腦結(jié)核?。矗估模茫员憩F(xiàn)及鑒別診斷

易城輝　黃建靈

（江西省于都縣人民醫(yī)院,江西,于都,342300）

【摘要】目的：分析腦結(jié)核病CT影像表現(xiàn)及其鑒別診斷價(jià)值,提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法：49例腦結(jié)核病均行螺旋CT平掃及增強(qiáng)檢查。結(jié)果：結(jié)核性腦膜炎多見,平掃示“正?！被蚰X積水,增強(qiáng)示腦底池“鑄型樣”強(qiáng)化；結(jié)核瘤及結(jié)核性腦膿腫平掃示多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊(或空洞),增強(qiáng)示結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化；結(jié)核病灶周圍明顯水腫，晚期病灶可鈣化。結(jié)論：CT檢查、特別是增強(qiáng)掃描技術(shù)是診斷腦結(jié)核病最有效的影像學(xué)方法,并可進(jìn)行影像學(xué)分型；結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析；可明顯提高診斷準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】腦結(jié)核病；放射攝影技術(shù)；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)斷層

【中圖分類號(hào)】R529.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1007-8517(2009)02-0048-02

對(duì)我院1997～2006年來(lái)經(jīng)臨床治療隨訪、手術(shù)病理及實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)的腦結(jié)核病49例CT平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組男29例，女20例，年齡5－63歲（平均30 .6歲）病程7天－10年。臨床表現(xiàn)：輕重各異；低熱，頭痛和腦膜刺激癥20例，高熱，惡心惡吐，視乳頭水腫12，癲癇6例，嗜睡，昏迷4例，偏癱4例，無(wú)明顯癥狀3例。經(jīng)臨床病理證實(shí)10例，經(jīng)臨床治療隨訪和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)39例。

1.2方法掃描設(shè)備采用西門子SOMATOM Smile螺旋CT，軸位掃描，層厚10mm、層距10mm；部分小病灶層面采用5mm及2mm薄掃。本組病例均作平掃及增強(qiáng)掃描。

2結(jié)果

2.1病灶部位腦膜（或腦池/腦溝、腦裂/腦室的腦脊液間隙）29例；皮質(zhì)19例，皮質(zhì)下12例，底節(jié)3例（圖片1），幕下區(qū)3例；多發(fā)病灶39例，單發(fā)病灶10例。

2．2結(jié)核性腦膜炎共29例。平掃示“正常”或輕度腦積水15例，明顯腦積水2例，腦池消失、密度增高2例。合并腦實(shí)質(zhì)病灶10例。增強(qiáng)掃描顯示：腦底池“鑄型樣強(qiáng)化24例，無(wú)強(qiáng)化5例。（圖片2）

2．3結(jié)核瘤平掃呈等、低密度。增強(qiáng)掃描示：彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)13例，多發(fā)腫塊5例，單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊5例。（圖片3）

2．4結(jié)核性腦膿腫共4例，空洞9個(gè)。厚壁空洞6個(gè)，薄壁空洞3個(gè)；多發(fā)3例，單發(fā)1例。增強(qiáng)后容易顯示壁的情況。（圖片4）

2．5結(jié)核性鈣化共3例。腦實(shí)質(zhì)鈣化2例，合并腦膜鈣化1例。平掃呈斑點(diǎn)狀或斑片狀或環(huán)形狀等高密度改變；灶周水腫較輕或無(wú)水腫。（圖片5）

2．6灶周水腫帶大片狀水腫14例，指壓性水腫7例，輕度水腫10例；梗塞后水腫2例。平掃表現(xiàn)為低密度，有明顯占位效應(yīng)。（圖片6）

3討論

近年來(lái)由于結(jié)核桿菌基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病在全球發(fā)病率增加，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)逐漸增高趨勢(shì)。約6％的結(jié)核病可侵及神經(jīng)系統(tǒng)，結(jié)核性腦膜炎最常見。神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病主要發(fā)生于嬰幼兒和青少年^[1]。腦結(jié)核感染影像表現(xiàn)復(fù)雜多變，臨床癥狀及體癥亦不典型。誤診率較高。顱內(nèi)結(jié)核感染常來(lái)自肺、腹部和泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核，經(jīng)血源播散種植于軟腦膜蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì)而引起結(jié)核性腦膜炎或結(jié)核瘤或結(jié)核性腦膿腫^[2]。其并發(fā)癥多、愈后較差。因此提高腦結(jié)核病的影像診斷水平、尤其是早期確診優(yōu)為重要。腦結(jié)核分布廣泛，可累及腦膜、腦實(shí)質(zhì)、腦室系統(tǒng)、甚至顱骨及頭皮。病灶中常常是多種不同性質(zhì)的病變同時(shí)存在，使得腦結(jié)核的影像表現(xiàn)不典型的趨勢(shì)有所增加?，F(xiàn)在結(jié)合本組病例特點(diǎn)及有關(guān)文獻(xiàn)簡(jiǎn)要溫習(xí)一下腦結(jié)核的影像表現(xiàn)：（1）結(jié)核性腦膜炎主要表現(xiàn)為腦基底池、腦溝的結(jié)構(gòu)不清，CT上為等或高密度，MRI上為等T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)。增強(qiáng)掃描見同腦底池形狀一致的強(qiáng)化。（2）腦結(jié)核瘤呈多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)病灶，CT上為低或等密度，MRI上呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，可見信號(hào)稍低的肉芽組織環(huán)。增強(qiáng)掃描結(jié)核肉芽腫明顯強(qiáng)化。少數(shù)形成膿腫則為環(huán)形強(qiáng)化。（3）結(jié)核病灶周圍明顯水腫，并可有占位表現(xiàn)；（4）結(jié)核性腦膜炎和結(jié)核瘤均可形成鈣化^[3]。本組病例結(jié)果分析：腦結(jié)核病分布以大腦皮層及軟腦膜蛛網(wǎng)膜為主，推測(cè)可能與腦部皮層血供豐富和血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)及血腦屏障等因素有關(guān)。本組結(jié)核性腦膜炎約占60％，與相關(guān)文獻(xiàn)吻合。CT平掃病灶顯示率低，容易漏診和誤診為其它病菌腦膜炎，必須強(qiáng)調(diào)行增強(qiáng)掃描；而且前者病灶多在腦底部，相對(duì)鈣化率高，結(jié)合臨床病史和腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析可鑒別。顱內(nèi)結(jié)核瘤容易與化膿性腦炎或膿腫混淆；而結(jié)核瘤病灶小，水腫輕，發(fā)展慢，晚期鈣化率高的特點(diǎn)，結(jié)合相關(guān)臨床資料及化驗(yàn)結(jié)果亦不難鑒別。此類病灶還應(yīng)想到與其他播散性病變鑒別，其中最重要是轉(zhuǎn)移瘤。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的典型特點(diǎn)是“小病灶，大水腫”、有原發(fā)腫瘤病史。近期國(guó)外提出增強(qiáng)CT顯示的“靶征”即環(huán)形強(qiáng)化包裹著中心結(jié)節(jié)狀鈣化或增強(qiáng)的病灶是腦結(jié)核瘤的典型表現(xiàn)，但也有學(xué)者不支持這一觀點(diǎn)。[4]空洞主要見于結(jié)核性膿腫，一般比較少見。但單發(fā)腫塊及空洞影像要注意和膠質(zhì)瘤等鑒別。而鈣化病灶一般臨床癥狀輕，比較難與顱內(nèi)寄生蟲感染等病變鑒別；的主要依賴臨床資料回顧及實(shí)驗(yàn)室檢查。最后腦結(jié)核病的病灶周圍水腫帶無(wú)特征改變，只有少數(shù)并發(fā)的腦梗死后水腫具有血管分布特征。此外MRI檢查在腦結(jié)核病診斷中能夠提供更多有價(jià)值的影像信息。

總之，盡管影像檢查發(fā)展較快，但腦結(jié)核的診斷仍有一定局限性。因此將多種影像學(xué)檢查和臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析；是提高腦結(jié)核診斷水平的主要途徑。部分疑難病例必要時(shí)因行立體定向穿刺活檢或外科手術(shù)、病理檢查進(jìn)行鑒別并確診。

參考文獻(xiàn)

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.670-671

[2]曹丹慶,蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1996,161

[3]金征宇.放射科治療常規(guī)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003.215－216

[4]高波，呂翠.腦結(jié)核瘤的MRI診斷及其臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2003,13(9):643

(收稿日期：2008.12.14)