)者基本功扎實(shí)，操作熟練。我們的體會(huì)是:①年齡不易過(guò)小，3歲左右較為適宜,陰莖發(fā)育差、龜頭較小的患兒可應(yīng)用絨毛膜促性腺激素一個(gè)療程促進(jìn)陰莖發(fā)育。②游離皮下筋膜組織操作精度要求較高，術(shù)中應(yīng)保護(hù)好島狀皮瓣蒂血管, 手術(shù)應(yīng)盡量用整形外科器械，若有條件可使用放大2.5倍的手術(shù)放大眼鏡，在游離帶蒂皮瓣時(shí)可最大限度的減少營(yíng)養(yǎng)血管分支的損傷?？p合尿道采用6-0可吸收單絲薇喬線。③會(huì)陰部皮瓣形成皮管后,遠(yuǎn)端與白膜固定兩針，使吻合口有一定的寬度，斜面端端吻合,避免環(huán)狀瘢痕狹窄,腹側(cè)半圈作連續(xù)縫合，防止尿外滲導(dǎo)致尿瘺形成。④術(shù)中應(yīng)用帶血管蒂的包皮下筋膜組織覆蓋新成型的尿道可明顯減少尿瘺的發(fā)生，是預(yù)防尿道下裂術(shù)后尿道瘺的一種有效措施^[6]。成型尿道尤其是Duckett管因血液循環(huán)差，易發(fā)生壞死,感染形成尿瘺，發(fā)生部位多在縫緣及皮管的兩端。用帶血管蒂的包皮下筋膜覆蓋新成形的尿道，等于給尿道多穿了一層衣服，增加了成形尿道表面的厚度及血供，提高了組織愈合能力。⑤將陰囊肉膜多層縫合，包埋近端吻合口，可有效減少近端吻合口發(fā)生尿瘺的幾率。⑥此術(shù)不僅因近端吻合口復(fù)雜易造成近端吻合口狹窄，還常因Duckett皮管過(guò)長(zhǎng)引起血供不足，極易因尿道萎縮造成全程尿道狹窄。有時(shí)拔除導(dǎo)尿管后很快出現(xiàn)尿道狹窄，本組病例中最早僅2天就出現(xiàn)尿道狹窄。Scherz^[7]認(rèn)為對(duì)尿道狹窄重點(diǎn)在于預(yù)防，我們體會(huì)對(duì)于此類(lèi)病例拔除導(dǎo)尿管后2~5天及時(shí)擴(kuò)張尿道，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管2周，可很好的解決尿道狹窄。另外術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作、減少出血對(duì)手術(shù)的成功率也有重要的作用。

綜上所述，Duckett+ duplay術(shù)式雖然操作較為復(fù)雜，如能正確選擇病人，操作得當(dāng)，術(shù)中及術(shù)后注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，不但一次成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少,且適應(yīng)癥廣,遠(yuǎn)期療效好,外形美觀,不失為治療重度尿道下裂的一種好方法。

參考文獻(xiàn)

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［收稿日期：2008-10-08］