任　敏　滕　利　孫曉梅　歸　來(lái)

[摘要]目的：總結(jié)分析高位Le Fort I 型截骨術(shù)與下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，配合牙槽嵴裂植骨術(shù)矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形的手術(shù)設(shè)計(jì)與效果。方法：2002 年1 月～2006 年4 月， 共收治18 例唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形患者，男8 例，女10 例。年齡16～33 歲，平均24.5 歲。單側(cè)唇腭裂15 例，雙側(cè)3 例。影像學(xué)檢查均有繼發(fā)嚴(yán)重雙頜畸形的主要表現(xiàn)。均聯(lián)合應(yīng)用高位Le Fort I 型截骨術(shù)和下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)，同期行牙槽嵴裂自體髂骨游離移植Ⅰ期手術(shù)矯正。結(jié)果：術(shù)后傷口均I 期愈合。復(fù)查頭部X 線(xiàn)片，所有患者上、下頜骨位置均得到明顯改善。隨訪(fǎng)6 個(gè)月～3 年，牙弓外形良好，X 線(xiàn)片示無(wú)明顯骨質(zhì)吸收，植骨區(qū)密度與周?chē)咏?8 例均獲得滿(mǎn)意面容及良好的牙合關(guān)系。 結(jié)論：高位Le Fort I 型截骨術(shù)與下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，配合牙槽嵴裂植骨術(shù)可以Ⅰ期矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形，并可以獲得滿(mǎn)意的手術(shù)效果。不但可以減少手術(shù)次數(shù)，而且還降低了手術(shù)費(fèi)用，是矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形的一種有效方法。

[關(guān)鍵詞]高位Le Fort I 型截骨術(shù)；下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)；植骨；雙頜畸形；唇腭裂

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2R783.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2009）02-0169-04

Simultaneous bimaxillary orthognathic surgery and bone grafting for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients

REN Min1，TENG Li2，SUN Xiao-mei2, GUI lai2

(1.Department of Breast Surgery, The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China;2.Plastic Surgery Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100041，China)

Abstract： ObjectiveTo Summarize our experience in simultaneous high level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients.Methods From January 2002 to April 2006, 18 cleft patients suffering from secondary severe bimaxillary deformities were treated. There were 8 males and 10 females, aged from 16 to 33 years (mean age: 24.5 years). 15 patients were unilateral cleft and 3 were bilateral cleft. All patients were operated by high level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation for deformities correction.Results All 18 patients were satisfied with their appearances and dental articulation after operation. With an X-ray re-examination，maxillary and mandibular bone were returned to their normal position in all patients. After a follow up of 6 months to 3 years，dental arch had good appearance. The X-ray films showed no obvious bone absorption. The density of grafting bone was approximation to the normal bone.ConclusionsHigh level Le Fort I osteotomy and sagittal split ramus osteotomy combining with bone grafting in the same operation can receive satisfied results for correction of secondary severe bimaxillary deformities in cleft patients. It can not only decrease the frequency of operation, but also save the treatment expense. So it is an effective method for correction of the secondary mid-face deformities in cleft patients.

Key words： high level Le Fort I osteotomy；sagittal split ramus osteotomy；bone grafting；bimaxilary deformities；cleft palate

先天性唇腭裂術(shù)后常有繼發(fā)嚴(yán)重的雙頜畸形，表現(xiàn)為不同程度的凹面型、咬合紊亂、反牙合、開(kāi)牙合、下頜相對(duì)或絕對(duì)前突等；不僅在咀嚼、發(fā)音等口腔功能方面具有不同程度的障礙，而且影響美觀(guān)，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理壓力，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)生活質(zhì)量，使其產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑感[1]。2002 年1 月～2006 年4 月，我們?cè)诳偨Y(jié)其他學(xué)者各種改進(jìn)方法及患者自身特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將高位Le Fort I 型截骨術(shù)[2]與下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)[3]聯(lián)合應(yīng)用，配合牙槽嵴裂植骨術(shù)矯治唇腭裂術(shù)后嚴(yán)重雙頜畸形患者18 例，效果良好。

1臨床資料

1.1一般資料：本組男8 例，女10 例。年齡16～33 歲，平均24.5 歲。單側(cè)唇腭裂15 例，雙側(cè)3 例。經(jīng)臨床及X 線(xiàn)片或螺旋CT 檢查均有繼發(fā)嚴(yán)重雙頜畸形的主要表現(xiàn)：面中1/3 頜骨明顯后縮，伴有下頜輕度或明顯前突，前牙反牙合，部分開(kāi)牙牙合。術(shù)前X線(xiàn)頭影測(cè)量SNA 角77°～80°（正常值：82°±1°）， SNB角79°～82°（正常值：79°± 1°），ANB角1°～－5°（正常值：3°± 1°）。

1.2手術(shù)方法：常規(guī)鼻插管全麻。沿裂隙緣作切口至雙尖牙切口略向上至雙側(cè)第1 磨牙齦頰溝，切開(kāi)黏膜及骨膜至骨面。暴露上頜骨前、外、后壁及梨狀孔邊緣。上頜骨前壁截骨線(xiàn)比常規(guī)Le Fort I 型截骨線(xiàn)高，最高達(dá)眶下孔下5mm，水平截開(kāi)至顴牙槽嵴處再弧形轉(zhuǎn)向下后方；鑿斷上頜骨內(nèi)側(cè)壁、鼻中隔，分離翼上頜連接。折斷下降上頜骨，將鼻腔側(cè)黏膜向上翻起形成2 片組織瓣，將口腔側(cè)黏膜向下剝離并去除多余瘢痕組織；嚴(yán)密縫合裂隙兩側(cè)口腔側(cè)黏骨膜形成嚴(yán)密的口腔頂，在患側(cè)鼻底與口腔頂軟組織之間形成一個(gè)植骨床；將切取的自體髂骨髓質(zhì)骨植入硬腭裂隙處以及牙槽嵴裂隙處的植骨床內(nèi)，然后將上頜骨復(fù)位于術(shù)前設(shè)計(jì)的位置，放置中間牙合板使其就位；分別在顴牙槽嵴及梨狀孔邊緣骨壁較厚處采用鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

在雙側(cè)下頜第2 雙尖牙遠(yuǎn)中段至下頜升支前緣內(nèi)側(cè)作口腔黏膜切口，脫套法剝離骨膜，充分暴露下頜磨牙區(qū)外側(cè)骨面，下頜升支中下前分骨面及下頜升支內(nèi)側(cè)下頜孔以上乙狀切跡以下骨面。適當(dāng)剝離咀嚼肌在下頜角區(qū)附麗，仔細(xì)保護(hù)下牙槽神經(jīng)血管束。垂直切開(kāi)下頜第2 磨牙區(qū)外側(cè)骨板，截骨線(xiàn)沿下頜骨外斜線(xiàn)至下頜升支前緣下中分，然后于下頜孔以上約3mm 水平切開(kāi)內(nèi)側(cè)骨板，水平截骨線(xiàn)僅達(dá)到下頜小舌后方3mm 左右，而不向下頜升支后緣延伸[3]。繼之用骨鑿細(xì)心鑿開(kāi)松質(zhì)骨并仔細(xì)劈開(kāi)雙側(cè)升支內(nèi)外側(cè)骨板，此時(shí)下頜骨體與雙側(cè)升支完全游離。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)適當(dāng)切除部分第2 磨牙頰側(cè)骨板，放置終末牙合板，使下頜骨體后退至預(yù)定位置，檢查髁狀突位置及咬合關(guān)系后將截骨段予以鈦板鈦釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

上、下頜截骨及植骨完成后，在兩側(cè)鼻翼基部肌肉組織上用3-0 可吸收線(xiàn)縫合1 針，使鼻翼內(nèi)收，防止術(shù)后鼻翼扁平。切口行褥式加間斷嚴(yán)密縫合，一般不置引流條。術(shù)后常規(guī)采用抗生素和口腔局部護(hù)理。術(shù)后5～7 天即開(kāi)始正畸治療。

2結(jié)果

18 例患者手術(shù)后即刻面形及咬合關(guān)系明顯改善，復(fù)查X 線(xiàn)片示上、下頜骨位置均達(dá)到術(shù)前設(shè)計(jì)位置，X 線(xiàn)頭影測(cè)量SNA角79～82°，SNB 角77～80°，ANB 角3～0°。術(shù)中出血量約350～1000ml，平均550ml，15 例患者術(shù)前1周于本院檢驗(yàn)科抽取并保存自體全血400ml，待截骨固定完成后或術(shù)后即刻回輸，無(wú)一例患者采用異體輸血。術(shù)后軟組織傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染及骨段壞死。經(jīng)過(guò)3個(gè)月～1年正畸治療，所有患者均獲得良好牙合關(guān)系。隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年，牙弓外形良好，X 線(xiàn)片未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)及骨質(zhì)吸收，植骨區(qū)密度與周?chē)咏?/p>

3典型病例

患者趙某，男，18 歲。系“先天性左側(cè)完全性唇腭裂術(shù)后面中下部畸形7 年”入院。于出生后6 個(gè)月行左上唇裂(III 度) 修復(fù)術(shù)；6 歲時(shí)行左側(cè)完全性腭裂修復(fù)術(shù)；隨生長(zhǎng)發(fā)育，面中部凹陷日益明顯，下頜明顯前突，咀嚼無(wú)力，影響美觀(guān)及心理狀態(tài)。專(zhuān)科情況：全身狀況良好，面中部1/3 凹陷，眶下區(qū)、鼻翼旁和鼻基底凹陷明顯， 牙缺失，左側(cè)齒槽嵴裂隙， 前牙反牙合合并開(kāi)牙合、后牙安氏III 類(lèi)錯(cuò)牙合，語(yǔ)言尚清晰。診斷：①上頜后縮，唇腭裂術(shù)后；②下頜前突，唇腭裂術(shù)后；③齒槽嵴裂，左側(cè)，先天性。完善術(shù)前準(zhǔn)備并制作石膏模型，定制中間和終末咬合導(dǎo)板。X 線(xiàn)片頭影測(cè)量結(jié)果：SNA 角79°， SNB 角82°，ANB 角-3°。全麻下行“上頜高位Le Fort I 型截骨前移下降（術(shù)中前移6 mm，下降3mm）+下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨后退（術(shù)中后退5 mm）+ 齒槽嵴裂植骨術(shù)（左髂骨供骨）”。手術(shù)順利，傷口均I 期愈合。術(shù)后復(fù)查X 線(xiàn)頭影測(cè)量結(jié)果：SNA 角82°， NB 角80°， ANB 角2°。術(shù)后1 年復(fù)查，X 線(xiàn)片示骨質(zhì)愈合良好，植骨區(qū)密度與周?chē)咏?，面部畸形及牙合關(guān)系明顯改善（圖1）。

4討論

4.1 高位Le Fort I 型截骨術(shù)與下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的必要性：對(duì)唇腭裂術(shù)后上頜發(fā)育不足，一般主張?jiān)诿娌堪l(fā)育停止后，主要采用Le Fort I 型截骨術(shù)分塊前移上頜骨，從根本上改善了唇腭裂上頜骨畸形患者的牙合關(guān)系及容貌。自20世紀(jì)60 年代末以來(lái)，以折斷下降技術(shù)為標(biāo)志的標(biāo)準(zhǔn)Le Fort I 型截骨術(shù)廣泛應(yīng)用于矯治上頜骨的各種畸形[4-7]。由于唇腭裂術(shù)后面中部畸形包括上頜骨和鼻上頜復(fù)合體的畸形，表現(xiàn)為整個(gè)眶下鼻旁區(qū)、鼻底及上頜骨發(fā)育不良，而常規(guī)Le Fort I 型截骨術(shù)矯治范圍局限于面中份的下半部，對(duì)上述畸形的矯治效果不理想。近年來(lái)Abubaker 等[8-9]報(bào)道了高位Le Fort I 型截骨術(shù)，該術(shù)式的上頜骨前壁截骨線(xiàn)不在梨狀孔下緣水平，而在它的中份水平進(jìn)行截骨。其優(yōu)點(diǎn)是在前移上頜骨時(shí)可使部分眶下區(qū)及整個(gè)鼻旁區(qū)、鼻底同時(shí)向前移動(dòng)，更明顯地改善面容。對(duì)矯正上頜后縮的III 類(lèi)骨性錯(cuò)牙合，伴有顴骨區(qū)和鼻旁區(qū)平坦不足的患者，具有較好的效果。

上頜前移后，對(duì)腭咽閉合會(huì)有一定的影響，特別是對(duì)唇腭裂術(shù)后患者可能會(huì)更顯著。從理論上講，上頜前移過(guò)多（超過(guò)10mm 時(shí)），對(duì)腭咽閉合會(huì)有顯著的影響。但實(shí)際唇腭裂術(shù)后上頜骨前移術(shù)中，上頜截骨段受上頜周?chē)：鄣臓坷?，前移量有限，多被限制?5～7mm 或稍大的范圍里，一般不會(huì)影響其語(yǔ)音的清晰度。本組18 病例均未出現(xiàn)此問(wèn)題。唇腭裂患者術(shù)后均出現(xiàn)下頜相對(duì)或絕對(duì)前突，上頜骨前徙受到多種因素的制約，如腭咽閉合、上頜周?chē)：蹱坷枇?、上頜骨血液循環(huán)、正畸治療設(shè)計(jì)及患者的自身?xiàng)l件等都限制了上頜骨的前移量，如果前移 7～9mm 的極限距離仍不能矯正反牙合，就必須后退下頜來(lái)矯正反牙合畸形。本組18 例患者均為嚴(yán)重雙頜畸形，單純采用高位Le Fort I 型截骨術(shù)前移上頜骨難以達(dá)到理想效果，所以都聯(lián)合了下頜升支矢狀劈開(kāi)截骨術(shù)后退下頜骨[10]。上頜前移的距離為6～8mm，下頜后退5～7mm，都較圓滿(mǎn)地達(dá)到了術(shù)前設(shè)計(jì)的側(cè)貌形態(tài)要求。

4.2雙頜手術(shù)同期牙槽嵴裂植骨優(yōu)勢(shì)：牙槽嵴裂不但可導(dǎo)致口鼻腔瘺，影響發(fā)音及口腔衛(wèi)生；而且可導(dǎo)致患側(cè)鼻翼塌陷。而骨缺損造成上頜骨分離為兩部分或三部分骨段，影響頜骨發(fā)育及牙齒萌發(fā)。牙槽嵴裂植骨術(shù)是唇腭裂序列治療中的重要環(huán)節(jié)，它對(duì)增加上頜骨的穩(wěn)定性，重建牙槽弓的完整性，關(guān)閉口鼻腔瘺，改善裂隙鼻翼基底高度等方面起關(guān)鍵作用。普遍認(rèn)為牙槽突植骨的最佳時(shí)間為9～12 歲，即尖牙根形成1/2～3/4 時(shí)[11]。在此時(shí)進(jìn)行植骨，大部分尖牙均可正常萌出，術(shù)后植骨吸收、根外吸收等并發(fā)癥發(fā)生率最低。但由于我國(guó)唇腭裂序列治療開(kāi)展的時(shí)間短、范圍小，以及患者經(jīng)濟(jì)條件等的限制，本組患者均已錯(cuò)過(guò)最佳植骨年齡，所以只能在截骨手術(shù)時(shí)才行植骨手術(shù)。由于繼發(fā)畸形患者大多存在硬腭裂隙、口鼻腔瘺、腭部瘢痕增生及潛在血運(yùn)障礙等，手術(shù)次數(shù)越少，對(duì)患者局部的損傷越輕。將植骨與截骨同期進(jìn)行，不但減少手術(shù)次數(shù)、創(chuàng)傷和瘢痕形成，而且節(jié)約了醫(yī)療開(kāi)支，獲得了滿(mǎn)意的手術(shù)效果。

4.3 術(shù)區(qū)解剖特點(diǎn)及手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)中暴露患側(cè)上頜骨后可見(jiàn)，上頜竇前壁及前外側(cè)壁均扁平甚至凹陷，失去正常上頜骨表面特征。患側(cè)顴牙槽嵴成銳角向前外伸出，與正常結(jié)構(gòu)顯著不同。在截骨中發(fā)現(xiàn)，發(fā)育不足的上頜骨內(nèi)竇腔骨壁明顯增厚，上頜竇腔發(fā)育很小甚至缺如，截骨斷面表現(xiàn)為近乎實(shí)體的三棱體。增加了截骨操作的難度，但同時(shí)卻給截骨術(shù)后骨間固定提供了有利的條件。唇腭裂修復(fù)術(shù)后，常在軟腭、上頜結(jié)節(jié)及鼻底處形成較明顯的瘢痕，限制了上頜的前移。特別患側(cè)鼻底的瘢痕，使得硬腭與鼻底嚴(yán)重粘連，常規(guī)Le Fort I 型截骨，上頜骨較難移動(dòng)，必須在患側(cè)鼻腔外壁和內(nèi)壁的下分切斷鼻腔瘢痕，才能充分前移上頜骨。而高位Le Fort I 型截骨正好克服了這個(gè)缺點(diǎn)，可以將硬腭與鼻底和鼻腔內(nèi)外側(cè)壁下分的上頜骨整塊前移，移動(dòng)范圍較常規(guī)Le Fort I 型截骨為大。由于截骨位置明顯上移，所以雖然腭骨存在裂隙，但上頜骨基本上可以整塊前移。

上頜骨前移和下頜骨后退術(shù)后由于瘢痕牽拉和肌張力增高，上、下頜骨均具有后退及畸形復(fù)發(fā)的傾向。如果不采取有效措施，術(shù)后效果較難維持。因而，對(duì)上、下頜骨采取良好、穩(wěn)定的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定必不可少。本組病例均采用微型鈦板骨間堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，并在截骨間隙內(nèi)填塞自體下頜骨頰側(cè)截除骨條，特別是在翼突與上頜結(jié)節(jié)之間植骨，以及術(shù)后早期的快速正畸治療盡早建立正常的牙合關(guān)系可以有效地抵抗上、下頜骨復(fù)發(fā)[12]。由于唇腭裂術(shù)后上頜結(jié)節(jié)周?chē)浗M織瘢痕粘連，使組織及血管脆性增加，尤其在上頜后部截骨時(shí)，出血較兇猛。整個(gè)手術(shù)過(guò)程包括雙頜手術(shù)以及髂骨部位取骨手術(shù)，手術(shù)時(shí)間一般較長(zhǎng)，出血較多；所以有效地控制術(shù)中出血和及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量是保證手術(shù)成功的重要條件。筆者的經(jīng)驗(yàn)也證明：操作時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤、鑿骨深度適當(dāng)、適時(shí)的降壓麻醉均可有效地減少術(shù)中出血，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行；截骨固定完成后或術(shù)后及時(shí)的輸注自體備血，不但可以有效地補(bǔ)充血容量不足，而且減少了由于異體輸血可能導(dǎo)致的疾病傳播和節(jié)省了異體血緣，并且減少了患者的開(kāi)支。

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[收稿日期]2008-11-11[修回日期]2009-01-10

編輯/張惠娟